Furosemida

Mecanismo

La furosemida (diurético de asa) aumenta la pérdida de potasio y magnesio. Los valores bajos amplifican el efecto prolongador del QT de la amiodarona. La furosemida no modifica la concentración de amiodarona: el riesgo lo marca el desequilibrio electrolítico.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación es frecuente (fibrilación auricular más insuficiencia cardíaca). El potasio y el magnesio se controlan cada 1 a 3 meses. Si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, se añade un diurético ahorrador de potasio o un suplemento; si el magnesio baja de 0,7 mmol/L, se repone.

Mecanismo

La furosemida aumenta la eliminación urinaria de potasio y magnesio. La digoxina y el potasio compiten por el mismo punto de unión en la Na+/K+-ATPasa: al bajar el potasio crece la fracción de bomba bloqueada y la misma concentración sanguínea de digoxina produce un efecto mayor. La ficha técnica de digoxina lo dice de forma directa: los agentes que provocan hipopotasemia o déficit intracelular de potasio, entre ellos algunos diuréticos, las sales de litio y los corticosteroides, aumentan la sensibilidad a la digoxina. La furosemida por sí misma no modifica la concentración del glucósido; lo que cambia es el terreno electrolítico.

Síntomas

Náuseas, vómitos, pérdida de apetito y alteraciones visuales con halo amarillo o verdoso antes que cualquier síntoma cardiaco. Después bradicardia, bloqueo AV, extrasístoles ventriculares y confusión en personas mayores. Los síntomas aparecen con un potasio por debajo de 3,5 mmol/l, incluso con digoxinemia dentro del rango terapéutico.

Manejo

Potasio y magnesio antes de iniciar la pareja, a las 1-2 semanas y después de forma periódica; con vómitos, diarrea o calor, antes. Si el potasio baja de 4 mmol/l en alguien tratado con digoxina, se corrige con aporte de potasio o con un ahorrador. El magnesio se repone cuando está por debajo de 0,7 mmol/l, porque sin él la hipopotasemia no se corrige. La digoxinemia se interpreta junto al potasio: un valor normal con potasio bajo no descarta intoxicación.

Mecanismo

La furosemida (diurético de asa) aumenta la pérdida urinaria de potasio. Los valores bajos amplifican el efecto QT de la dronedarona, que tiene advertencia FDA en recuadro negro por este riesgo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación es frecuente (fibrilación auricular + insuficiencia cardíaca). Controlar potasio y magnesio cada 1 a 3 meses; si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

La gentamicina (aminoglucósido) es directamente oto- y nefrotóxica. La furosemida también puede lesionar la cóclea y reduce la perfusión renal por hipovolemia. Los efectos se suman: se han descrito hipoacusia neurosensorial irreversible y lesión renal aguda.

Síntomas

Acúfenos, hipoacusia y vértigo. En las formas graves, la sordera no se recupera tras la retirada. En paralelo: descenso de la diuresis y aumento de la creatinina.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Si es inevitable, dosis mínima eficaz de furosemida con control diario de creatinina y audición (audiometría cuando sea posible). La gentamicina se administra una vez al día según peso y función renal, con monitorización de niveles por protocolo.

Mecanismo

La furosemida actúa en el asa de Henle y la hidroclorotiazida en el túbulo distal. Juntas eliminan más agua y sodio y pueden aumentar la pérdida de potasio (ficha técnica de la hidroclorotiazida).

Síntomas

Debilidad, mareo, sed, menos orina, aumento de la creatinina; en personas mayores, riesgo de caídas por una bajada brusca de la presión al ponerse de pie. El potasio bajo produce debilidad muscular, calambres, palpitaciones y alteraciones del ritmo cardiaco, especialmente peligrosas en pacientes que toman digoxina.

Manejo

La ficha técnica española de la hidroclorotiazida no recomienda asociarla con medicamentos que causan pérdida de potasio y cita expresamente la furosemida. Si la asociación no puede evitarse, por ejemplo en edemas que no responden a un solo diurético, se controla el potasio en sangre de forma periódica (ficha técnica de la hidroclorotiazida).

Mecanismo

La furosemida (diurético de asa) reduce el volumen circulante y, por hipovolemia subclínica, aumenta la reabsorción de litio en el túbulo proximal. La concentración sérica sube entre un 25 y un 40%.

Síntomas

Temblor, sacudidas musculares, náuseas, diarrea, confusión y ataxia. Las formas graves cursan con convulsiones, coma y diabetes insípida nefrogénica con deshidratación. Los síntomas aparecen cuando el litio sérico supera 1,2 mmol/L.

Manejo

La dosis de litio se reduce entre un 25 y un 30% al iniciar o aumentar la furosemida, y la concentración se controla a la primera semana y después cada mes. Conviene mantener el equilibrio hidrosalino: los déficits agravan la toxicidad por litio.

Mecanismo

El losartán (ARA-II) reduce la síntesis de aldosterona y la vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular dependiente de angiotensina. En un paciente con hipovolemia bajo diurético de asa, la primera dosis de losartán puede provocar una caída brusca del flujo glomerular y una lesión renal aguda.

Síntomas

Caída brusca de la tensión con la primera dosis: mareos y síncope. Disminución de la diuresis y aumento de la creatinina. Debilidad y parestesias por hiperpotasemia.

