Atorvastatina

Mecanismo

Eritromicina inhibe CYP3A4. Atorvastatina sube 2-3 veces. FDA recomienda limitar dosis.

Síntomas

Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.

Manejo

La ficha técnica de eritromicina (AEMPS) contraindica la combinación con atorvastatina. La FDA limita la atorvastatina a 20 mg/día. Antibiótico alternativo: azitromicina, que no inhibe CYP3A4; si no, pausar la estatina durante el ciclo.

Mecanismo

Posaconazol es inhibidor potente de CYP3A4. Atorvastatina sube 3-4 veces.

Síntomas

Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.

Manejo

La ficha técnica de posaconazol (AEMPS) contraindica la combinación con atorvastatina. La FDA, en cambio, limita la atorvastatina a 10 mg/día. Durante el ciclo de posaconazol se suspende la estatina o se cambia a pravastatina o rosuvastatina, que no dependen de CYP3A4.

Mecanismo

La amiodarona inhibe el CYP3A4, que participa en el metabolismo de la atorvastatina, por lo que la concentración de atorvastatina puede aumentar (fichas técnicas de la amiodarona y de la atorvastatina). No se han realizado estudios de interacción con esta pareja y se desconoce la magnitud del efecto (ficha técnica de la atorvastatina). El riesgo de toxicidad muscular, hasta la rabdomiólisis, aumenta con la exposición a la estatina (ficha técnica de la amiodarona). Por la semivida larga de la amiodarona, la interacción puede persistir varios meses tras suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

Dolor, calambres o debilidad muscular, sobre todo con fiebre y malestar, y elevación de la creatina cinasa. En los casos graves aparece rabdomiólisis: creatina cinasa por encima de 10 veces el límite superior normal, mioglobina en sangre y orina (orina oscura) y posible insuficiencia renal (ficha técnica de la atorvastatina).

Manejo

La ficha técnica española de la amiodarona recomienda usar una estatina que no se metabolice por el CYP3A4 (ficha técnica de la amiodarona). Si se mantiene la atorvastatina, se considera una dosis inicial más baja (ficha de la FDA de la amiodarona) y una dosis máxima más baja (ficha técnica de la atorvastatina). Se vigila estrechamente al paciente al iniciar la amiodarona y tras cada cambio de dosis (ficha técnica de la atorvastatina). Se pide al paciente que avise enseguida si nota dolor, calambres o debilidad muscular; en ese caso se mide la creatina cinasa y, si supera 5 veces el límite superior normal, se suspende la atorvastatina (ficha técnica de la atorvastatina). Las interacciones de la amiodarona persisten semanas o meses tras suspenderla (fichas técnicas de la amiodarona).

Mecanismo

Atazanavir inhibe CYP3A4. Atorvastatina sube 8 veces – riesgo de rabdomiólisis.

Síntomas

Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.

Manejo

Limitar atorvastatina a 10 mg/día. Mejor – pravastatina 40 mg.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 (principal vía metabólica de la atorvastatina). La concentración plasmática desciende entre un 30 y un 60% y el efecto hipolipemiante cae en proporción.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total. En pacientes con alto riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de infarto e ictus.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar la atorvastatina 1,5 a 2 veces con control del perfil lipídico y de la creatina cinasa, o cambiar a pravastatina (independiente de CYP3A4). Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La ciclosporina bloquea el transportador OATP1B1 y CYP3A4, dos vías de aclaramiento de la atorvastatina. La concentración plasmática se multiplica entre 8 y 15 veces, con riesgo elevado de miopatía y rabdomiólisis, sobre todo en trasplantados.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

En trasplantados que requieran estatina, usar pravastatina hasta 20 mg al día o fluvastatina (interacción mínima con ciclosporina). Si no hay alternativa, la atorvastatina se limita a 10 mg al día con control de creatina cinasa cada 4 semanas.

Mecanismo

La claritromicina es un inhibidor potente del CYP3A4 y de la glicoproteína P. La concentración plasmática de atorvastatina se multiplica por 4 o 5, y con ella el riesgo de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda. Las fichas técnicas no prohíben la combinación. La FDA limita la atorvastatina a 20 mg al día mientras se toma claritromicina. La ficha de la AEMPS aconseja evitar la combinación siempre que se pueda y, si no es posible, usar dosis inicial y máxima de estatina más bajas.

