Фитоменадион

Витамин K1. Гемостатики. Антагонист эффекта непрямых антикоагулянтов

АТХ-код: B02BA01 (Фитоменадион (витамин K1))

Торговые названия

Конакион (Konakion)

Механизм действия

Витамин K1 (филлохинон) – кофактор печеночной γ-глутамил-карбоксилазы, которая активирует факторы свертывания II (протромбин), VII, IX, X и природные антикоагулянты – протеины C, S, Z. Без витамина K печень синтезирует неактивные предшественники этих факторов, что проявляется удлинением протромбинового времени и кровоточивостью. Эффект внутримышечного введения развивается за 4–6 часов, внутривенного – за 1–2 часа. После приема внутрь нормализация коагулограммы занимает 12–24 часа. Витамин K1 принципиально отличается от витамина K3 (менадион натрия бисульфит, Викасол): K3 действует медленнее, слабее, у новорожденных вызывает гемолитическую анемию и ядерную желтуху. В международной практике K3 для VKDB и реверсии антикоагулянтов не применяют – используют только K1.

Показания

Коагулопатия при холестазе и мальабсорбции

Первая линия

Витамин K1 – первая линия коррекции витамин-К-дефицитной коагулопатии при холестатических заболеваниях печени, синдроме мальабсорбции (муковисцидоз, целиакия, синдром короткой кишки), длительной парентеральной нутритивной поддержке. Дозы: 5–10 мг внутримышечно или подкожно ежедневно 3 дня, далее по уровню МНО. У детей с холестазом – 1–2 мг/кг. У пациентов с тяжелой коагулопатией и кровотечением – 10 мг внутривенно медленно с одновременным переливанием PCC или СЗП.

Источники

ACCP: Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy: ACCP 9th Edition (2012)

Профилактика геморрагической болезни новорожденных

Первая линия

Стандарт мировой педиатрической практики: 1 мг витамина K1 внутримышечно однократно в первые 6 часов жизни доношенным новорожденным; 0,4 мг/кг недоношенным до 1500 г, 0,5–1 мг недоношенным выше 1500 г. AAP, NICE NG194, WHO 2022 единогласно рекомендуют именно внутримышечную форму. Альтернатива – пероральные схемы (3 дозы по 2 мг на 1, 4–7 и 28-й день жизни) допустимы при отказе родителей от инъекции, но эффект ниже: при пероральном приеме поздняя VKDB развивается в 1,2–6,4 случая на 100 000 живорожденных против 0,25 на 100 000 после IM. Без профилактики поздняя VKDB ведет к внутричерепным кровоизлияниям со смертностью до 20 % и тяжелой инвалидизацией. Для этой цели применяют именно K1 (фитоменадион), а не K3 (Викасол) – K3 у новорожденных вызывает гемолитическую анемию.

Минздрав РФ включает профилактику VKDB новорожденных в клинические рекомендации по нормальной беременности и физиологическим родам (ID 288, 2023). Стандарт – фитоменадион (K1) внутримышечно однократно сразу после рождения.

Источники

Реверсия антикоагулянтного эффекта варфарина

Первая линия

Препарат первой линии реверсии чрезмерного антикоагулянтного эффекта варфарина по рекомендациям ACCP. Доза и путь зависят от ситуации. МНО 4,5–10 без кровотечения: пропуск 1–2 доз варфарина без витамина K либо 1–2,5 мг перорально. МНО выше 10 без кровотечения: 2,5–5 мг перорально. Любое значимое кровотечение на варфарине: 5–10 мг внутривенно медленно (в течение 30 минут – быстрое введение дает анафилактоидные реакции) плюс концентрат протромбинового комплекса (4F-PCC) или свежезамороженная плазма. Эффект внутривенного K1 развивается за 1–2 часа, перорального – за 12–24 часа. Викасол (K3) для этой цели не используют – он развивает эффект медленнее и слабее.

Источники

Anti-aging и продление жизни (маркетинговое показание)

Не рекомендуют

Витамин K1 как анти-эйдж средство международные рекомендации не упоминают. БАД-маркетинг иногда позиционирует фитоменадион как «витамин для сосудов и костей», копируя позицию K2. У K1 системного эффекта на минеральную плотность костей и кальцификацию сосудов в РКИ не показали – это активность K2-зависимых тканевых Gla-белков (остеокальцин, матриксный Gla-белок). K1 у здоровых людей в дополнительных дозах сверх пищевого поступления клинической пользы не дает.

Источники

Cochrane: Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates (2000)

Практические заметки

Когда и как принимать

Новорожденному – внутримышечная инъекция 1 мг в передне-латеральную поверхность бедра в первые 6 часов жизни. У взрослых при реверсии варфарина – перорально или внутривенно медленно (за 30 минут). Внутривенное введение быстрее 30 минут связано с анафилактоидными реакциями, остановкой сердца. Подкожное введение взрослым – допустимый альтернативный путь, эффект развивается медленнее.

