Bupropión

Mecanismo

El azul de metileno intravenoso es un inhibidor reversible potente de la MAO-A. El bupropión bloquea la recaptación de dopamina y noradrenalina. La combinación eleva bruscamente las monoaminas con riesgo de crisis hipertensiva y convulsiones.

Síntomas

Hipertensión arterial, taquicardia, temblor, agitación y cefalea. Pueden surgir convulsiones (el bupropión baja el umbral convulsivo). El síndrome serotoninérgico es menos frecuente, salvo si concurren otros serotoninérgicos.

Manejo

Conviene evitar la asociación. El azul de metileno intravenoso se reserva para emergencias y el bupropión se retira 14 días antes de cualquier administración programada. Si la metahemoglobinemia obliga a infundirlo en un paciente con bupropión, se administra por indicaciones vitales con control tensional estrecho y anticonvulsivantes preparados.

Mecanismo

El bupropión inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina. El linezolid es inhibidor reversible de la MAO. La combinación eleva las monoaminas con riesgo de crisis hipertensiva y convulsiones (el propio bupropión baja el umbral convulsivo).

Síntomas

Hipertensión arterial, taquicardia, temblor, agitación y cefalea. Pueden surgir convulsiones, sobre todo en pacientes con epilepsia previa o trastornos de la conducta alimentaria. El síndrome serotoninérgico aparece con menor frecuencia, salvo si concurren otros serotoninérgicos.

Manejo

La asociación está contraindicada. El bupropión se retira 14 días antes del linezolid. Como puente para la deshabituación tabáquica durante el antibiótico, se recurre a la terapia sustitutiva con nicotina o a la vareniclina. Como alternativa antibiótica caben vancomicina o daptomicina.

Mecanismo

La asociación actúa por dos vías. Cinética: el bupropión y su metabolito hidroxibupropión inhiben la CYP2D6 (ficha técnica del bupropión), enzima que metaboliza la amitriptilina. La ficha técnica de la amitriptilina cita el bupropión como inhibidor potente de la CYP2D6 que puede aumentar de forma marcada las concentraciones de los tricíclicos. Con otro tricíclico, la desipramina, el bupropión multiplicó por 2 a 5 la concentración máxima y el AUC, y la inhibición se mantuvo al menos 7 días tras la última dosis (ficha técnica del bupropión). Convulsiones: el riesgo con bupropión depende de la dosis y aumenta con fármacos que bajan el umbral convulsivo, entre ellos los antidepresivos (fichas del bupropión).

Síntomas

Convulsiones: su riesgo aumenta cuando el bupropión se combina con antidepresivos (fichas del bupropión). Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, midriasis, taquicardia y mareo al ponerse de pie. Con concentraciones altas de amitriptilina pueden aparecer arritmias, prolongación del QT e hipotensión marcada (ficha técnica de la amitriptilina). El propio bupropión puede causar insomnio y sequedad de boca (ficha técnica del bupropión).

Manejo

La asociación solo se usa si está clínicamente justificada. La ficha técnica del bupropión para dejar de fumar indica que no debe usarse en pacientes que toman antidepresivos salvo causa clínica justificada, y en ese caso debe valorarse una dosis máxima de 150 mg al día hasta el final del tratamiento. La ficha de la FDA del bupropión pide extrema precaución, dosis iniciales bajas de bupropión y aumentos graduales, sin superar 300 mg al día. Antes de empezar se evalúan en todos los pacientes los factores de riesgo de convulsiones. El bupropión está contraindicado con trastorno convulsivo actual o previo, tumor del sistema nervioso central, bulimia o anorexia nerviosa. Si aparece una convulsión, el bupropión se suspende y no se reinicia (fichas del bupropión). Si se añade bupropión a la amitriptilina, se valora reducir la dosis de amitriptilina según la respuesta y vigilar su concentración plasmática (ficha técnica de la amitriptilina). La inhibición de la enzima persiste al menos 7 días tras retirar el bupropión, lo que se tiene en cuenta al cambiar las dosis (ficha técnica del bupropión).

Mecanismo

El ciprofloxacino bloquea CYP1A2 y por sí mismo reduce el umbral convulsivo. El bupropión es un proconvulsivante potente. Además, el ciprofloxacino bloquea débilmente CYP2B6 (vía menor del bupropión).

