Escitalopram

Mecanismo

La amiodarona es un antiarrítmico de clase III y su ficha técnica describe la prolongación del QT como acción farmacológica directa. Los antiarrítmicos de clase IA y III abren la lista de ejemplos de ambas fichas de ISRS. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La amiodarona se elimina en semanas, de modo que separar las tomas no sirve: el QT sigue prolongado mucho después de la última dosis. Antes de decidir se corrigen potasio y magnesio y se registra un ECG con QTc.

Mecanismo

La ficha técnica del escitalopram (AEMPS, secciones 4.3 y 4.5) incluye los antidepresivos tricíclicos entre los medicamentos que prolongan el intervalo QT y contraindica su administración conjunta. No hay estudios de esta combinación y no se puede excluir un efecto aditivo sobre la repolarización. Sobre el QT actúan otros dos mecanismos. Serotoninérgico: la ficha técnica de la amitriptilina pide precaución con los ISRS por el riesgo de síndrome serotoninérgico. Cinético: la amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, el escitalopram inhibe CYP2D6 y la concentración del tricíclico sube. La ficha de la amitriptilina no cita al escitalopram entre los inhibidores potentes de CYP2D6, pero la ficha estadounidense de Lexapro recoge un ensayo directo con un tricíclico: escitalopram 20 mg al día elevó la Cmax de desipramina un 40% y el AUC un 100%.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hipertermia, taquicardia. Prolongación del QT en el ECG hasta torsade de pointes. La ficha de la amitriptilina señala como situaciones vulnerables la bradicardia marcada, la insuficiencia cardiaca descompensada y las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia). A medida que sube la concentración de amitriptilina se acentúan sus efectos dosis-dependientes: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión ortostática y confusión en personas mayores.

Manejo

La ficha técnica del escitalopram clasifica la combinación como contraindicada, de modo que no se resuelve con ECG ni con ajuste de dosis, de los dos fármacos queda uno. Cuando el tricíclico ya se administra junto a un inhibidor de CYP2D6, la ficha de la amitriptilina describe monitorizar sus concentraciones plasmáticas y ajustar la dosis. Los dos reguladores no coinciden. La ficha de la FDA se queda en precaución y seguimiento, la ficha técnica de la AEMPS clasifica la asociación como contraindicada, y la gravedad de esta ficha sigue el documento europeo, más estricto. En el dolor neuropático, NICE CG173 sitúa en primera línea cuatro fármacos – amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina –, así que al retirar la amitriptilina quedan tres. La duloxetina también es serotoninérgica.

Mecanismo

El escitalopram prolonga el intervalo QT de forma dependiente de la dosis (ficha técnica de escitalopram, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Según su propia ficha técnica, la atomoxetina también puede prolongar el QT: la prolongación del intervalo QT figura entre sus reacciones adversas, y en un estudio específico el QTc aumentó ligeramente al subir la concentración de atomoxetina, aunque a las concentraciones máximas esperadas no se diferenció del placebo (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La atomoxetina se metaboliza por la enzima hepática CYP2D6 (citocromo P450 2D6), que el escitalopram inhibe. El escitalopram duplicó las concentraciones plasmáticas de desipramina y metoprolol, otros dos sustratos de esta enzima (fichas técnicas de ambos, AEMPS). Con inhibidores potentes del CYP2D6 como fluoxetina y paroxetina la exposición a atomoxetina aumentó de 6 a 8 veces, mientras que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) califica de modesto el efecto del escitalopram sobre esta enzima. Ningún estudio ha evaluado esta combinación (información de prescripción de atomoxetina y de escitalopram, FDA). La ficha técnica de atomoxetina describe síndrome serotoninérgico al combinarla con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), grupo al que pertenece el escitalopram (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS).

Síntomas

La prolongación del QT no da síntomas por sí misma y solo se ve en el electrocardiograma (ECG); la torsade de pointes, una taquicardia ventricular, produce palpitaciones, mareo y síncope. Con escitalopram estas arritmias se notificaron sobre todo en mujeres y en pacientes con hipopotasemia, QT alargado previo u otras enfermedades cardiacas (ficha técnica de escitalopram). Con concentraciones más altas de atomoxetina aumenta el riesgo de sus reacciones adversas y suben más la frecuencia cardiaca y la presión arterial (información de prescripción de atomoxetina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El síndrome serotoninérgico se manifiesta con agitación, temblor, mioclonías e hipertermia (ficha técnica de escitalopram).

