Espironolactona

Mecanismo

Ambos fármacos son antagonistas del receptor mineralocorticoide. El uso simultaneo produce bloqueo dual de aldosterona; el riñón deja de excretar potasio. Aparece hiperpotasemia grave (K+ superior a 6,5 mmol/L) con riesgo de arritmia mortal.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, bradicardia. ECG con ondas T picudas, ensanchamiento del QRS; en casos graves asistolia.

Manejo

Combinación contraindicada. En insuficiencia cardiaca resistente se elige uno solo: espironolactona si la función renal esta conservada, o eplerenona si la espironolactona produjo ginecomastia. Controlar potasio en las semanas 1, 2 y 4, luego mensualmente.

Mecanismo

Ambos son diuréticos ahorradores de potasio. El uso conjunto produce doble retención de potasio e hiperpotasemia grave con riesgo de arritmia mortal.

Síntomas

K+ por encima de 6,5 mmol/L, debilidad muscular, arritmia, ondas T picudas en ECG.

Manejo

Combinación contraindicada. Elegir un solo diurético ahorrador de potasio.

Mecanismo

El trimetoprim bloquea ENaC en túbulos colectores – retención de potasio. Con espironolactona bloqueo dual de aldosterona. Se ha descrito aumento de muerte súbita en mayores.

Síntomas

Hiperpotasemia en 3-7 días.

Manejo

Combinación contraindicada en mayores de 65. En mas jóvenes controlar K+ a los 3-5 días.

Mecanismo

La aspirina suprime la síntesis renal de prostaglandinas que sostiene la perfusión glomerular. El efecto diurético y natriurético de la espironolactona disminuye y el potasio se acumula.

Síntomas

Edemas, ganancia ponderal y elevación tensional. Debilidad, parestesias y arritmias por hiperpotasemia. La pérdida de efecto diurético aparece a las 1 o 2 semanas del inicio de la aspirina.

Manejo

Con aspirina a dosis bajas (75–100 mg como cardioprotección), el efecto clínico es mínimo; la combinación se admite con control de potasio y creatinina. A dosis antiinflamatorias plenas, la respuesta diurética cae notablemente y la dosis de espironolactona se ajusta clínicamente.

Mecanismo

El captopril (IECA) reduce la síntesis de aldosterona y la espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona. Ambos retienen potasio. En enfermedad renal crónica y en personas mayores, el riesgo de hiperpotasemia grave alcanza el 10–15% en las primeras semanas.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

La combinación se utiliza en la insuficiencia cardíaca. El potasio y la creatinina se determinan a la semana del inicio y después cada mes. Si el potasio supera 5,5 mmol/L se baja la dosis de espironolactona; por encima de 6,0 mmol/L se retira uno de los fármacos.

Mecanismo

El trimetoprim del cotrimoxazol bloquea los canales epiteliales de sodio en los túbulos colectores por el mismo mecanismo que la amilorida. Junto a la espironolactona produce retención dual de potasio. En ancianos y enfermedad renal crónica los estudios de cohortes muestran mas muerte súbita con la combinación.

Síntomas

Hiperpotasemia en 1–2 semanas: debilidad, parestesias, arritmias. Se detecta en analíticas; los síntomas aparecen tarde.

Manejo

Cuando sea posible cambiar a otro antibiótico (amoxicilina, cefalexina en infección urinaria). Si hace falta cotrimoxazol, controlar potasio y creatinina en los días 3–5 y al final del curso. Evitar la combinación en mayores de 65 anos con FGe inferior a 60 mL/min/1,73 m².

Mecanismo

La espironolactona reduce el aclaramiento de la digoxina y prolonga su semivida, por lo que sube la digoxinemia (ficha técnica de la espironolactona), alrededor de un 25% según la ficha de la digoxina. La espironolactona y sus metabolitos también pueden alterar los análisis de digoxina que interfieren con ellos (fichas de la espironolactona).

Síntomas

Náuseas, vómitos, pérdida de apetito, confusión, alteración de la visión de los colores con halos amarillo-verdosos alrededor de las luces y trastornos del ritmo cardiaco, como bigeminismo y bloqueo auriculoventricular.

Manejo

Antes de iniciar la espironolactona se mide la digoxinemia con un método que no interfiera con ella. Después se reduce la dosis de digoxina alrededor de un 15–30% o se espacian las tomas y se sigue controlando la concentración, como exigen las fichas de la FDA de la digoxina y de la espironolactona. La ficha técnica española de la espironolactona pide precaución con esta asociación (ficha técnica de la espironolactona). La espironolactona eleva el potasio, por lo que el potasio y la función renal se controlan antes de empezar y de forma periódica durante el tratamiento (ficha técnica de la espironolactona).

Mecanismo

El enalapril (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, IECA) reduce la síntesis de aldosterona, y la espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona. Ambos retienen potasio, y en la insuficiencia renal o la diabetes aparece hiperpotasemia.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el electrocardiograma aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardiaca. El riesgo es mayor con insuficiencia renal, diabetes mellitus, deshidratación y edad superior a 70 años.

