Escitalopram

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. Combinados, el riesgo de hemorragia digestiva se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas y sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite con aspirina a dosis bajas (75–100 mg como cardioprotección). Cobertura obligatoria con pantoprazol. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) es el enantiómero del citalopram y prolonga el QT de forma dependiente de la dosis. La ficha FDA Lexapro limita la dosis a 20 mg/día precisamente por el riesgo QT. Los efectos se suman con la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Evitar siempre que se pueda. Si el escitalopram es necesario, limitar a 10 mg/día; ECG antes de iniciar y a las 2 semanas, con potasio y magnesio en rango. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

Ambos fármacos elevan la transmisión serotoninérgica y prolongan el QT. La acción conjunta supone riesgos de síndrome serotoninérgico y torsades de pointes. El escitalopram bloquea débilmente CYP2D6 y la concentración de amitriptilina sube de forma moderada.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico (agitación, temblor, taquicardia). Prolongación del QT en ECG. Efectos anticolinérgicos de la amitriptilina (sequedad bucal, estreñimiento, confusión en mayores).

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivo alternativo si falla el escitalopram: mirtazapina o agomelatina. Si falla la amitriptilina en el dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. El apixabán inhibe el factor Xa. El riesgo de hemorragia digestiva aumenta entre 1,5 y 2 veces.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas y sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite. Cobertura obligatoria con pantoprazol. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero del citalopram, con los mismos efectos. Reducción aditiva del umbral convulsivo (bupropión + escitalopram). El escitalopram a dosis altas prolonga el QT.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), prolongación del QT en ECG, mareo.

Manejo

La combinación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo. Limitar escitalopram a 10 mg y bupropión a 300 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. El escitalopram prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (la ficha FDA Lexapro limita a 20 mg/día) y el ciprofloxacino contribuye más débilmente, de forma aditiva.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Durante el ciclo de ciprofloxacino, limitar el escitalopram a 10 mg/día. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto QT).

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero S del citalopram. El uso conjunto duplica la dosis del mismo fármaco sin objetivo terapéutico. Riesgo aditivo de prolongación del QT y síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir uno: el escitalopram (más selectivo y activo) es preferible. Al cambiar, mantener 1 semana de lavado.

Mecanismo

Ambos prolongan el QT y la claritromicina bloquea CYP3A4 (vía menor del metabolismo del escitalopram). La concentración de escitalopram aumenta de forma moderada. En pacientes con hipopotasemia u otros factores de riesgo arrítmico, el riesgo de torsades de pointes crece.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Evitar siempre que se pueda. Como antibióticos alternativos: azitromicina (con precaución por su propio riesgo QT) o doxiciclina. Durante el ciclo de claritromicina, limitar el escitalopram a 10 mg/día.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el QT. El escitalopram de forma dependiente de la dosis (la ficha FDA Lexapro limita a 20 mg/día), y la dronedarona también. Los efectos se suman.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Si el escitalopram es necesario, limitar a 10 mg/día; ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio. Como antidepresivos alternativos: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

ISRS + IRSN: la carga serotoninérgica aumenta y crece el riesgo de síndrome serotoninérgico. La combinación no tiene justificación terapéutica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación, mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

Dos ISRS a la vez elevan la actividad serotoninérgica. La particularidad: el metabolito activo de la fluoxetina (norfluoxetina) persiste hasta 5 semanas en plasma, por lo que el riesgo de síndrome serotoninérgico se prolonga tras retirar la fluoxetina.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de fluoxetina a escitalopram, mantener al menos 5 semanas de lavado. De escitalopram a fluoxetina basta con 2 semanas.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. El escitalopram prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (la ficha FDA Lexapro limita a 20 mg/día) y el haloperidol también prolonga el QT. En pacientes con hipopotasemia, hipomagnesemia, cardiopatía isquémica o bradicardia, el riesgo de torsades de pointes es especialmente alto.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antipsicóticos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol. Como antidepresivos: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

Efecto serotoninérgico aditivo. La mirtazapina bloquea 5-HT2A/2C/3 pero activa 5-HT1A. En combinación con escitalopram (ISRS) se han descrito casos de síndrome serotoninérgico, sobre todo con dosis altas.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciación («California rocket fuel»), pero exige cautela. Escitalopram hasta 10 mg, mirtazapina 15–30 mg. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

Prolongacion aditiva del QT.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, sincope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Alternativa – levofloxacino u otra clase.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva con dosis altas de quetiapina. El escitalopram prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (la FDA limita a 20 mg/día).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación se admite con dosis bajas: escitalopram ≤10 mg, quetiapina ≤300 mg al día. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio. Como antipsicóticos alternativos: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

Dos ISRS a la vez elevan la actividad serotoninérgica sináptica. Sin beneficio clínico adicional, el efecto aditivo eleva los riesgos de síndrome serotoninérgico, hiponatremia y hemorragia digestiva.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Si un ISRS no es eficaz, conviene cambiar a otro tras un lavado de 2 semanas (o 5 semanas después de la fluoxetina). En la depresión grave, monoterapia más mirtazapina o psicoterapia.

Mecanismo

El tacrolimus prolonga el QT, sobre todo con hipomagnesemia (típica con inhibidores de la calcineurina). El escitalopram también prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (la FDA limita a 20 mg al día). Los efectos se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en ECG, mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves cursan con taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Limitar la asociación: mantener el escitalopram a un máximo de 10 mg al día. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio. Como antidepresivo alternativo con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) eleva la serotonina sináptica y el tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina. La acción conjunta amplifica bruscamente la transmisión serotoninérgica – riesgo de síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con escitalopram, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

ISRS + IRSN: síndrome serotoninérgico sin justificación terapéutica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación, mirtazapina o agomelatina.