Manejo

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de escitalopram contraindica su uso con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (ficha técnica de escitalopram, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la atomoxetina puede prolongar el QT según su propia ficha técnica (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La información de prescripción de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) es menos estricta: no contraindica la combinación por el QT y pide precaución al combinar escitalopram con fármacos metabolizados por la enzima CYP2D6 del citocromo P450 (información de prescripción de escitalopram, FDA). El escitalopram también está contraindicado en pacientes con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito de QT largo (ficha técnica de escitalopram, AEMPS). Si aun así se toman ambos fármacos, la hipopotasemia y la hipomagnesemia se corrigen antes de iniciar escitalopram, en la enfermedad cardiaca estable se considera un electrocardiograma (ECG) antes del inicio. Ante signos de arritmia se retira el escitalopram y se hace un ECG (ficha técnica de escitalopram, AEMPS). Con inhibidores del CYP2D6 puede ser necesario un aumento más lento de la dosis de atomoxetina y una dosis final menor; si el inhibidor se inicia o se retira con la dosis de atomoxetina ya ajustada, se reevalúan la respuesta clínica y la tolerabilidad (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La frecuencia cardiaca y la presión arterial se miden antes de iniciar atomoxetina, tras cada ajuste de dosis y al menos cada 6 meses (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). Si aparece un síndrome serotoninérgico, se suspenden de inmediato el escitalopram y el fármaco serotoninérgico y se inicia tratamiento sintomático (ficha técnica de escitalopram, AEMPS); para este caso la ficha técnica de atomoxetina indica reducir su dosis o suspenderla según la gravedad (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS).

Mecanismo

La azitromicina es un macrólido y su ficha técnica recoge la prolongación de la repolarización cardiaca y del QT con riesgo de arritmias ventriculares y torsade. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Un ciclo corto de azitromicina invita a dejarlo todo igual, pero la prohibición de la ficha del ISRS no distingue por duración. Antes de empezar se comprueban potasio, magnesio y QTc, y si están alterados se cambia el antibiótico.

Mecanismo

El ciprofloxacino es una fluoroquinolona y su ficha técnica enumera el uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el QT entre los factores de riesgo que exigen precaución. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El efecto cardiaco del ciprofloxacino es menor que el del moxifloxacino, pero la prohibición de la ficha del ISRS no distingue por intensidad. En la infección urinaria hay alternativas fuera de las fluoroquinolonas.

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero S del citalopram, la misma molécula en forma purificada. Tomar ambos suma la dosis de una sola sustancia y, con ella, la prolongación dosis-dependiente del QT. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope y, en el extremo, torsade de pointes. El síndrome serotoninérgico se vigila aparte: agitación, confusión, temblor, mioclonías, sudoración, hipertermia. El riesgo de arritmia sube con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Esta pareja en una prescripción indica un error, no una pauta: casi siempre el mismo fármaco aparece con dos nombres comerciales. Se deja uno y no hace falta lavado al pasar de uno a otro, porque la sustancia es la misma.

Mecanismo

La claritromicina es un macrólido y su propia ficha técnica incluye entre las contraindicaciones tomar a la vez otros medicamentos asociados a la prolongación del QT. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos. La claritromicina inhibe CYP3A4, vía menor del metabolismo del escitalopram, así que al QT aditivo se suma un ligero aumento de las concentraciones del antidepresivo.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición está en ambas fichas, así que el ciclo antibiótico se planifica sin solaparse con el antidepresivo. La erradicación de H. pylori y las infecciones respiratorias tienen pautas sin macrólido.