Síntomas

Entre 5 y 10 días: dolor muscular, sobre todo en muslos y cintura escapular, orina oscura, creatina quinasa por encima de 10 veces el limite, creatinina en aumento.

Manejo

Durante el tratamiento con claritromicina (habitualmente de 7 a 14 días), la atorvastatina se suspende temporalmente o se reduce a 10–20 mg al día. Alternativa: cambiar la claritromicina por azitromicina, que no inhibe el CYP3A4.

Mecanismo

Riesgo aditivo de miopatía y rabdomiólisis. La atorvastatina daña la fibra muscular al suprimir la síntesis de ubiquinona y la colchicina altera la función de los microtúbulos en los miocitos. Especialmente peligroso en personas mayores y en la enfermedad renal crónica.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

Evitar la asociación prolongada. En la gota aguda se admite un ciclo corto de colchicina (3 a 5 días) a 0,3 mg en días alternos, vigilando síntomas musculares y creatina cinasa. Como alternativa en la gota: glucocorticoide intraarticular o ciclo corto sistémico.

Mecanismo

La atorvastatina eleva ligeramente la digoxinemia: alrededor de un 22%, con un aumento del AUC del 15%, según la ficha de la FDA de la digoxina. La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho, por lo que incluso este aumento puede causar toxicidad.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

Antes de iniciar la atorvastatina se mide la digoxinemia; después se reduce la dosis de digoxina alrededor de un 15–30% o se espacian las tomas y se sigue controlando la concentración (ficha de la FDA de la digoxina). La muestra se extrae justo antes de la siguiente dosis de digoxina o al menos 6 horas después de la última (ficha de la FDA de la digoxina). Las fichas de la atorvastatina piden vigilar a los pacientes tratados con digoxina (fichas de la atorvastatina).

Mecanismo

El CYP3A4 participa en el metabolismo de la atorvastatina (fichas técnicas de la atorvastatina) y el diltiazem es un inhibidor moderado de esta enzima (fichas técnicas del diltiazem y de la atorvastatina). Con diltiazem 240 mg al día, el AUC de la atorvastatina aumentó 1,51 veces (fichas técnicas de la atorvastatina en España y en Estados Unidos). El riesgo de daño muscular, hasta la rabdomiólisis, crece con la exposición a la estatina (fichas técnicas del diltiazem). Con simvastatina el efecto es mayor: el diltiazem multiplicó por 5 su AUC (fichas técnicas del diltiazem).

Síntomas

Dolor, calambres o debilidad muscular, sobre todo con fiebre y malestar, y elevación de la creatina cinasa. En los casos graves aparece rabdomiólisis: creatina cinasa por encima de 10 veces el límite superior normal, mioglobina en sangre y orina (orina oscura) y posible insuficiencia renal (ficha técnica de la atorvastatina).

Manejo

Cuando sea posible, con el diltiazem se usa una estatina que no se metabolice por el CYP3A4 (fichas técnicas del diltiazem en España y en Estados Unidos). La pravastatina es un ejemplo: el diltiazem no modificó su farmacocinética (fichas técnicas del diltiazem). Si se mantiene la atorvastatina, se inicia con la dosis eficaz más baja (ficha técnica del diltiazem) y se considera una dosis máxima más baja (ficha técnica de la atorvastatina); la ficha de la FDA del diltiazem contempla además ajustar la dosis de ambos fármacos. Se vigila estrechamente al paciente al iniciar el diltiazem y tras cada cambio de dosis (fichas técnicas de la atorvastatina y del diltiazem). Se pide al paciente que avise enseguida si nota dolor, calambres o debilidad muscular; en ese caso se mide la creatina cinasa y, si supera 5 veces el límite superior normal, se suspende la atorvastatina (ficha técnica de la atorvastatina).

Mecanismo

La ficha técnica de la FDA incluye la atorvastatina entre los sustratos de OATP1B1 cuya exposición sube con gemfibrozilo. A eso se añade la advertencia de clase: combinar un fibrato con cualquier inhibidor de la HMG-CoA reductasa eleva el riesgo de daño en el músculo esquelético.

Síntomas

Dolor, debilidad y sensibilidad muscular, orina oscura, subida de la creatina cinasa hasta rabdomiólisis con insuficiencia renal.

Manejo

Se evita la combinación. Cuando hacen falta a la vez una estatina y bajar los triglicéridos, el fenofibrato sustituye a gemfibrozilo. Si aun así se usan juntos, la dosis de atorvastatina se mantiene mínima y se vigilan las molestias musculares y la creatina cinasa.