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en pacientes con antecedente de epilepsia. Como antibióticos alternativos: cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina (sin efecto sobre el umbral convulsivo).

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo (ambos lo hacen). Riesgo serotoninérgico adicional débil (el bupropión tiene actividad serotoninérgica mínima). El citalopram prolonga el QT por sí mismo.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), prolongación del QT en ECG, mareo. Síndrome serotoninérgico al añadir otros serotoninérgicos.

Manejo

Inicie el bupropión con una dosis baja y auméntela de forma gradual (ficha de la FDA). El bupropión eleva la exposición al citalopram: el AUC un 40% y la Cmax un 30%. Por eso, al añadir bupropión al citalopram, la ficha española del bupropión indica valorar la reducción de la dosis de citalopram. Si el bupropión se prescribe para dejar de fumar a una persona que toma un antidepresivo, la ficha de Zyntabac aconseja considerar un máximo de 150 mg al día. El bupropión está contraindicado con antecedentes de convulsiones, bulimia o anorexia nerviosa.

Mecanismo

La dexametasona es un inductor potente de CYP3A4 y débil de CYP2B6 (que metaboliza el bupropión). Las concentraciones de bupropión pueden caer y producir pérdida parcial del efecto antidepresivo. El glucocorticoide reduce además el umbral convulsivo.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

En tratamiento prolongado con dexametasona, el bupropión puede aumentarse un 50% con seguimiento clínico. En ciclos cortos no suele requerir ajuste. Tras suspender la dexametasona, la inducción persiste 1 o 2 semanas.

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo más elevación de la noradrenalina sináptica (el bupropión es inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina; la duloxetina es IRSN). Pueden aparecer taquicardia e hipertensión.

Síntomas

Taquicardia, hipertensión, temblor, agitación. Pueden aparecer convulsiones, sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Manejo

La asociación es posible para potenciar el efecto antidepresivo con seguimiento estrecho de tensión y pulso. Limitar bupropión a 300 mg y duloxetina a 60 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero del citalopram, con los mismos efectos. Reducción aditiva del umbral convulsivo (bupropión + escitalopram). El escitalopram a dosis altas prolonga el QT.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), prolongación del QT en ECG, mareo.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo, pero el bupropión está contraindicado si hay antecedentes de convulsiones según la ficha técnica. El bupropión se inicia a dosis baja y se aumenta de forma gradual. Con bupropión ya instaurado, el escitalopram se inicia en el extremo inferior del intervalo de dosis; si el bupropión se añade a un tratamiento estable con escitalopram, se valora reducir la dosis de escitalopram. Cuando el bupropión se prescribe para dejar de fumar a un paciente que toma un antidepresivo, la ficha aconseja una dosis máxima de 150 mg al día. Durante las primeras semanas y tras cada aumento de dosis se vigilan agitación, temblor, mioclonías y fiebre, signos de síndrome serotoninérgico.

Mecanismo

El bupropión y su metabolito hidroxibupropión inhiben el CYP2D6, que metaboliza la fluoxetina, por lo que la exposición a fluoxetina puede aumentar. El bupropión no es sustrato del CYP2D6: el hidroxibupropión se forma por el CYP2B6. Ambos fármacos reducen el umbral convulsivo y juntos pueden provocar síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo, pero el bupropión está contraindicado si hay antecedentes de convulsiones, bulimia o anorexia nerviosa según la ficha técnica. El bupropión se inicia a dosis baja y se aumenta de forma gradual. Con bupropión ya instaurado, la fluoxetina se inicia en el extremo inferior del intervalo de dosis; si el bupropión se añade a la fluoxetina, se valora reducir la dosis de fluoxetina. Cuando el bupropión se prescribe para dejar de fumar a un paciente que toma un antidepresivo, la ficha aconseja una dosis máxima de 150 mg al día. Durante las primeras semanas y tras cada aumento de dosis se vigilan agitación, temblor, mioclonías y fiebre.

