Коагулопатия при холестазе и мальабсорбции
Первая линия
Витамин K1. Гемостатики. Антагонист эффекта непрямых антикоагулянтов
АТХ-код: B02BA01 (Фитоменадион (витамин K1))
Торговые названия
Конакион (Konakion)
Витамин K1 (филлохинон) – кофактор печеночной γ-глутамил-карбоксилазы, которая активирует факторы свертывания II (протромбин), VII, IX, X и природные антикоагулянты – протеины C, S, Z. Без витамина K печень синтезирует неактивные предшественники этих факторов, что проявляется удлинением протромбинового времени и кровоточивостью. Эффект внутримышечного введения развивается за 4–6 часов, внутривенного – за 1–2 часа. После приема внутрь нормализация коагулограммы занимает 12–24 часа. Витамин K1 принципиально отличается от витамина K3 (менадион натрия бисульфит, Викасол): K3 действует медленнее, слабее, у новорожденных вызывает гемолитическую анемию и ядерную желтуху. В международной практике K3 для VKDB и реверсии антикоагулянтов не применяют – используют только K1.
Первая линия
Витамин K1 – первая линия коррекции витамин-К-дефицитной коагулопатии при холестатических заболеваниях печени, синдроме мальабсорбции (муковисцидоз, целиакия, синдром короткой кишки), длительной парентеральной нутритивной поддержке. Дозы: 5–10 мг внутримышечно или подкожно ежедневно 3 дня, далее по уровню МНО. У детей с холестазом – 1–2 мг/кг. У пациентов с тяжелой коагулопатией и кровотечением – 10 мг внутривенно медленно с одновременным переливанием PCC или СЗП.
Первая линия
Стандарт мировой педиатрической практики: 1 мг витамина K1 внутримышечно однократно в первые 6 часов жизни доношенным новорожденным; 0,4 мг/кг недоношенным до 1500 г, 0,5–1 мг недоношенным выше 1500 г. , NG194, 2022 единогласно рекомендуют именно внутримышечную форму. Альтернатива – пероральные схемы (3 дозы по 2 мг на 1, 4–7 и 28-й день жизни) допустимы при отказе родителей от инъекции, но эффект ниже: при пероральном приеме поздняя VKDB развивается в 1,2–6,4 случая на 100 000 живорожденных против 0,25 на 100 000 после IM. Без профилактики поздняя VKDB ведет к внутричерепным кровоизлияниям со смертностью до 20 % и тяжелой инвалидизацией. Для этой цели применяют именно K1 (фитоменадион), а не K3 (Викасол) – K3 у новорожденных вызывает гемолитическую анемию.
Минздрав РФ включает профилактику VKDB новорожденных в клинические рекомендации по нормальной беременности и физиологическим родам (ID 288, 2023). Стандарт – фитоменадион (K1) внутримышечно однократно сразу после рождения.
Источники
Первая линия
Препарат первой линии реверсии чрезмерного антикоагулянтного эффекта варфарина по рекомендациям ACCP. Доза и путь зависят от ситуации. МНО 4,5–10 без кровотечения: пропуск 1–2 доз варфарина без витамина K либо 1–2,5 мг перорально. МНО выше 10 без кровотечения: 2,5–5 мг перорально. Любое значимое кровотечение на варфарине: 5–10 мг внутривенно медленно (в течение 30 минут – быстрое введение дает анафилактоидные реакции) плюс концентрат протромбинового комплекса (4F-PCC) или свежезамороженная плазма. Эффект внутривенного K1 развивается за 1–2 часа, перорального – за 12–24 часа. Викасол (K3) для этой цели не используют – он развивает эффект медленнее и слабее.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Витамин K1 (фитоменадион) – жирорастворимый витамин, который содержится в зеленых листовых овощах. Его клиническое назначение – профилактика и лечение геморрагической болезни новорожденных, при кровотечениях на фоне антагонистов витамина K, при гипопротромбинемии. В anti-aging-БАД-маркетинге витамин K1 продают как анти-эйдж средство (часто в комплексе с витамином D3 и кальцием). Международные рекомендации витамин K1 как anti-aging средство не упоминают. Витамин K1 опасен при приеме варфарина и других антагонистов витамина K – резко снижает их эффективность с риском тромбозов. Если витамин K1 принимают «для anti-aging» – обратитесь за вторым мнением, особенно если принимаете антикоагулянты.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория C по FDA. Применяют у беременных при коагулопатии на фоне приема антикоагулянтов или дефицита витамина K. Сам фитоменадион через плаценту проходит ограниченно, поэтому профилактика новорожденного через прием матери в третьем триместре менее эффективна, чем послеродовая инъекция младенцу.