Mecanismo

El itraconazol inhibe CYP3A4 y la glicoproteína P. La concentración de atorvastatina sube 3–4 veces. La FDA no contraindica el uso conjunto pero limita la atorvastatina a 20 mg/día y exige control de CK.

Síntomas

Mialgia y debilidad en 1–3 semanas; CK por encima de 5 veces el limite.

Manejo

Limitar atorvastatina a 20 mg/día. En cursos cortos de itraconazol (hasta 14 días) la opción mas segura es suspender la atorvastatina.

Mecanismo

El ketoconazol inhibe con fuerza CYP3A4 (principal vía metabólica de la atorvastatina). La concentración plasmática aumenta entre 3 y 4 veces. La ficha FDA Lipitor 2017 recomienda evitar el uso conjunto.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

Durante el ketoconazol, suspender la atorvastatina o pasar a pravastatina o rosuvastatina (sin dependencia de CYP3A4). Antifúngicos alternativos: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas.

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4 y el transportador OATP1B1, dos vías de aclaramiento de la atorvastatina. La concentración plasmática desciende un 80% y el efecto hipolipemiante se debilita.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total. En pacientes con alto riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de infarto e ictus.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, cambiar a pravastatina (metabolismo menos sensible a la inducción) o suspender la estatina temporalmente en ciclos cortos. La inducción persiste 2 semanas tras retirar la rifampicina.

Mecanismo

La atorvastatina se metaboliza en el hígado por la CYP3A4 y el ritonavir inhibe esta enzima. En estudios con pautas que incluían ritonavir, el área bajo la curva de la atorvastatina aumentó entre 2,5 y 9,4 veces según el inhibidor de la proteasa acompañante: 5,9 veces con lopinavir/ritonavir y 9,4 veces con tipranavir/ritonavir. Cuanto mayor es la concentración de atorvastatina, mayor es el riesgo de daño muscular.

Síntomas

Dolor, calambres o debilidad muscular, a veces con fiebre y malestar, orina oscura y elevación de la creatina cinasa en sangre. En los casos graves aparece rabdomiólisis con daño renal.

Manejo

Se evita la asociación siempre que sea posible y se valoran alternativas que no interaccionen (ficha técnica de la atorvastatina). Si la atorvastatina es necesaria, se empieza con una dosis más baja, se reduce la dosis máxima y se hace seguimiento clínico (ficha técnica de la atorvastatina). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aconseja la dosis más baja posible de atorvastatina y, si hace falta una estatina, pravastatina o fluvastatina (ficha técnica del ritonavir, EMA). El límite de dosis depende del otro fármaco de la pauta. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) no recomienda la atorvastatina con tipranavir y ritonavir y la limita a 20 mg al día con darunavir, saquinavir o fosamprenavir potenciados con ritonavir (ficha de la atorvastatina de la FDA). Se pide al paciente que avise enseguida si nota dolor, calambres o debilidad muscular. En ese caso se determina la creatina cinasa y se suspende la atorvastatina si supera 5 veces el límite superior de la normalidad (ficha técnica de la atorvastatina).

Mecanismo

El verapamilo inhibe el CYP3A4, enzima que metaboliza la atorvastatina, y puede aumentar sus concentraciones (fichas de ambos). No se han realizado estudios de interacción de esta pareja, por lo que la ficha de la atorvastatina no cuantifica el aumento. La interacción también va en sentido contrario: la atorvastatina aumenta un 43% la exposición sistémica al verapamilo (ficha técnica del verapamilo). Cuanto mayor es la concentración de atorvastatina, mayor es el riesgo de daño muscular (ficha técnica de la atorvastatina).

Síntomas

Dolor, calambres o debilidad muscular, a veces con fiebre y malestar, y elevación de la creatina cinasa en la analítica. En la rabdomiólisis la orina se oscurece y puede dañarse la función renal.