Mecanismo

La fluvoxamina es un inhibidor débil de CYP2D6 pero potente de CYP2C19 y CYP1A2. La concentración de bupropión puede subir. Ambos fármacos reducen el umbral convulsivo.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), ansiedad, insomnio. Puede aparecer agitación.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: bupropión ≤300 mg, fluvoxamina ≤100 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

El haloperidol es sustrato de CYP2D6; el bupropión es un inhibidor potente de CYP2D6. Las concentraciones de haloperidol suben entre 2 y 3 veces. Aparece riesgo de síntomas extrapiramidales y prolongación del QT. Ambos fármacos reducen además el umbral convulsivo.

Síntomas

Síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, acatisia), prolongación del QT en ECG, convulsiones. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antipsicóticos alternativos sin dependencia de CYP2D6: olanzapina o aripiprazol. Como antidepresivos alternativos sin inhibición de CYP2D6: sertralina o escitalopram.

Mecanismo

La metilprednisolona (glucocorticoide sistémico) reduce ligeramente el umbral convulsivo e induce CYP3A4. El bupropión también baja el umbral convulsivo. La acción conjunta aumenta el riesgo de episodios, sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales). En pacientes sin epilepsia previa: episodios aislados; con epilepsia: aumento de frecuencia. Pueden aparecer agitación y ansiedad.

Manejo

Conviene evitar la asociación en pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria. Si es inevitable, no aumentar la dosis de bupropión y suspender la metilprednisolona lo antes posible. Como antidepresivos alternativos sin reducción del umbral convulsivo: sertralina, escitalopram.

Mecanismo

El bupropión y su metabolito hidroxibupropión inhiben la CYP2D6 (ficha técnica del bupropión), principal enzima que metaboliza el metoprolol (fichas del metoprolol). La ficha técnica española del metoprolol cita el bupropión entre los inhibidores potentes de la CYP2D6 que aumentan su concentración plasmática. La ficha de la FDA del metoprolol indica que los inhibidores potentes de la CYP2D6 duplicaron sus concentraciones; para el bupropión en concreto los documentos no dan cifras. A mayor concentración, menor cardioselectividad del metoprolol (ficha de la FDA del metoprolol). La inhibición de la enzima persiste al menos 7 días tras la última dosis de bupropión (ficha técnica del bupropión).

Síntomas

Efecto aumentado del metoprolol: bradicardia, mareo, debilidad, hipotensión, también al ponerse de pie, y síncope. Un exceso marcado de metoprolol puede causar bradicardia grave, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo (ficha de la FDA del metoprolol). Al perderse cardioselectividad, el broncoespasmo preocupa sobre todo en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Manejo

Si se inicia metoprolol en un paciente que toma bupropión, se empieza por el extremo inferior del intervalo de dosis. Si se añade bupropión al metoprolol, se valora la necesidad de reducir la dosis de metoprolol y se sopesa el beneficio esperado del bupropión frente a los riesgos (ficha técnica española del bupropión). La ficha de la FDA del bupropión también indica que puede ser necesario reducir la dosis de metoprolol. Las fichas de la FDA del metoprolol piden vigilar de cerca al paciente cuando no se puede evitar un inhibidor de la CYP2D6, sobre todo la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La inhibición de la enzima dura al menos 7 días tras retirar el bupropión, lo que se tiene en cuenta al cambiar las dosis (ficha técnica del bupropión).

Mecanismo

La mirtazapina reduce el umbral convulsivo en menor medida que el bupropión, pero el efecto es aditivo. Ambos pueden además causar insomnio y ansiedad al combinarlos.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: bupropión 300 mg, mirtazapina 30 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia.

Mecanismo

Las dosis altas de morfina causan mioclonías inducidas por opioides, lo que aumenta el riesgo de convulsiones. El bupropión reduce el umbral convulsivo. Particularmente peligroso en pacientes con dolor crónico bajo dosis altas de opioide.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Evitar el bupropión en tratamiento opioide prolongado. Como antidepresivos alternativos en dolor crónico: duloxetina o sertralina (sin efecto proconvulsivante). Para deshabituación tabáquica en pacientes con morfina: terapia sustitutiva con nicotina o vareniclina.

Mecanismo

La prednisolona (glucocorticoide sistémico) reduce ligeramente el umbral convulsivo; el bupropión también lo reduce. El efecto es clínicamente relevante con prednisolona a dosis altas y de forma prolongada, sobre todo con antecedente de epilepsia.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales). Pueden aparecer agitación, ansiedad e insomnio por ambos fármacos.