Manejo

La asociación se usa de forma deliberada y con control del potasio. La ficha técnica del enalapril no recomienda combinarlo con espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia; si la asociación está indicada, se usa con precaución y con controles frecuentes del potasio (ficha técnica del enalapril). Esa indicación existe: la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un bloqueador beta en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ESC 2021). En la insuficiencia cardiaca, la espironolactona se inicia con 25 mg una vez al día si el potasio no supera 5,0 mmol/l y la creatinina no supera 2,5 mg/dl, sin pasar de 50 mg al día (ficha técnica de la espironolactona). El potasio y la creatinina se determinan en la semana siguiente al inicio o a cada aumento de dosis, después cada mes durante los 3 primeros meses, cada trimestre hasta completar el primer año y luego cada 6 meses; si el potasio supera 5 mmol/l o la creatinina 4 mg/dl, la espironolactona se interrumpe de forma transitoria o definitiva (ficha técnica de la espironolactona). Se extrema la precaución con la función renal alterada y con potasio de 5,0 mmol/l o más (ESC 2021). Al iniciar la espironolactona en la insuficiencia cardiaca, en general se retiran los suplementos de potasio (ficha de la espironolactona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). No se añade un antagonista del receptor de la angiotensina II a la combinación de IECA y espironolactona por el riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia (ESC 2021).

Mecanismo

El losartán (antagonista de los receptores de angiotensina II, ARA-II) suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona y reduce la liberación de aldosterona. La espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona. Ambos retienen potasio.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

La combinación se utiliza en la insuficiencia cardíaca. El potasio y la creatinina se determinan a la semana del inicio y después cada mes. Si el potasio supera 5,5 mmol/L, se baja la dosis de uno de los fármacos; por encima de 6,0 mmol/L, se retira uno de ellos.

Mecanismo

La espironolactona retiene potasio por bloqueo de los receptores de aldosterona. El tacrolimus reduce la secreción renal de potasio por un efecto inhibidor en el túbulo distal. Hiperpotasemia aditiva.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

Conviene evitar la asociación en trasplantados. Como diuréticos alternativos: furosemida (de asa, elimina potasio) o hidroclorotiazida. Si la espironolactona es necesaria, controlar potasio y creatinina cada 1 o 2 semanas.

Mecanismo

Hiperpotasemia aditiva. Ambos fármacos retienen potasio: la espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona; el telmisartán (ARA-II) reduce la síntesis de aldosterona.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

La ficha técnica del telmisartán (EMA) incluye los diuréticos ahorradores de potasio, entre ellos la espironolactona, en el apartado de uso concomitante no recomendado. Si la asociación es necesaria, controle el potasio sérico con frecuencia. Se usa sobre todo en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, donde el antagonista del receptor mineralocorticoide forma parte del tratamiento de base (ESC 2021). Según la ficha de la espironolactona, controle potasio y creatinina en la semana siguiente al inicio o al aumento de dosis, después cada mes durante 3 meses, cada trimestre hasta completar el primer año y luego cada 6 meses. Interrumpa la espironolactona de forma transitoria o definitiva si el potasio supera 5 mmol/L o la creatinina supera 4 mg/dL (354 µmol/L). No administre suplementos de potasio si el potasio es mayor de 3,5 mmol/L.

Mecanismo

El valsartán (ARA-II) suprime el SRAA y la espironolactona bloquea los receptores de aldosterona. El bloqueo doble de la aldosterona aumenta el riesgo de hiperpotasemia.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

La combinación se utiliza en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El potasio y la creatinina se determinan a la semana del inicio y después cada mes. Si el potasio supera 5,5 mmol/L, se baja la dosis de espironolactona.

Mecanismo

No hay interacción farmacocinética directa. En la enfermedad renal crónica, la espironolactona produce hiperpotasemia y la exposición al apixabán aumenta (aclaramiento parcialmente renal). Riesgo acumulativo en función renal deteriorada.

Síntomas

Debilidad, fatiga, arritmias (por hiperpotasemia), sangrado y equimosis sin traumatismo (por apixabán). Los síntomas son más marcados con aclaramiento de creatinina por debajo de 50 mL/min.

Manejo

Con función renal normal, no se ajustan dosis. Con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min, controlar potasio y creatinina cada 2 a 4 semanas. En ERC avanzada (aclaramiento por debajo de 30 mL/min), suspender la espironolactona o cambiar a eplerenona con vigilancia estrecha del potasio.

Mecanismo

Combinación estándar en insuficiencia cardíaca con fracción reducida: efecto antihipertensivo aditivo. La espironolactona retiene potasio, reduciendo el riesgo arrítmico con un betabloqueante.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Combinación estándar. Controlar potasio y creatinina a la semana del inicio y después cada mes. Si el potasio supera 5,5 mmol/L, reducir la espironolactona.

