Teofilina

Mecanismo

La amiodarona inhibe CYP1A2 y CYP3A4, enzimas clave del metabolismo de la teofilina. Los niveles de teofilina pueden subir un 30 a 50% y aumentar el riesgo de toxicidad.

Síntomas

Náuseas, taquicardia, temblor, insomnio, casos graves: convulsiones. Los síntomas aparecen con teofilina por encima de 20 mcg/mL.

Manejo

Al iniciar amiodarona en un paciente con teofilina, reducir la teofilina un 30% y controlar niveles a la semana o a las 2 semanas (objetivo 10 a 15 mcg/mL). Alternativa broncodilatadora: tiotropio u otro antagonista muscarínico de acción prolongada.

Mecanismo

La azitromicina es un inhibidor débil de CYP1A2 (la teofilina es sustrato). La concentración plasmática de teofilina puede subir ligeramente. El efecto es mucho menor que con eritromicina o claritromicina.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En pacientes con concentraciones límite de teofilina: casos raros de náuseas, taquicardia, insomnio.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), no requiere ajuste especial. En pacientes con dosis altas de teofilina (o con insuficiencia renal o hepática): controlar la concentración a los 3 o 5 días.

Mecanismo

El bisoprolol es cardioselectivo, pero a dosis altas (por encima de 10 mg/día) bloquea parcialmente los receptores β2 y puede debilitar el efecto broncodilatador de la teofilina en asma o EPOC.

Síntomas

Reaparición de disnea, sibilancias y tos nocturna. En asma grave es posible el broncoespasmo.

Manejo

En asma o EPOC leve, el bisoprolol hasta 10 mg se admite con control de función pulmonar. En obstrucción grave, sustituir bisoprolol por una alternativa cardiovascular sin bloqueo β2 (amlodipino, ivabradina en insuficiencia cardíaca con taquicardia).

Mecanismo

El metoprolol es cardioselectivo, pero a dosis altas antagoniza el efecto broncodilatador de la teofilina. En asma bronquial, el control puede empeorar.

Síntomas

Disnea de esfuerzo, sibilancias, más crisis asmáticas. En EPOC: exacerbación de síntomas.

Manejo

En asma y EPOC con fibrilación auricular o hipertensión, el metoprolol se prefiere a dosis cardioselectivas (hasta 100 mg/día) con control de la función pulmonar. En asma grave, valorar alternativas: diltiazem o verapamilo para el control de frecuencia en fibrilación auricular. La teofilina es de segunda línea en EPOC; valorar cambio a beta-2 agonistas de acción prolongada (formoterol).

Mecanismo

El propranolol no es selectivo, bloquea los β2 bronquiales y antagoniza el efecto broncodilatador de la teofilina. Provoca broncoespasmo en EPOC o asma.

Síntomas

Sibilancias, disnea, tos, exacerbación del asma. Los síntomas aparecen en las primeras horas o días tras iniciar el propranolol.

Manejo

No prescribir propranolol en asma ni EPOC. En fibrilación auricular, hipertensión o temblor esencial con enfermedad obstructiva, alternativas: betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol, nebivolol) a dosis bajas con control de la función pulmonar. En profilaxis de migraña, alternativas al propranolol: topiramato o candesartán.

Mecanismo

Ambos bajan el umbral convulsivo. Riesgo aditivo, sobre todo en sobredosis de teofilina o en pacientes con epilepsia o traumatismo craneal previo.

Síntomas

Temblor, nerviosismo, ansiedad; en casos graves, convulsiones. Los síntomas aparecen al subir las dosis de teofilina o tramadol.

Manejo

Evitar la asociación en epilepsia o traumatismo craneal previo. A dosis terapéuticas habituales de teofilina y ciclos cortos de tramadol (3 a 5 días), la asociación se admite en jóvenes. Mantener los niveles de teofilina en la mitad inferior del rango normal (10 a 15 mcg/mL). Alternativas analgésicas: paracetamol con codeína, o gabapentina en dolor neuropático.