Ciprofloxacino

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La amiodarona bloquea con fuerza los canales de potasio IKr y el ciprofloxacino lo hace de forma más débil pero dosis-dependiente. El ciprofloxacino inhibe además CYP1A2 (vía menor de aclaramiento de la amiodarona).

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación cuando sea posible. Como antibiótico alternativo cabe una cefalosporina (sin efecto sobre el QT). Si el ciprofloxacino es necesario, ECG antes de iniciar y a los 3 días, con potasio y magnesio en rango.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. El ciprofloxacino bloquea además CYP1A2 (vía metabólica de la amitriptilina). La concentración plasmática de amitriptilina aumenta.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos sin efecto QT: cefalosporina o nitrofurantoína. Como alternativa al ATC para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El ciprofloxacino bloquea CYP1A2 y por sí mismo reduce el umbral convulsivo. El bupropión es un proconvulsivante potente. Además, el ciprofloxacino bloquea débilmente CYP2B6 (vía menor del bupropión).

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en pacientes con antecedente de epilepsia. Como antibióticos alternativos: cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina (sin efecto sobre el umbral convulsivo).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (ambos prolongan el QT). El ciprofloxacino bloquea débilmente CYP1A2; el citalopram se metaboliza por CYP2C19, por lo que el efecto farmacocinético es mínimo. El riesgo principal es el QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto QT). Si el ciprofloxacino es necesario: ECG antes de iniciar, mantener potasio y magnesio, citalopram a 20 mg.

Mecanismo

Riesgo aditivo de lesión tendinosa. Las fluoroquinolonas alteran la síntesis de colágeno en las fibras tendinosas y los glucocorticoides suprimen la reparación y debilitan la matriz colágena. La FDA mantiene una advertencia en recuadro negro por tendinitis y rotura del tendón de Aquiles.

Síntomas

Dolor e inflamación en el tendón de Aquiles (con menos frecuencia, en otros tendones grandes: bíceps, manguito rotador). Un «chasquido» súbito y la imposibilidad de apoyar el pie indican rotura. Los síntomas suelen aparecer en 1 a 4 semanas y pueden persistir meses tras la retirada.

Manejo

Conviene evitar la asociación, especialmente en mayores de 60 años, trasplantados renales y deportistas. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto tendinoso). Si el ciprofloxacino es necesario, limitar la actividad física durante todo el ciclo y un mes después.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La dronedarona aparece en la lista FDA de fármacos que contraindican antibióticos que prolongan el QT. El ciprofloxacino prolonga el QT de forma dependiente de la dosis.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: cefalosporina (sin efecto QT) o nitrofurantoína para infecciones urinarias.

Mecanismo

El ciprofloxacino es un inhibidor potente de CYP1A2 (principal vía metabólica de la duloxetina). La concentración plasmática se multiplica por 6. Aparecen náuseas, sedación y efectos serotoninérgicos.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos sin efecto sobre CYP1A2: cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina. Si el ciprofloxacino es necesario, reducir la duloxetina a la mitad.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. El escitalopram prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (la ficha FDA Lexapro limita a 20 mg/día) y el ciprofloxacino contribuye más débilmente, de forma aditiva.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Durante el ciclo de ciprofloxacino, limitar el escitalopram a 10 mg/día. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto QT).

Mecanismo

El ciprofloxacino altera la secreción de insulina por las células β pancreáticas e inhibe a la vez CYP2C9 (vía metabólica del glibenclamida). La concentración plasmática del glibenclamida aumenta y se intensifica su efecto hipoglucemiante. La FDA emitió una advertencia en 2018.

Síntomas

Hipoglucemia grave: sudoración, temblor, sensación de hambre, taquicardia, confusión; las formas graves evolucionan a convulsiones y coma. Los síntomas aparecen en 1 a 7 días, sobre todo en mayores y en la enfermedad renal crónica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o fosfomicina (sin efecto sobre CYP2C9 ni sobre las células β). Si el ciprofloxacino es necesario, controlar la glucemia 4 veces al día y advertir al paciente sobre los signos de hipoglucemia.

Mecanismo

Mecanismo doble: ambos prolongan el QT (de forma aditiva) y el ciprofloxacino bloquea CYP1A2 (vía parcial de aclaramiento del haloperidol). La concentración de haloperidol aumenta.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína. Como antipsicóticos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

Riesgo aditivo de lesión tendinosa. Las fluoroquinolonas alteran la síntesis de colágeno y los glucocorticoides suprimen la reparación. La FDA mantiene una advertencia en recuadro negro por tendinitis y rotura del tendón de Aquiles.

Síntomas

Dolor e inflamación del tendón de Aquiles (con menos frecuencia, otros tendones grandes). Un «chasquido» súbito y la imposibilidad de apoyar el pie indican rotura. Los síntomas suelen aparecer en 1 a 4 semanas y pueden persistir meses tras la retirada.

Manejo

Conviene evitar la asociación, especialmente en mayores de 60 años, trasplantados renales y deportistas. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto tendinoso). Si el ciprofloxacino es necesario, limitar la actividad física durante el ciclo y un mes después.

Mecanismo

Riesgo aditivo de lesión tendinosa. Las fluoroquinolonas alteran la síntesis de colágeno; los glucocorticoides suprimen la reparación. La FDA mantiene advertencia en recuadro negro por tendinitis y rotura del tendón de Aquiles.

Síntomas

Dolor e inflamación del tendón de Aquiles (con menos frecuencia, otros tendones grandes). Un «chasquido» súbito y la imposibilidad de apoyar el pie indican rotura. Los síntomas aparecen en 1 a 4 semanas.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en mayores de 60 años y deportistas. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto tendinoso). Si el ciprofloxacino es necesario, limitar la actividad física durante el ciclo y un mes después.

Mecanismo

Riesgo doble: ambos fármacos reducen el umbral convulsivo. El ciprofloxacino bloquea además CYP1A2 (vía menor de activación del tramadol) e influye levemente sobre la actividad serotoninérgica.

Síntomas

Convulsiones, sobre todo en pacientes con antecedente de epilepsia o traumatismo craneoencefálico. Puede aparecer síndrome serotoninérgico si hay otros serotoninérgicos (agitación, temblor, hipertermia).

Manejo

Conviene evitar la asociación en pacientes con epilepsia previa. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto sobre el umbral convulsivo). Como analgésicos alternativos: paracetamol, un AINE o morfina.

Mecanismo

El ciprofloxacino bloquea CYP1A2 y, en menor medida, CYP3A4, vías de eliminación de la warfarina. Suprime además la flora intestinal productora de vitamina K. El INR aumenta entre 1,5 y 2 veces en 5 o 7 días.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Durante el ciclo de ciprofloxacino, la dosis de warfarina se reduce de manera empírica un 20%, y el INR se controla a los 3 o 5 días del inicio y a los 7 días tras finalizar el antibiótico. Como alternativa cabe una cefalosporina o la nitrofurantoína, con efecto mínimo sobre el CYP.