Manejo

Conviene evitar la asociación en pacientes con antecedente de epilepsia. Si es inevitable, no aumentar el bupropión y usar la prednisolona en la dosis mínima eficaz. Como antidepresivos alternativos sin reducción del umbral convulsivo: sertralina, escitalopram.

Mecanismo

La quetiapina reduce el umbral convulsivo, sobre todo a dosis superiores a 300 mg al día. El bupropión es un proconvulsivante potente. Riesgo aditivo de convulsiones.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo con quetiapina por encima de 300 mg. Como antipsicóticos alternativos: olanzapina o aripiprazol (efecto mínimo sobre el umbral convulsivo). Como antidepresivos alternativos: sertralina o escitalopram.

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo. La sertralina es un inhibidor débil de CYP2D6 con efecto mínimo sobre el bupropión. El riesgo real se limita a pacientes con factores (antecedente de epilepsia, trastornos de la conducta alimentaria).

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

La asociación se utiliza ampliamente para potenciación. Sin factores de riesgo no requiere medidas especiales. Dosis estándar. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

Bupropión inhibe potentemente CYP2D6. Endoxifeno baja 60%.

Síntomas

Progresión tumoral.

Manejo

Para deshabituación tabaquica – sustitución nicotínica o vareniclina (sin inhibición de CYP2D6).

Mecanismo

La teofilina a dosis tóxicas provoca convulsiones por sí misma. El bupropión reduce el umbral convulsivo. Riesgo elevado incluso con concentraciones terapéuticas de teofilina.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en EPOC o asma. Como antidepresivos alternativos: sertralina o escitalopram. Como broncodilatadores alternativos: agonistas β2 inhalados con anticolinérgicos.

Mecanismo

El bupropión bloquea CYP2D6 (vía de conversión del tramadol a su metabolito activo M1). La analgesia cae pero el tramadol original se acumula y aumenta el riesgo de convulsiones. Ambos fármacos también reducen el umbral convulsivo.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con bupropión, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo más elevación de la noradrenalina sináptica. La venlafaxina prolonga el QT a dosis altas.

Síntomas

Taquicardia, hipertensión, temblor, agitación. Pueden aparecer convulsiones (sobre todo con epilepsia) y prolongación del QT con dosis altas de venlafaxina.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Limitar bupropión a 300 mg y venlafaxina a 150 mg al día. ECG a las 2 semanas; controlar tensión y pulso. Evitar con antecedente de epilepsia.

Mecanismo

El bupropión baja el umbral convulsivo, sobre todo a dosis altas (más de 300 mg/día) o en predisposición. La retirada brusca del alprazolam también aumenta el riesgo por rebote GABAérgico.

Síntomas

Temblor, nerviosismo, en casos graves convulsiones. Los síntomas aparecen al subir bupropión o al retirar bruscamente el alprazolam. En epilepsia o traumatismo craneal previo, el riesgo es máximo.

Manejo

Se evita en epilepsia y traumatismo craneal previo. Si es inevitable (dependencia de nicotina con ansiedad), iniciar bupropión a 150 mg por la mañana y no superar 300 mg/día. No retirar el alprazolam de forma brusca: descenso progresivo en 4 a 8 semanas.

Mecanismo

El bupropión bloquea CYP2D6. El amlodipino se metaboliza de forma menor por CYP2D6 (la vía principal es CYP3A4). El efecto es débil: posible leve aumento de los niveles de amlodipino sin efecto clínicamente relevante.

Síntomas

Cambios mínimos. Posible hipotensión adicional leve o edemas en tobillos en algunos pacientes.

Manejo

Habitualmente no requiere ajuste de dosis. En personas mayores y fracción de eyección reducida, controlar tensión y pulso a las 2 semanas del inicio del bupropión.

Mecanismo

El bupropión bloquea CYP2D6. El bisoprolol se metaboliza al 50% por CYP3A4 y al 50% por excreción renal, por lo que el efecto es clínicamente menor, a diferencia del metoprolol (totalmente CYP2D6).

Síntomas

Cambios mínimos: posible bradicardia adicional leve. En personas mayores: hipotensión sintomática poco frecuente.

Manejo

Habitualmente no requiere ajuste de dosis. En personas mayores y fracción de eyección reducida, controlar pulso y tensión a las 2 semanas del inicio.