Hierro oral (sales: sulfato, bisglicinato, fumarato, gluconato, polimaltosato; hierro hemo, lactoferrina)

Mecanismo

El hierro entra en la misma lista de cationes multivalentes de la ficha técnica. La quelación con fluoroquinolonas es de las más marcadas descritas: la biodisponibilidad del antibiótico cae de forma sustancial cuando ambos coinciden en el estómago.

Síntomas

Cistitis o prostatitis que recae poco después de terminar el ciclo, con el mismo germen en el cultivo de control.

Manejo

Se aplica el mismo intervalo: 1–2 horas antes o 4 horas después. Si el hierro se toma por anemia y no puede interrumpirse, se concentra en una toma nocturna y el antibiótico se reparte en el resto del día. En infección grave, el prescriptor puede preferir una familia sin este problema.

Mecanismo

El hierro está nombrado en la ficha técnica junto al calcio y al magnesio como catión que reduce la absorción de tetraciclinas. La unión ocurre en ambos sentidos: también baja el hierro que llega a absorberse, de modo que ni el antibiótico ni el tratamiento de la anemia rinden lo previsto.

Síntomas

Ciclo antibiótico sin la respuesta esperada y, en paralelo, ferritina que no sube en el control de las 4–8 semanas.

Manejo

Separación de 2–3 horas como mínimo. Con ciclos cortos, lo práctico es mantener el hierro en la cena y la doxiciclina por la mañana. Si el ciclo es largo, se repite la ferritina al terminar para comprobar que el tratamiento del hierro avanza.

Mecanismo

El hierro forma con la levotiroxina un complejo estable y poco soluble. La ficha técnica de la AEMPS incluye los suplementos de hierro en la lista de sustancias que reducen la absorción de la hormona, y el NIH ODS cita la levotiroxina entre los fármacos con los que interacciona el hierro. La combinación es frecuente: la anemia ferropénica y el hipotiroidismo coinciden a menudo en la misma paciente.

Síntomas

TSH al alza pese a la misma dosis, con cansancio y intolerancia al frío que la paciente atribuye a la anemia. La coincidencia despista: los dos cuadros dan fatiga.

Manejo

Levotiroxina por la mañana en ayunas, hierro después de comer o por la noche, con 4–5 horas de separación. El hierro rinde mejor con vitamina C y sin lácteos alrededor. Si se inicia hierro en una paciente estable con levotiroxina, se repite la TSH a las 6–8 semanas: puede hacer falta reajustar la dosis mientras dure el tratamiento del hierro.

Mecanismo

El hierro entra en la categoría de otros medicamentos orales que la ficha técnica manda separar del ácido alendrónico. Además, la pauta ideal del hierro (en ayunas) choca de frente con la del bisfosfonato, que ocupa esa misma franja.

Síntomas

Ferritina que no remonta y densitometría plana: los dos tratamientos rinden a medias porque compiten por la misma franja horaria.

Manejo

El alendronato se queda en el hueco de ayunas y el hierro se pasa a media mañana o a la noche, con vitamina C y lejos de lácteos. Con el alendronato semanal, el conflicto se resuelve reservando un día fijo para el bisfosfonato y desplazando el hierro solo esa mañana.

Mecanismo

El calcio interfiere con la absorción del hierro tanto hemo como no hemo, y es el único mineral del que se ha descrito ese doble efecto. Compiten por los transportadores del enterocito y el calcio también actúa dentro de la célula, sobre la salida del hierro hacia la sangre. En ayunas la competencia es máxima, que es justo como se recomienda tomar el hierro.

Síntomas

Ferritina que sube despacio pese a la toma correcta del hierro, cansancio que persiste. En la embarazada y en la mujer con reglas abundantes la consecuencia llega antes, porque el margen de reserva es menor.

Manejo

Se separan al menos dos horas: hierro por la mañana en ayunas con vitamina C, calcio con la comida o la cena. Los complejos que juntan hierro y calcio en la misma cápsula rinden menos de lo que indica la etiqueta. Durante un tratamiento de anemia, el calcio no entra en la misma toma que el hierro.

