Ritonavir

Mecanismo

Mecanismo doble: el ritonavir bloquea con fuerza CYP3A4, ruta parcial de eliminación de la amiodarona, y la concentración plasmática asciende; al mismo tiempo, ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La FDA cataloga la asociación como contraindicación absoluta.

Síntomas

Prolongación del QT en el electrocardiograma, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a torsades de pointes con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita.

Manejo

La asociación está contraindicada. En pacientes con VIH y fibrilación auricular cabe optar por un betabloqueante para el control de la frecuencia, o por la ablación con catéter para el control del ritmo. Siempre que sea posible, conviene cambiar a una pauta antirretroviral sin ritonavir.

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor de CYP3A4 y de la glicoproteína P más potente del arsenal clínico (se emplea como refuerzo farmacocinético en las pautas de VIH). La concentración plasmática de apixabán se duplica aproximadamente. La FDA lo cataloga como contraindicación absoluta.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva alta o intracraneal, hematuria macroscópica con cólico renal y hematomas retroperitoneales espontáneos. Los síntomas pueden aparecer en los primeros días desde la coadministración.

Manejo

La asociación está contraindicada. En personas con infección por VIH bajo pautas potenciadas con ritonavir, la anticoagulación se hace con warfarina y control del INR. Para pautas cortas puede recurrirse a una heparina de bajo peso molecular.

Mecanismo

La atorvastatina depende de la enzima hepática CYP3A4 para aclarar alrededor del 70% de la dosis. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 del arsenal clínico, y la concentración plasmática de atorvastatina se multiplica por 5 a 7.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 o 2 semanas de la asociación.

Manejo

La dosis de atorvastatina se limita a un máximo de 10 mg al día. Resulta preferible cambiar a pravastatina o rosuvastatina; cuando hay ritonavir, la rosuvastatina no supera los 10 mg al día. La creatina cinasa se vigila a las 4 o 6 semanas y siempre que aparezcan molestias musculares.

Mecanismo

Ritonavir es el inhibidor mas potente de CYP3A4. Ciclosporina sube 5-10 veces – nefrotoxicidad aguda.

Síntomas

Subida brusca de creatinina, hipertension.

Manejo

Combinacion contraindicada.

Mecanismo

La colchicina es sustrato de CYP3A4 y de la glicoproteína P y tiene una ventana terapéutica estrecha. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 y bloquea de forma notable la glicoproteína P. La concentración plasmática se multiplica por 4 o más. La FDA lleva una advertencia en recuadro negro.

Síntomas

Diarrea profusa, vómitos y dolor abdominal abren el cuadro de toxicidad. Más adelante se suman pancitopenia (descenso de leucocitos, hematíes y plaquetas), debilidad muscular, neuropatía periférica y afectación hepática y renal. La literatura recoge casos fatales.

Manejo

La asociación está contraindicada. En la crisis aguda de gota del paciente con ritonavir conviene optar por glucocorticoides (intraarticulares o en pauta sistémica corta) o por AINE. Para la profilaxis a largo plazo se utiliza alopurinol.

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor mas potente de CYP3A4 en TAR. Ergotismo mortal.

Síntomas

Isquemia digital, ictus.

Manejo

Combinacion contraindicada.

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor de CYP3A4 más potente disponible. La concentración plasmática de dronedarona puede multiplicarse por 25 o más, a lo que se suma que ambos fármacos prolongan el QT. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Multaq incluye expresamente el ritonavir.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. En pacientes con VIH y fibrilación auricular se opta por un betabloqueante para el control de la frecuencia o por la ablación con catéter para el control del ritmo. Cuando es posible, las pautas antirretrovirales sin ritonavir se acuerdan con infectología.

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor mas potente de CYP3A4. Ergotismo mortal. FDA Ergomar Section 4.

Síntomas

Isquemia digital, IAM, ictus.

Manejo

Combinacion contraindicada.

Mecanismo

Inhibidor mas potente de CYP3A4. Everolimus sube 15 veces.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda, neumonitis.

Manejo

Combinacion contraindicada.

Mecanismo

Ritonavir tiene accion dual: inhibe CYP3A4 (sube metadona) e induce CYP2B6 (baja metadona). Efecto neto – fluctuaciones impredecibles del nivel mas prolongacion aditiva del QT.

Síntomas

Sintomas de abstinencia opioide o sobredosis en 3-7 dias. Prolongacion del QT.

Manejo

En terapia sustitutiva en paciente con VIH – ECG antes y despues del inicio del TAR, control clinico diario de signos de abstinencia/sobredosis la primera semana. Opioide alternativo – buprenorfina.

Mecanismo

El ritonavir inhibe CYP3A4 (metabolismo de meperidina) e induce la formacion de normeperidina neurotoxica. Riesgo de convulsiones.

Síntomas

Convulsiones, delirio.

Manejo

Combinacion contraindicada. Alternativa – fentanilo.

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor mas potente de CYP3A4 en TAR. La pimozida sube 15 veces. FDA Orap Section 4 contraindicacion estricta.