Mecanismo

El azul de metileno (cloruro de metiltioninio) inhibe la monoaminooxidasa (MAO). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) del escitalopram incluye el azul de metileno intravenoso entre los IMAO, y la ficha de la FDA del azul de metileno recoge datos de la literatura que lo describen como inhibidor reversible potente de esta enzima. El escitalopram inhibe la recaptación de serotonina. Juntos pueden causar un síndrome serotoninérgico grave, a veces mortal (fichas del azul de metileno). No hay notificaciones con otras vías de administración del azul de metileno, como comprimidos orales o inyección local en tejidos (ficha de la FDA del escitalopram).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico. Cambios del estado mental: agitación, alucinaciones, delirio, coma. Signos autonómicos: taquicardia, presión arterial lábil, mareo, sudoración, rubor, fiebre. Signos neuromusculares: temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, descoordinación. Pueden aparecer convulsiones, náuseas, vómitos y diarrea. Algunos casos notificados fueron mortales (ficha de la FDA del azul de metileno).

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) del escitalopram lo contraindica con IMAO y prohíbe iniciarlo en un paciente que recibe azul de metileno intravenoso. Las fichas del azul de metileno de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y de la FDA piden evitarlo en pacientes tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Si un paciente con escitalopram necesita azul de metileno, el escitalopram se suspende antes de administrarlo (ficha de la FDA del escitalopram). Cuando el azul de metileno no puede evitarse, se administra la dosis más baja posible y se observa el sistema nervioso durante 4 horas (fichas del azul de metileno). Durante y después de la administración se vigilan el ECG y la presión arterial (ficha del azul de metileno, EMA). Si aparecen signos de síndrome serotoninérgico, se suspenden el azul de metileno y el escitalopram y se inicia tratamiento de soporte (fichas de la FDA de ambos fármacos). Los serotoninérgicos, incluido el escitalopram, no se toman en las 72 horas siguientes a la última dosis de azul de metileno (ficha de la FDA del azul de metileno).

Mecanismo

La dronedarona es un antiarrítmico de clase III. Su ficha técnica describe un aumento del QTc de unos 10 ms como efecto propio y contraindica aparte los medicamentos inductores de torsade de pointes. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición es recíproca: la ficha de la dronedarona contraindica los inductores de torsade, la del ISRS los medicamentos que prolongan el QT. Antes de iniciar cualquiera de los dos se revisan potasio, magnesio y QTc.

Mecanismo

El escitalopram es ISRS. Combinado con fenelzina produce síndrome serotoninérgico. FDA Nardil Section 4.

Síntomas

Hipertermia, mioclonías, taquicardia.

Manejo

Combinación contraindicada. Lavado de 2 semanas.

Mecanismo

El fluconazol prolonga el QT por bloqueo directo de la corriente Ikr, según su ficha técnica, que además contraindica los medicamentos que prolongan el QT y se metabolizan por CYP3A4. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos. La cinética añade una segunda capa: el fluconazol inhibe CYP2C19, vía principal del escitalopram, y las concentraciones del antidepresivo suben junto con su efecto dosis-dependiente sobre el QT.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. En micosis superficiales las formas tópicas apenas dan absorción sistémica y el problema desaparece. En micosis sistémica se opta por una equinocandina. Cambiar a otro azol no levanta la contraindicación: la ficha técnica del fluconazol asocia la prolongación del QT también a otros azoles. Si la pareja continúa, se vigilan potasio, magnesio y QTc.

Mecanismo

El haloperidol es un antipsicótico típico y su propia ficha técnica prohíbe usarlo junto a medicamentos que prolonguen el QTc. Las fichas de los ISRS lo citan como ejemplo de antipsicótico. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición está en las dos fichas, y el haloperidol parenteral es más arriesgado que el oral. Si hace falta un antipsicótico, la decisión se toma en ese lado, no bajando la dosis del antidepresivo.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) eleva la serotonina sináptica. El linezolid inhibe de manera reversible la MAO. La combinación dispara la neurotransmisión serotoninérgica. La advertencia en recuadro negro de la FDA se aplica a todos los ISRS asociados con linezolid.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico con agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Se añaden manifestaciones autonómicas: sudoración profusa, taquicardia, hipertensión y fiebre por encima de 38,5 °C. Las formas graves cursan con convulsiones, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y desenlace fatal. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas de iniciar la asociación.

Manejo

La asociación está contraindicada. El escitalopram se retira al menos 2 semanas antes del linezolid. Si la antibioterapia es urgente, se opta por vancomicina, daptomicina o ceftarolina según el antibiograma.