Manejo

Si el paciente ya toma verapamilo, la atorvastatina se inicia con la dosis más baja posible y se sube de forma gradual: la ficha técnica del verapamilo lo exige y nombra la atorvastatina. Si el verapamilo se añade a una atorvastatina ya pautada, se valora reducir la dosis de la estatina y se reevalúa el colesterol (ficha técnica del verapamilo). Con verapamilo y otros inhibidores moderados del CYP3A4, la ficha técnica de la atorvastatina indica valorar una dosis máxima de atorvastatina más baja y un seguimiento clínico adecuado; las fichas no fijan un tope concreto para esta pareja. Se pide al paciente que comunique enseguida cualquier dolor, calambre o debilidad muscular. En ese caso se determina la creatina cinasa y, si supera 5 veces el límite superior de la normalidad, se suspende la atorvastatina (ficha técnica de la atorvastatina). La fluvastatina, la pravastatina y la rosuvastatina no se metabolizan por CYP3A4 y es menos probable que interaccionen con el verapamilo (ficha técnica del verapamilo).

Mecanismo

Voriconazol inhibe CYP3A4. Atorvastatina sube 3-4 veces.

Síntomas

Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.

Manejo

Limitar atorvastatina a 20 mg/día.

Mecanismo

El amlodipino inhibe débilmente CYP3A4 (vía parcial del metabolismo de la atorvastatina). La concentración plasmática aumenta alrededor de un 18%. La miopatía clínicamente relevante es rara.

Síntomas

Habitualmente sin síntomas añadidos. En pacientes con factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo): pueden aparecer dolor y debilidad muscular.

Manejo

La asociación se admite sin ajuste de dosis. Limitar la atorvastatina a 40 mg al día si hace falta. Medir la creatina cinasa ante molestias musculares.

Mecanismo

La atorvastatina se metaboliza por la enzima CYP3A4 y es sustrato del transportador glicoproteína P (ficha técnica de la atorvastatina). La azitromicina es un inhibidor débil de las enzimas del citocromo P450, pero no se puede descartar por completo la inhibición de la CYP3A4 (ficha técnica de la azitromicina). En un estudio, 500 mg diarios de azitromicina durante 3 días no modificaron la concentración de atorvastatina 10 mg (fichas de la azitromicina). Aun así, tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina).

Síntomas

Dolor, debilidad, calambres o sensibilidad muscular, a veces con malestar y fiebre. En la rabdomiólisis la orina se oscurece por la mioglobina y hay riesgo de insuficiencia renal aguda (fichas técnicas de las estatinas).

Manejo

La asociación se usa con precaución: tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina). La ficha de la atorvastatina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja valorar el beneficio y el riesgo de combinar atorvastatina con macrólidos y vigilar los signos de daño muscular, sobre todo al inicio del tratamiento y al subir la dosis de cualquiera de los dos. Se pide al paciente que comunique de inmediato cualquier dolor, calambre o debilidad muscular, sobre todo con fiebre o malestar. En ese caso se mide la creatina cinasa (CK) y se suspende la atorvastatina si supera 5 veces el límite superior de la normalidad (ficha técnica de la atorvastatina).

Mecanismo

El ciprofloxacino es un inhibidor débil de CYP3A4. La concentración de atorvastatina puede subir ligeramente en ciclos cortos.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En pacientes con factores de riesgo de miopatía: dolor muscular ocasional.

Manejo

En ciclos cortos de ciprofloxacino (5 a 7 días), no requiere ajuste especial. En pacientes con factores de riesgo de miopatía, medir la creatina cinasa ante molestias musculares.

Mecanismo

La dexametasona induce CYP3A4. En tratamiento prolongado, la concentración plasmática de atorvastatina puede caer de forma moderada y el efecto hipolipemiante se debilita.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total durante el tratamiento sistémico prolongado con glucocorticoide.

Manejo

En ciclos cortos de dexametasona, no requiere ajuste. En tratamiento sistémico prolongado, controlar el perfil lipídico cada 2 o 3 meses; aumentar la atorvastatina un 25–50% si hace falta.

Mecanismo

La dronedarona bloquea CYP3A4 (vía parcial del metabolismo de la atorvastatina). La concentración plasmática se duplica, aumentando el riesgo de mialgia.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

Al combinarlos, limitar la atorvastatina a 20 mg al día. Si no se alcanza el objetivo de LDL, cambiar a pravastatina o rosuvastatina (sin dependencia de CYP3A4).

Mecanismo

El esomeprazol afecta débilmente a CYP3A4 (sobre todo a través de CYP2C19). Los niveles de atorvastatina apenas cambian. DDInter señala mialgia rara.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. Casos raros de dolor muscular en la asociación, sobre todo con factores de riesgo de miopatía.

Manejo

La asociación se admite sin ajuste de dosis. En pacientes con factores de riesgo de miopatía (edad avanzada, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo), medir la creatina cinasa ante molestias musculares.