Manejo

La combinación es estándar en hipertensión e insuficiencia cardíaca. Antes de iniciar el losartán conviene comprobar que no hay deshidratación tras un tratamiento diurético intenso. La primera dosis se toma por la noche, acostado. El potasio y la creatinina se controlan a la semana.

Mecanismo

Mecanismo doble: la aspirina compite con la furosemida por la secreción tubular de aniones orgánicos en los túbulos renales (la furosemida no alcanza su diana en la luz del asa de Henle) y al mismo tiempo suprime la síntesis renal de prostaglandinas que sostiene la perfusión glomerular.

Síntomas

Descenso de la diuresis, empeoramiento de los edemas, ganancia ponderal. En insuficiencia cardíaca: disnea, ortopnea. Pueden aumentar la tensión y la creatinina.

Manejo

Según la ficha técnica del ácido acetilsalicílico, al asociarlo con un diurético hay que asegurar una hidratación correcta y controlar la función renal (creatinina) al iniciar el tratamiento. El riesgo de insuficiencia renal aguda es mayor con deshidratación o hipovolemia. La misma ficha vincula la caída del filtrado glomerular a las dosis altas de aspirina. Con dosis antiinflamatorias la diuresis por furosemida puede disminuir: ajuste la dosis de furosemida según el peso, los edemas y la diuresis, o suspenda la aspirina durante la descompensación. La furosemida compite con los salicilatos por la excreción renal, por lo que con dosis altas de aspirina puede aparecer toxicidad por salicilatos con dosis menores (ficha de Lasix, FDA).

Mecanismo

Hipotensión y riesgo de caídas aditivos en personas mayores. Sin interacción farmacocinética directa.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio del alprazolam. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. La amitriptilina bloquea los receptores α1 y reduce la respuesta vascular compensatoria a la hipovolemia (por el diurético).

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Aconsejar levantarse despacio. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina (sin bloqueo α1).

Mecanismo

Combinación estándar en insuficiencia cardíaca e hipertensión. Efecto hipotensor aditivo; la furosemida causa hipopotasemia, lo que amplifica el riesgo arrítmico con fármacos prolongadores del QT.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).

Manejo

Combinación estándar. Controlar potasio y magnesio cada 1 a 3 meses. Si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un diurético ahorrador de potasio (espironolactona) o un suplemento. Controlar tensión y pulso a 1 o 2 semanas del inicio.

Mecanismo

Efecto antihipertensivo aditivo que, en pacientes hipovolémicos, puede desencadenar daño renal agudo. La triada IECA + diurético + AINE es especialmente peligrosa ("triple whammy").

Síntomas

Disminución del volumen urinario, aumento de la creatinina, edemas, náuseas, fatiga. Mayor riesgo en personas mayores y en deshidratación.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar enalapril a la dosis mínima (2,5 mg). Controlar creatinina y potasio a la semana o a las 2 semanas, luego cada 3 meses. En personas mayores con enfermedad aguda y deshidratación, ambos fármacos se suspenden hasta restaurar el volumen.

Mecanismo

Efectos opuestos sobre el potasio: la furosemida lo pierde en el asa de Henle, la espironolactona lo retiene al bloquear la aldosterona en los túbulos colectores. Combinación objetivo en insuficiencia cardíaca, hipertensión resistente y ascitis.

Síntomas

Con asociación bien equilibrada, sin síntomas específicos. En enfermedad renal crónica puede aparecer hiperpotasemia: Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

Controlar potasio y creatinina a la semana y al mes, luego cada 3 meses. Con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min, no prescribir espironolactona o limitar a 25 mg en días alternos. En deshidratación, suspender ambos hasta restaurar el volumen.

Mecanismo

Ambos causan hipopotasemia: los glucocorticoides por efecto mineralocorticoide y catabolismo muscular; la furosemida por pérdida directa de potasio en orina. Riesgo aditivo, sobre todo en tratamiento prolongado con prednisolona.

Síntomas

Debilidad, calambres musculares, fatiga, palpitaciones, arritmias (especialmente peligrosas con digoxina). Los síntomas aparecen con potasio por debajo de 3,5 mmol/L.

Manejo

En ciclos cortos de prednisolona (3 a 7 días), no se necesita ajuste específico. En tratamiento prolongado, controlar potasio a la semana, a las 2 y a las 4 semanas, luego mensualmente. Si baja de 3,5 mmol/L, añadir suplementos (10 a 20 mmol/día) o un diurético ahorrador. Con digoxina, la hipopotasemia es peligrosa: riesgo de arritmias.

Mecanismo

Ambos pueden causar hiponatremia: la furosemida por natriuresis, la sertralina por mecanismo tipo SIADH. Riesgo aditivo, sobre todo en mujeres mayores con peso bajo.

Síntomas

Cefalea, náuseas, confusión, somnolencia; en casos graves, convulsiones. Se desarrolla en 1 a 2 semanas y a menudo pasa desapercibida en personas mayores.

Manejo

Controlar el sodio a las 2 semanas del inicio de la sertralina, luego cada 6 meses. Si baja de 130 mmol/L, cambiar sertralina por mirtazapina o agomelatina (no causan hiponatremia). En personas mayores con hiponatremia moderada, restricción de líquidos a 1,5 L/día.