Грудное молоко содержит мало витамина K (1–4 мкг/л), поэтому приема K1 матерью недостаточно для профилактики VKDB у ребенка. Стандарт – непосредственная инъекция K1 новорожденному. Прием K1 матерью совместим с грудным вскармливанием.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Фитоменадион рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Коагулопатия при холестазе и мальабсорбции (уровень доказательности A), Реверсия антикоагулянтного эффекта варфарина (уровень доказательности A), Профилактика геморрагической болезни новорожденных (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Фитоменадион (≥ 1 из 100): Болезненность и эритема в месте инъекции, Покраснение лица, чувство жара (после внутривенного введения). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. Применяют у беременных при коагулопатии на фоне приема антикоагулянтов или дефицита витамина K. Сам фитоменадион через плаценту проходит ограниченно, поэтому профилактика новорожденного через прием матери в третьем триместре менее эффективна, чем послеродовая инъекция младенцу.
Грудное молоко содержит мало витамина K (1–4 мкг/л), поэтому приема K1 матерью недостаточно для профилактики VKDB у ребенка. Стандарт – непосредственная инъекция K1 новорожденному. Прием K1 матерью совместим с грудным вскармливанием.
Фитоменадион противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к фитоменадиону; Тяжелая печеночная недостаточность с резким снижением синтетической функции (эффект K1 минимален). Полный список в разделе «Безопасность».
внутримышечная инъекция K1 1 мг в первые часы жизни – единогласная рекомендация AAP, NICE, WHO, российских клинических рекомендаций по нормальной беременности. Без профилактики риск поздней VKDB с внутричерепным кровоизлиянием – 4–7 случаев на 100 000 живорожденных. Пероральные схемы допустимы при отказе от инъекции, но менее эффективны.
Викасол – это K3 (менадион натрия бисульфит), синтетическая молекула. У новорожденных K3 вызывает гемолитическую анемию и риск ядерной желтухи. AAP, ESPGHAN, NICE прямо указывают: для VKDB применяют только K1 (фитоменадион). В международной педиатрической практике K3 не используют десятки лет. В российских инструкциях Викасол еще присутствует как препарат «витамина K» – это устаревшая практика.
эта гипотеза появилась в одной публикации Golding et al. 1992 года, но в последующих крупных эпидемиологических исследованиях (Roman 2002, Fear 2003, McKinney 2003) связь не подтвердили. AAP в позиционном документе явно отвергает гипотезу. Отказ от профилактики K1 на основании этого мифа повышает реальный риск VKDB.
молекулы разные, ткани-мишени разные, показания разные. K1 (фитоменадион) – печеночные факторы свертывания, единственная форма для VKDB и реверсии варфарина. K2 (менахинон) – тканевые Gla-белки, маркетинг для костей и сосудов с слабой клинической базой. Между собой они не заменяют друг друга по показаниям.
у здорового взрослого витамин K не дефицитен, факторы свертывания синтезируются нормально. Дополнительный прием K1 без клинических показаний эффекта не дает. У пациентов на варфарине дополнительный прием K1 опасен – нарушает антикоагуляцию.