Enalapril × Espironolactona

El enalapril (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, IECA) reduce la síntesis de aldosterona, y la espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona. Ambos retienen potasio, y en la insuficiencia renal o la diabetes aparece hiperpotasemia.

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el electrocardiograma aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardiaca. El riesgo es mayor con insuficiencia renal, diabetes mellitus, deshidratación y edad superior a 70 años.

La asociación se usa de forma deliberada y con control del potasio. La ficha técnica del enalapril no recomienda combinarlo con espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia; si la asociación está indicada, se usa con precaución y con controles frecuentes del potasio (ficha técnica del enalapril). Esa indicación existe: la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un bloqueador beta en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ESC 2021). En la insuficiencia cardiaca, la espironolactona se inicia con 25 mg una vez al día si el potasio no supera 5,0 mmol/l y la creatinina no supera 2,5 mg/dl, sin pasar de 50 mg al día (ficha técnica de la espironolactona). El potasio y la creatinina se determinan en la semana siguiente al inicio o a cada aumento de dosis, después cada mes durante los 3 primeros meses, cada trimestre hasta completar el primer año y luego cada 6 meses; si el potasio supera 5 mmol/l o la creatinina 4 mg/dl, la espironolactona se interrumpe de forma transitoria o definitiva (ficha técnica de la espironolactona). Se extrema la precaución con la función renal alterada y con potasio de 5,0 mmol/l o más (ESC 2021). Al iniciar la espironolactona en la insuficiencia cardiaca, en general se retiran los suplementos de potasio (ficha de la espironolactona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). No se añade un antagonista del receptor de la angiotensina II a la combinación de IECA y espironolactona por el riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia (ESC 2021).