Mecanismo

El moxifloxacino aparece nombrado en ambas fichas de ISRS. Su propia ficha prohíbe administrarlo junto a otros medicamentos que prolonguen el QT y recoge el aumento medido del QTc, unos 6 ms. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El moxifloxacino es el más cardiaco de las fluoroquinolonas y las infecciones respiratorias tienen alternativas fuera de ese grupo. La pareja se resuelve por el lado del antibiótico.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT: escitalopram de forma dependiente de la dosis (ficha de escitalopram), pimozida hasta arritmias ventriculares con dosis terapéuticas (ficha de pimozida). No existe un estudio de esta combinación concreta; las fichas se apoyan en los datos con citalopram racémico, donde una dosis única de 2 mg de pimozida junto con citalopram 40 mg/día prolongó el QTc una media de unos 10 ms (ficha de pimozida, FDA). La ficha estadounidense de escitalopram añade que el citalopram racémico aumenta las concentraciones plasmáticas de pimozida, un fármaco de margen terapéutico estrecho. Hay también una vertiente cinética: escitalopram inhibe la CYP2D6 (ficha de escitalopram), pimozida se metaboliza en parte por esta enzima, y la ficha española de pimozida contraindica los inhibidores de la CYP2D6 (ficha de pimozida).

Síntomas

La prolongación del QT no produce síntomas y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares, sobre todo la torsade de pointes: según la ficha de escitalopram, estos casos se notificaron sobre todo en mujeres y en pacientes con hipopotasemia, QT ya prolongado u otra cardiopatía; la ficha de pimozida añade taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita. La arritmia se manifiesta con mareo, palpitaciones o síncope.

Manejo

La combinación está contraindicada. La ficha española de pimozida nombra escitalopram en sus contraindicaciones (ficha de pimozida, AEMPS); la ficha española de escitalopram prohíbe el uso concomitante con medicamentos que prolongan el intervalo QT y cita pimozida entre los ejemplos (ficha de escitalopram); las fichas estadounidenses de ambos fármacos repiten la prohibición (fichas de escitalopram y pimozida, FDA). A un paciente tratado con pimozida no se le prescribe escitalopram; si ya toma ambos, se suspende uno de los dos. La prohibición de la ficha de pimozida se extiende a sertralina, paroxetina y citalopram (ficha de pimozida) y a cualquier fármaco que prolongue el QT (fichas de pimozida y escitalopram), por lo que el sustituto se elige fuera de esas listas. Con pimozida se realiza un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el tratamiento y se repite durante este, se corrigen el potasio y el magnesio antes del inicio, y se suspende pimozida si el QT o el QTc supera los 500 ms (ficha de pimozida). Si aparecen signos de arritmia con escitalopram, se suspende y se realiza un ECG (ficha de escitalopram).

Mecanismo

La quetiapina es un antipsicótico atípico, y los antipsicóticos figuran entre los ejemplos de las fichas de ISRS. Tras la comercialización se han descrito prolongaciones del QT a dosis terapéuticas, y su ficha pide precaución con cualquier medicamento que prolongue el QT. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La quetiapina se añade a menudo al antidepresivo en la depresión resistente, y por eso conviene revisar la pareja de entrada: la ficha del ISRS sitúa los antipsicóticos entre las combinaciones contraindicadas. Si aun así se monta la pauta, se hace un ECG con QTc antes de empezar y a las dos semanas, y se mantienen normales el potasio y el magnesio.