Мониторинг

При реверсии варфарина МНО проверяют через 6, 12, 24 часа после введения K1. У новорожденных после стандартной профилактики специфического мониторинга не требуется. При коагулопатии на фоне холестаза или мальабсорбции – контроль МНО каждые 1–3 дня до стабилизации, далее по клинике.

Особые ситуации

У пациентов на варфарине, которым требуется быстрое возобновление антикоагуляции (механический клапан сердца, недавняя ВТЭ), высокие дозы K1 затрудняют ресатурацию варфарином на 1–2 недели. В этих случаях применяют минимальные эффективные дозы K1 и используют PCC или СЗП для немедленной коррекции МНО. У пациентов с дефицитом G6PD внутривенное введение K1 в высоких дозах может вызвать гемолиз.

Частые мифы

Витамин K1 для новорожденных и витамины K в БАДах – разные продукты с разной доказательной базой. Разбираем типовые заблуждения.

Миф: «укол витамина K в роддоме – это лишнее, можно отказаться или заменить каплями». Факт: внутримышечная инъекция K1 1 мг в первые часы жизни – единогласная рекомендация AAP, NICE, WHO, российских клинических рекомендаций по нормальной беременности. Без профилактики риск поздней VKDB с внутричерепным кровоизлиянием – 4–7 случаев на 100 000 живорожденных. Пероральные схемы допустимы при отказе от инъекции, но менее эффективны.

Миф: «вместо K1 младенцу можно дать Викасол». Факт: Викасол – это K3 (менадион натрия бисульфит), синтетическая молекула. У новорожденных K3 вызывает гемолитическую анемию и риск ядерной желтухи. AAP, ESPGHAN, NICE прямо указывают: для VKDB применяют только K1 (фитоменадион). В международной педиатрической практике K3 не используют десятки лет. В российских инструкциях Викасол еще присутствует как препарат «витамина K» – это устаревшая практика.

Миф: «витамин K в роддоме связан с детским лейкозом». Факт: эта гипотеза появилась в одной публикации Golding et al. 1992 года, но в последующих крупных эпидемиологических исследованиях (Roman 2002, Fear 2003, McKinney 2003) связь не подтвердили. AAP в позиционном документе явно отвергает гипотезу. Отказ от профилактики K1 на основании этого мифа повышает реальный риск VKDB.

Миф: «K1 и K2 взаимозаменяемы – это просто витамины K». Факт: молекулы разные, ткани-мишени разные, показания разные. K1 (фитоменадион) – печеночные факторы свертывания, единственная форма для VKDB и реверсии варфарина. K2 (менахинон) – тканевые Gla-белки, маркетинг для костей и сосудов с слабой клинической базой. Между собой они не заменяют друг друга по показаниям.

Миф: «дополнительный прием K1 у взрослых улучшает свертываемость». Факт: у здорового взрослого витамин K не дефицитен, факторы свертывания синтезируются нормально. Дополнительный прием K1 без клинических показаний эффекта не дает. У пациентов на варфарине дополнительный прием K1 опасен – нарушает антикоагуляцию.

Безопасность

Противопоказания

Гиперчувствительность к фитоменадиону
Тяжелая печеночная недостаточность с резким снижением синтетической функции (эффект K1 минимален)

Серьезные побочные эффекты

Анафилактоидные реакции при быстром внутривенном введении – остановка сердца, тяжелый бронхоспазм, гипотензия. Строго: внутривенное введение медленнее 30 минут, разведение в физиологическом растворе или 5 % глюкозе
Гемолитическая анемия и ядерная желтуха у новорожденных при использовании менадиона (K3, Викасол) вместо фитоменадиона (K1) – причина отказа от K3 в международной педиатрической практике

Частые побочные эффекты

Болезненность и эритема в месте инъекции
Покраснение лица, чувство жара (после внутривенного введения)

Нечастые побочные эффекты

Аллергические реакции (сыпь, зуд)
Изменение вкусовых ощущений

БеременностьFDA C

Категория C по FDA. Применяют у беременных при коагулопатии на фоне приема антикоагулянтов или дефицита витамина K. Сам фитоменадион через плаценту проходит ограниченно, поэтому профилактика новорожденного через прием матери в третьем триместре менее эффективна, чем послеродовая инъекция младенцу.

Кормление грудью

Грудное молоко содержит мало витамина K (1–4 мкг/л), поэтому приема K1 матерью недостаточно для профилактики VKDB у ребенка. Стандарт – непосредственная инъекция K1 новорожденному. Прием K1 матерью совместим с грудным вскармливанием.