Mecanismo

La espironolactona es inhibidor débil de la glicoproteína P y puede elevar levemente la concentración de colchicina. La toxicidad clínicamente relevante se describe en enfermedad renal crónica y en combinaciones prolongadas.

Síntomas

Náuseas, vómitos, diarrea, debilidad muscular, parestesias. Toxicidad grave: miopatía, neuropatía, supresión medular.

Manejo

Con función renal normal, no se ajustan las dosis. Con aclaramiento de creatinina por debajo de 50 mL/min, reducir colchicina a la mitad. Controlar creatinina, CK y hemograma cada 3 meses. En crisis gotosas, un ciclo corto de colchicina (0,5 mg 2 o 3 veces al día durante 1 a 3 días) se tolera mejor que el uso prolongado.

Mecanismo

Efectos opuestos sobre el potasio: la furosemida lo pierde en el asa de Henle, la espironolactona lo retiene al bloquear la aldosterona en los túbulos colectores. Combinación objetivo en insuficiencia cardíaca, hipertensión resistente y ascitis.

Síntomas

Con asociación bien equilibrada, sin síntomas específicos. En enfermedad renal crónica puede aparecer hiperpotasemia: Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

Controlar potasio y creatinina a la semana y al mes, luego cada 3 meses. Con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min, no prescribir espironolactona o limitar a 25 mg en días alternos. En deshidratación, suspender ambos hasta restaurar el volumen.

Mecanismo

Efectos opuestos sobre el potasio: la tiazida lo pierde, la espironolactona lo retiene. Combinación en hipertensión resistente y en ascitis. En ERC, aumenta el riesgo de hiperpotasemia.

Síntomas

Con asociación bien equilibrada, sin síntomas específicos. Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

Controlar potasio y creatinina a las 2 y 4 semanas del inicio, luego cada 3 meses. Con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min, no prescribir espironolactona. En personas mayores, vigilar deshidratación, sobre todo en olas de calor o enfermedad aguda.

Mecanismo

El ibuprofeno inhibe la síntesis de prostaglandinas renales y reduce el efecto diurético, natriurético y antihipertensivo de la espironolactona (fichas de espironolactona). La espironolactona retiene potasio al bloquear la aldosterona. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) junto con diuréticos ahorradores de potasio aumentan el riesgo de hiperpotasemia (fichas técnicas de ambos). Los AINE reducen el flujo sanguíneo renal, y su uso junto con un diurético aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, sobre todo en pacientes de edad avanzada, deshidratados o con insuficiencia cardiaca, renal o hepática (ficha técnica de ibuprofeno).

Síntomas

La hiperpotasemia a menudo no produce síntomas y solo se detecta en la analítica. Con cifras altas de potasio aparecen parestesias, debilidad y espasmos musculares, parálisis flácida y alteraciones del ritmo cardiaco (ficha técnica de espironolactona). El empeoramiento de la función renal se manifiesta con el aumento de la creatinina y la urea y la disminución de la diuresis. Si se pierde el efecto diurético, aumentan los edemas, el peso y la presión arterial.

Manejo

La combinación se usa con precaución y se vigila el potasio plasmático (ficha técnica de ibuprofeno). El potasio se mide en la semana siguiente al inicio o al aumento de la dosis de espironolactona y después de forma periódica (información de prescripción de espironolactona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede hacer falta medirlo más a menudo (información de prescripción de la FDA). Se mantiene al paciente bien hidratado y se controlan la función renal, la volemia y el efecto diurético de la espironolactona al iniciar la combinación y periódicamente (fichas técnicas de ibuprofeno y espironolactona). En pacientes con enfermedad cardiaca, hepática o renal se usa la dosis más baja posible de ibuprofeno durante el menor tiempo posible (ficha técnica de ibuprofeno). Si aparece hiperpotasemia, se reduce la dosis de espironolactona o se suspende (información de prescripción de la FDA). En pacientes con insuficiencia cardiaca grave, la espironolactona se interrumpe si el potasio supera 5 mmol/l o la creatinina 4 mg/dl (ficha técnica de espironolactona). El ibuprofeno está contraindicado con una filtración glomerular inferior a 30 ml/min y en la insuficiencia cardiaca de clase IV de la New York Heart Association (NYHA); la espironolactona, en la hiperpotasemia y la insuficiencia renal aguda (fichas técnicas de ambos).

Mecanismo

No hay interacción directa. Hipotensión leve aditiva y riesgo de caídas en personas mayores con hipovolemia o al iniciar la asociación.

Síntomas

Posible hipotensión matutina leve y sedación. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

No se ajustan las dosis. En personas mayores, empezar alprazolam con 0,125 mg por la noche. En deshidratación o enfermedad aguda, suspender temporalmente la espironolactona.

Mecanismo

No hay interacción directa. Hipotensión ortostática aditiva posible en personas mayores con hipovolemia: la espironolactona por diuresis y el amitriptilino por bloqueo α1.

Síntomas

Posible mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores, no superar 25 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado a la semana o a las 2 semanas. Si la hipotensión ortostática es marcada, valorar alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.