Mecanismo

El fluconazol inhibe de forma moderada el CYP3A4, la enzima que metaboliza la atorvastatina (fichas técnicas de fluconazol y de atorvastatina). La concentración de atorvastatina puede aumentar y, con ella, el riesgo de daño muscular, hasta la rabdomiólisis (ficha técnica de fluconazol).

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda.

Manejo

La combinación no está contraindicada. La ficha técnica de atorvastatina clasifica el fluconazol como inhibidor moderado del CYP3A4: mientras se combinan, se valora una dosis máxima de atorvastatina más baja y se hace un seguimiento clínico, sobre todo tras iniciar fluconazol o cambiar su dosis (ficha técnica de atorvastatina). Mientras se toman ambos fármacos, se vigilan el dolor y la debilidad musculares y se controla la creatina cinasa. Si la creatina cinasa sube de forma marcada o se sospecha miopatía o rabdomiólisis, se suspende la atorvastatina (ficha técnica de fluconazol).

Mecanismo

La fluvoxamina bloquea CYP3A4 (vía parcial del metabolismo de la atorvastatina). La concentración de atorvastatina puede subir de forma moderada, aumentando el riesgo de mialgia.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

Al combinarlos, limitar la atorvastatina a 40 mg al día si hace falta. Medir la creatina cinasa ante molestias musculares. Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP3A4: sertralina o escitalopram.

Mecanismo

El linezolid no inhibe la enzima CYP3A4 y no se esperan cambios en la concentración de los fármacos que se eliminan por ella (ficha técnica del linezolid), así que no se espera un aumento de la atorvastatina. El riesgo es otro: se ha notificado rabdomiólisis con linezolid (ficha técnica del linezolid) y la atorvastatina puede dañar el músculo por sí misma, hasta la rabdomiólisis (ficha técnica de la atorvastatina). Las fichas no aportan datos sobre la asociación en sí.

Síntomas

Dolor muscular, dolor a la palpación, calambres o debilidad, a veces con fiebre y malestar, orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica (fichas técnicas del linezolid y de la atorvastatina).

Manejo

La ficha técnica del linezolid pide precaución en pacientes con factores que predisponen a la rabdomiólisis (ficha técnica del linezolid), y la atorvastatina puede causar rabdomiólisis por sí misma (ficha técnica de la atorvastatina). El linezolid no inhibe la CYP3A4, así que la reducción de la dosis máxima de atorvastatina que su ficha exige con fármacos que aumentan su concentración no se aplica al linezolid (fichas técnicas del linezolid y de la atorvastatina). Se pide al paciente que avise enseguida si nota dolor, calambres o debilidad muscular, sobre todo con fiebre o malestar. Ante estos síntomas se mide la creatina cinasa; si supera más de 5 veces el límite superior de la normalidad o se sospecha rabdomiólisis, se suspende la atorvastatina (ficha técnica de la atorvastatina). Ante signos de rabdomiólisis se suspende también el linezolid y se inicia el tratamiento adecuado (ficha técnica del linezolid).

Mecanismo

La atorvastatina bloquea OATP1B1 (vía de captación hepática del metotrexato). La concentración plasmática puede subir. El efecto es clínicamente relevante a dosis oncológicas altas.

Síntomas

Estomatitis, diarrea, descenso de leucocitos y plaquetas. En pacientes con función renal límite: riesgo de toxicidad grave.

Manejo

A dosis reumatológicas bajas (5 a 25 mg semanales), la asociación se admite sin ajuste. A dosis oncológicas altas, suspender la atorvastatina temporalmente durante 24–48 horas tras la administración del metotrexato.

Mecanismo

El metronidazol no bloquea CYP3A4, pero aumenta el riesgo de miopatía con estatinas (el mecanismo no está plenamente establecido; descrito en datos poscomercialización). El efecto es raro.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

En ciclos cortos de metronidazol (5 a 7 días), no requiere ajuste especial. En pacientes con factores de riesgo de miopatía, medir la creatina cinasa ante molestias musculares. En tratamiento prolongado, reducir la atorvastatina de forma temporal.

Mecanismo

El omeprazol bloquea débilmente CYP3A4: la exposición a la atorvastatina sube de forma moderada (10–20%). La miopatía clínicamente relevante adicional es rara.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En pacientes con factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo): pueden aparecer dolor y debilidad muscular.