Mecanismo

El tacrólimus puede prolongar el QT y causar torsade de pointes, según su ficha técnica, que además pide precaución en pacientes que ya toman medicamentos que prolongan el QT. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El tacrólimus no se retira tras un trasplante, así que el antidepresivo se elige en función de él y no al revés. Con medicación concomitante que prolonga el QT, su ficha exige de forma expresa control por ECG y monitorización de concentraciones sanguíneas.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. Combinados, el riesgo de hemorragia digestiva se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas y sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite con aspirina a dosis bajas (75–100 mg como cardioprotección). Cobertura obligatoria con pantoprazol. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. El apixabán inhibe el factor Xa. El riesgo de hemorragia digestiva aumenta entre 1,5 y 2 veces.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas y sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite. Cobertura obligatoria con pantoprazol. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero del citalopram, con los mismos efectos. Reducción aditiva del umbral convulsivo (bupropión + escitalopram). El escitalopram a dosis altas prolonga el QT.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), prolongación del QT en ECG, mareo.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo, pero el bupropión está contraindicado si hay antecedentes de convulsiones según la ficha técnica. El bupropión se inicia a dosis baja y se aumenta de forma gradual. Con bupropión ya instaurado, el escitalopram se inicia en el extremo inferior del intervalo de dosis; si el bupropión se añade a un tratamiento estable con escitalopram, se valora reducir la dosis de escitalopram. Cuando el bupropión se prescribe para dejar de fumar a un paciente que toma un antidepresivo, la ficha aconseja una dosis máxima de 150 mg al día. Durante las primeras semanas y tras cada aumento de dosis se vigilan agitación, temblor, mioclonías y fiebre, signos de síndrome serotoninérgico.

Mecanismo

ISRS + IRSN: la carga serotoninérgica aumenta y crece el riesgo de síndrome serotoninérgico. La combinación no tiene justificación terapéutica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación, mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La fluoxetina pertenece a la misma clase y su ficha técnica advierte de reacciones serotoninérgicas al combinarla con otros fármacos serotoninérgicos. Dos ISRS no aportan beneficio adicional y el efecto serotoninérgico se suma.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

Suspender la fluoxetina no corta la interacción de inmediato: su ficha da una semivida de 4-6 días y de 4-16 días para el metabolito activo norfluoxetina. El cambio se mide en semanas, y esa misma ficha exige tenerlo en cuenta al cambiar de antidepresivo.

Mecanismo

El ketoconazol prolonga el intervalo QT y además inhibe con fuerza el CYP3A4, una de las vías por las que se metaboliza el escitalopram. La ficha técnica de escitalopram contraindica la administración conjunta con medicamentos que prolongan el QT, y ese es el argumento principal de la pareja; el ascenso de la concentración por vía metabólica solo añade. El ketoconazol tópico – champú, crema – tiene absorción sistémica mínima y esta pareja no le corresponde.

Síntomas

Palpitaciones, mareo, síncope; en el ECG, QTc alargado. Por el lado del escitalopram, náuseas, insomnio, temblor y sudoración como señales de concentración alta.

Manejo

La combinación se evita. En dermatomicosis sirve la terbinafina o el tratamiento tópico; en micosis sistémicas, un azol distinto o una equinocandina según el hongo. Si no hay alternativa, ECG antes de empezar y a los pocos días, con potasio y magnesio corregidos de antemano y la dosis de escitalopram en el extremo bajo.

Mecanismo

La mirtazapina actúa sobre la transmisión serotoninérgica por otro mecanismo, y su ficha técnica cita a los ISRS entre los fármacos con los que puede aparecer un síndrome serotoninérgico. Las notificaciones de prolongación del QT y torsade con mirtazapina proceden sobre todo de sobredosis y de pacientes con otros factores de riesgo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La ficha de la mirtazapina no prohíbe la asociación: pide vigilar los síntomas serotoninérgicos en los primeros días y tras cada subida de dosis. El ECG con QTc queda para quienes ya tienen factores de riesgo cardiaco.

Mecanismo

Dos riesgos distintos se suman en la misma pareja. Por un lado, la mucosa: el corticosteroide frena la renovación del epitelio y el escitalopram vacía la serotonina plaquetaria, de modo que sube el riesgo de hemorragia digestiva. Por otro, el ritmo: el escitalopram prolonga el intervalo QT de forma dependiente de la dosis, y el corticosteroide sistémico hace perder potasio. Las fichas técnicas de droperidol y de amiodarona nombran los glucocorticoides junto a los diuréticos eliminadores de potasio como fármacos que inducen desequilibrio electrolítico y elevan el riesgo de torsade de pointes. La ficha técnica de escitalopram contraindica su uso con medicamentos que prolongan el QT y pide corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia antes de iniciarlo.