Síntomas

Prolongacion del QT, sincope, torsades de pointes.

Manejo

Combinacion contraindicada. En VIH en paciente con pimozida, cambiar el TAR a una pauta sin ritonavir ni cobicistat (por ejemplo, dolutegravir + 2 ITIAN).

Mecanismo

La quetiapina se elimina por la enzima hepática CYP3A4. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 del arsenal clínico, y la concentración plasmática de quetiapina se multiplica por 6 a 10.

Síntomas

Sedación marcada, hipotensión ortostática con síncope, taquicardia y prolongación del QT en el electrocardiograma. Empeoran la hiperglucemia y los trastornos metabólicos. En personas mayores, aumenta el riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

La asociación está contraindicada. Como antipsicóticos alternativos en pacientes con ritonavir cabe la paliperidona, con metabolismo mínimo por CYP3A4, o el aripiprazol con precaución y una reducción del 50% de la dosis.

Mecanismo

Inductor potente de CYP3A4. Ritonavir baja un 35%, darunavir/atazanavir en la pauta bajan un 80%. Fracaso del TAR.

Síntomas

Aumento de carga viral.

Manejo

Combinacion contraindicada. Alternativa para TB – cambiar rifampicina por rifabutina (induccion mas debil).

Mecanismo

El ritonavir bloquea con fuerza la enzima hepática CYP3A4 y la glicoproteína P, vías por las que se elimina el rivaroxabán. La concentración plasmática se multiplica varias veces. La FDA lo cataloga como contraindicación absoluta.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva alta o intracraneal, hematuria macroscópica con cólico renal y hematomas retroperitoneales espontáneos. Los síntomas pueden aparecer en los primeros días desde la coadministración.

Manejo

La asociación está contraindicada. En pacientes con VIH la anticoagulación se realiza con warfarina y control del INR, o bien con heparina de bajo peso molecular en pautas cortas.

Mecanismo

El sildenafil se elimina por la enzima hepática CYP3A4. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 del arsenal clínico, y la concentración plasmática de sildenafil se multiplica por 11. El riesgo de hipotensión grave y de priapismo se eleva con fuerza.

Síntomas

Caída brusca de la presión arterial con mareo y síncope. Priapismo, definido como erección dolorosa de más de 4 horas, que requiere atención urgente. Se amplifican las alteraciones visuales y auditivas.

Manejo

En la disfunción eréctil del paciente con ritonavir, el sildenafil se limita a 25 mg como máximo y a un uso no más frecuente que cada 48 horas. En la hipertensión arterial pulmonar, donde se requieren dosis altas y regulares, la asociación está contraindicada; como alternativas cabe el iloprost inhalado o el bosentán con ajuste de dosis.

Mecanismo

La simvastatina se elimina a través de la enzima hepática CYP3A4. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 del arsenal clínico. La concentración plasmática de simvastatina se multiplica por 30 o más. La FDA cataloga la asociación como contraindicación absoluta.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 o 2 semanas de la asociación.

Manejo

La asociación está contraindicada. En personas con VIH bajo pauta potenciada con ritonavir que precisan una estatina, conviene utilizar pravastatina o rosuvastatina a dosis bajas; con ritonavir, la rosuvastatina no supera los 10 mg al día.

Mecanismo

Ritonavir es el inhibidor mas potente de CYP3A4. El sirolimus sube 15 veces.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda, microangiopatia trombotica.

Manejo

Combinacion contraindicada. En VIH en trasplantado – pauta antirretroviral sin ritonavir ni cobicistat.

Mecanismo

El tacrolimus se elimina casi por completo a través de CYP3A4. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 del arsenal clínico, y la concentración plasmática puede multiplicarse por 50 o más. La literatura recoge nefrotoxicidad aguda y neurotoxicidad con encefalopatía.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda con aumento de la creatinina y descenso del filtrado glomerular. Aparecen temblor, cefalea, hipertensión arterial, hiperglucemia e hiperpotasemia. En el paciente trasplantado se acelera el deterioro funcional del injerto.

Manejo

La dosis de tacrolimus se reduce entre 10 y 20 veces desde el primer día y el valor valle (C0) se mide a diario. El paciente trasplantado requiere manejo conjunto con trasplante e infectología. Siempre que sea posible, conviene cambiar a una pauta antirretroviral sin ritonavir (por ejemplo basada en dolutegravir o bictegravir).

Mecanismo

El ritonavir inhibe CYP3A4 – el tadalafilo sube 5 veces. Mayor hipotension y efectos adversos.

Síntomas

Hipotension, cefalea, priapismo.

Manejo

Limitar tadalafilo a 10 mg cada 72 horas.

Mecanismo

Inhibidor mas potente de CYP3A4. Ticagrelor sube 10 veces o mas.

Síntomas

Sangrado grave.

Manejo

Combinacion contraindicada.

Mecanismo

Ritonavir – inhibidor de CYP3A4. El vardenafilo sube 13 veces.

Síntomas

Hipotension grave, prolongacion del QT.

Manejo

Combinacion contraindicada.