Manejo

La asociación se admite sin ajuste de dosis. En pacientes con factores de riesgo de miopatía, medir la creatina cinasa ante molestias musculares. Como inhibidor de la bomba alternativo sin efecto sobre CYP3A4: pantoprazol o rabeprazol.

Mecanismo

El pantoprazol es el inhibidor de la bomba más neutro respecto al CYP. Sin interacción clínicamente relevante con las estatinas.

Síntomas

Sin cambios.

Manejo

La asociación se admite sin ajuste de dosis. El pantoprazol es el IBP preferido en pacientes con estatinas y otros fármacos dependientes de CYP3A4.

Mecanismo

Doble terapia con estatinas: duplicación del mismo grupo farmacológico con riesgo aditivo de miopatía y sin beneficio terapéutico.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

La asociación no se prescribe. Utilizar una sola estatina titulada al objetivo de LDL. Si no se alcanza el objetivo con la dosis máxima, añadir ezetimibe o un inhibidor de PCSK9, no una segunda estatina.

Mecanismo

Doble terapia con estatinas: riesgo aditivo de miopatía y rabdomiólisis. La simvastatina depende además al 98% de CYP3A4, lo que amplifica el riesgo.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

La asociación no se prescribe. Utilizar una sola estatina titulada al objetivo de LDL. Si el efecto es insuficiente, añadir ezetimibe.

Mecanismo

El tacrolimus es un inhibidor débil de CYP3A4; la atorvastatina es sustrato. La concentración de atorvastatina sube entre un 30 y un 50%, aumentando el riesgo de mialgia. Además, el tacrolimus puede causar miopatía por sí mismo.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

En trasplantados que requieran estatina, usar pravastatina hasta 20 mg al día o fluvastatina (interacción mínima con el tacrolimus). Si no hay alternativa, atorvastatina hasta 10 mg al día con control de creatina cinasa cada 4 semanas.

Mecanismo

La ficha de la warfarina de la FDA incluye la atorvastatina entre los inhibidores del CYP3A4, enzima que elimina el enantiómero R de la warfarina, por lo que en teoría podría potenciar su efecto. En la práctica, en un ensayo clínico con pacientes en tratamiento crónico con warfarina, la atorvastatina 80 mg al día redujo ligeramente el tiempo de protrombina, unos 1,7 segundos durante los primeros 4 días, y este volvió a la normalidad en 15 días. Solo se han notificado casos muy raros de interacciones clínicamente significativas (ficha técnica de la atorvastatina). La ficha de la atorvastatina de la FDA tampoco describe un efecto clínicamente significativo sobre el tiempo de protrombina.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Se determina el tiempo de protrombina (INR) antes de iniciar la atorvastatina y con suficiente frecuencia al inicio del tratamiento para asegurar que no hay cambios significativos; después, el control sigue la pauta habitual de la warfarina. Si se cambia la dosis de atorvastatina o se suspende, se repite el mismo procedimiento (ficha técnica de la atorvastatina). La FDA también aconseja vigilar de cerca el INR al iniciar, suspender o cambiar la dosis de un inhibidor del CYP3A4 (ficha de la warfarina, FDA).

Mecanismo

Un estudio temprano (Lau et al., Circulation 2003) en 44 pacientes mostró in vitro competencia entre atorvastatina y clopidogrel por CYP3A4. Los ensayos clínicos posteriores grandes (PROVE-IT, MIRACL, CHARISMA) no confirmaron una atenuación clínicamente relevante de la actividad antiagregante del clopidogrel.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

Asociación estándar tras síndrome coronario agudo y en enfermedad coronaria. No se ajustan las dosis. En pacientes con alto riesgo de trombosis recurrente y actividad antiagregante dudosa, valorar cambio a ticagrelor o prasugrel (independientes de CYP3A4).

Mecanismo

El hipotiroidismo eleva por sí mismo el LDL. Recuperar el eutiroidismo con levotiroxina reduce la necesidad de estatina. No hay interacción farmacocinética directa.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

Al iniciar levotiroxina en pacientes con dosis estable de atorvastatina, controlar el perfil lipídico a las 6 a 8 semanas de normalizar la TSH. Si el LDL baja del objetivo, se puede reducir la atorvastatina. En hipotiroidismo recién diagnosticado con hipercolesterolemia, retrasar el inicio de la estatina hasta lograr el eutiroidismo.