Síntomas

Del lado digestivo: dolor epigástrico, heces negras, vómito en poso de café, anemia sin causa aparente. Del lado cardiaco: palpitaciones, mareo, síncope; en el ECG, QTc alargado. La debilidad muscular y los calambres señalan el potasio bajo que precede a la arritmia.

Manejo

Potasio y magnesio antes de iniciar la pareja y durante el seguimiento, con ECG y QTc si el corticosteroide se mantiene semanas o si hay otros factores: edad avanzada, cardiopatía, otro fármaco que alargue el QT. La dosis de escitalopram en mayores de 65 años se limita a 10 mg al día según ficha técnica. Con corticosteroide de más de dos semanas, antecedente de úlcera o edad avanzada se pauta gastroprotección con inhibidor de la bomba de protones. Conviene revisar si el corticosteroide sigue indicado: la vía más corta es retirar lo que ya no hace falta.

Mecanismo

La sertralina pertenece a la misma clase. Su ficha técnica dice de forma expresa que el riesgo de síndrome serotoninérgico y de síndrome neuroléptico maligno aumenta con otros fármacos serotoninérgicos, incluidos otros antidepresivos. Tras la comercialización también se notificó prolongación del QTc con torsade, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

Dos ISRS juntos no suman efecto y sí riesgos. Casi siempre la pareja es el rastro de un cambio de tratamiento sin terminar, y en la pauta queda uno solo.

Mecanismo

La venlafaxina bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, de modo que el efecto serotoninérgico se suma al del ISRS. Su ficha solo prohíbe los IMAO irreversibles y describe las demás combinaciones serotoninérgicas como sujetas a vigilancia. La prolongación del QTc y la torsade se notificaron tras la comercialización, sobre todo en sobredosis.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La pareja suele surgir al cambiar de un antidepresivo a otro, y el solapamiento se mantiene corto. Agitación, temblor, sudoración e hipertermia en los primeros días tras el cambio de dosis son las señales de alarma.

Mecanismo

Sedación aditiva. Sin interacción farmacocinética directa: el escitalopram no inhibe CYP3A4 de forma significativa.

Síntomas

Somnolencia y ataxia adicionales las primeras 1 o 2 semanas. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Se utiliza ampliamente en trastornos ansioso-depresivos. El alprazolam se pauta en ciclo corto (4 a 6 semanas) con retirada gradual tras estabilizarse el efecto del escitalopram. En personas mayores: dosis mínima de alprazolam, controlar la cognición.

Mecanismo

Esta pareja coincide en tres puntos. El tramadol inhibe la recaptación de serotonina, por lo que junto con el escitalopram aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico. Ambos fármacos bajan el umbral convulsivo (fichas técnicas de ambos). El tercer punto es cinético: la mayor parte de la analgesia procede de un metabolito del tramadol que se forma por la CYP2D6, y el escitalopram inhibe esta enzima (ficha técnica del escitalopram). Se forma menos metabolito activo y sube la concentración del propio tramadol (ficha de la FDA del tramadol).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Con esta asociación pueden aparecer convulsiones, también sin síndrome serotoninérgico. Si se forma menos metabolito activo del tramadol, la analgesia es más débil de lo esperado.

Manejo

La asociación se admite, pero exige vigilancia. En un paciente con depresión, la ficha de la FDA del tramadol aconseja valorar primero un analgésico no opioide. Si el tramadol es necesario, la dosis diaria no supera los 400 mg, porque por encima aumenta el riesgo de convulsiones (ficha técnica del tramadol). Con epilepsia no controlada el tramadol está contraindicado; con epilepsia controlada se usa solo si las circunstancias lo requieren y con vigilancia estrecha (fichas técnicas de ambos). Al inicio del tratamiento conjunto y tras cada aumento de dosis se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico. Si aparecen, se suspenden de inmediato los dos fármacos y se inicia tratamiento sintomático (ficha técnica del escitalopram). Si se va a iniciar el escitalopram, antes se corrigen el potasio y el magnesio, y con cardiopatía estable se valora un ECG. Con QT alargado el escitalopram está contraindicado. Si aparecen signos de arritmia, como palpitaciones, latidos irregulares o desmayo, se retira el escitalopram y se realiza un ECG (ficha técnica del escitalopram).