Mecanismo

El hierro no hemo necesita medio ácido para pasar de férrico a ferroso, que es la forma que el intestino absorbe. El NIH ODS indica que los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la absorción de hierro. La consecuencia práctica: la anemia ferropénica de quien toma omeprazol responde peor al tratamiento oral de lo esperado.

Síntomas

Ferritina que sube poco o nada tras 8–12 semanas de hierro oral bien tomado, sin sangrado que lo explique.

Manejo

El hierro se toma con vitamina C, que ayuda a la conversión que el ácido gástrico ya no hace. Se mantiene la separación de al menos 2 horas con el inhibidor. Si la ferritina sigue plana a las 12 semanas, se replantea la vía: en malabsorción documentada, el hierro intravenoso resuelve lo que el oral no consigue.

Mecanismo

Hierro y cinc comparten el transportador DMT1 en el borde en cepillo del enterocito. Tomados juntos en ayunas y en dosis de suplemento, el hierro, que suele ir en cantidad mucho mayor, desplaza al cinc. Con comida de por medio la competencia se diluye porque intervienen otros ligandos.

Síntomas

Del lado del cinc: alteración del gusto, heridas que cierran despacio, más infecciones respiratorias banales. Rara vez se atribuyen al horario de las cápsulas.

Manejo

Dos horas de separación resuelven la mayor parte. Si el tratamiento del hierro es prolongado y el cinc también se pauta, se reparten en extremos del día. Con las comidas ambos se toleran mejor, a costa de algo menos de absorción del hierro.

Mecanismo

Esta pareja no resta, suma. El ácido ascórbico reduce el hierro férrico a ferroso, la forma que absorbe el enterocito, y contrarresta a los fitatos y polifenoles que lo fijan. Es la única combinación de la lista que se busca a propósito.

Síntomas

Sin efectos adversos propios. En dosis muy altas de vitamina C junto con hierro, algunas personas notan más molestia gástrica, que se resuelve bajando la dosis.

Manejo

Se aprovecha: el hierro con un vaso de zumo de naranja o con la vitamina C del propio comprimido rinde más que solo. Lo que sí conviene es alejarlo del té, del café y de los lácteos, que van en dirección contraria. En hemocromatosis o sobrecarga férrica esta potenciación deja de ser deseable.

Mecanismo

La curcumina fija hierro en el laboratorio y en modelos animales reduce los depósitos hepáticos y esplénicos, lo que hizo temer que arruinara el tratamiento de la anemia. El ensayo aleatorizado que puso a prueba esa hipótesis en adultos sanos no encontró deterioro de la absorción aguda de hierro con curcumina biodisponible, a ninguna de las dosis de sulfato ferroso ensayadas. La preocupación tiene base bioquímica, no clínica.

Síntomas

No se ha descrito un cuadro clínico por esta combinación en humanos.

Manejo

No hace falta retirar la curcumina por tomar hierro. En quien tiene ferritina baja y sigue un tratamiento activo de anemia, lo prudente es controlar la ferritina a las 8–12 semanas como en cualquier otro caso, sin atribuir de antemano a la curcumina una respuesta lenta que suele tener otras causas: mala tolerancia, toma con lácteos o sangrado no identificado.

Mecanismo

Ambos son cationes divalentes y comparten parte de la maquinaria de absorción, pero la interferencia descrita entre ellos es mucho más débil que la del calcio con el hierro. En dosis habituales de suplemento el efecto es pequeño y sin consecuencia clínica demostrada.

Síntomas

Sin síntomas atribuibles a esta pareja.

Manejo

No hace falta reorganizar la pauta por esta combinación. Si el hierro se toma por una anemia diagnosticada y se busca el máximo rendimiento, separarlo un par de horas del magnesio no cuesta nada y encaja con el magnesio nocturno.