Claritromicina

Mecanismo

Inhibición de CYP3A4 – la bromocriptina sube 4-5 veces.

Síntomas

IAM, ictus.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

La claritromicina inhibe CYP3A4 – la cisaprida sube 5-7 veces. Combinación mortal conocida, motivo principal de la retirada de cisaprida en 2000.

Síntomas

Torsades de pointes, muerte súbita cardiaca.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

La claritromicina es un macrólido y su propia ficha técnica incluye entre las contraindicaciones tomar a la vez otros medicamentos asociados a la prolongación del QT. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones. La claritromicina inhibe CYP3A4, vía menor del metabolismo del citalopram, de modo que al QT aditivo se suma un ligero aumento de las concentraciones del antidepresivo.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición está en ambas fichas, así que el ciclo antibiótico se planifica sin solaparse con el antidepresivo. La erradicación de H. pylori y las infecciones respiratorias tienen pautas sin macrólido.

Mecanismo

La colchicina se elimina por la enzima hepática CYP3A4 y por el transportador glicoproteína P. La claritromicina bloquea ambos sistemas. La concentración plasmática de colchicina se multiplica varias veces y, dada su ventana terapéutica estrecha, cualquier incremento se vuelve clínicamente peligroso. La ficha técnica FDA de Colcrys lleva una advertencia en recuadro negro por toxicidad mortal.

Síntomas

Diarrea profusa, vómitos y dolor abdominal abren el cuadro de toxicidad. Más adelante se suman pancitopenia (descenso de leucocitos, hematíes y plaquetas), debilidad muscular, neuropatía periférica y afectación hepática y renal. La literatura recoge casos fatales.

Manejo

En la insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina por debajo de 60 mL/min) o hepática, la asociación está contraindicada. Cuando la función renal y hepática están conservadas, la colchicina se administra en dosis de 0,3 mg en días alternos y un máximo de 5 días. Como antibioterapia alternativa cabe la azitromicina, que apenas interactúa.

Mecanismo

La claritromicina inhibe CYP3A4 – la dihidroergotamina se acumula 5-10 veces. Ergotismo mortal.

Síntomas

Isquemia de extremidades, infarto de miocardio.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

La domperidona se metaboliza en el hígado sobre todo por la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la claritromicina es un inhibidor potente de esta enzima (fichas técnicas de domperidona y claritromicina). Según datos in vitro, los fármacos que inhiben de forma marcada el CYP3A4 pueden aumentar los niveles plasmáticos de domperidona; las fichas técnicas no recogen estudios ni cifras con claritromicina. Los dos fármacos prolongan por sí mismos el intervalo QT del electrocardiograma, de modo que el riesgo de arritmia aumenta por dos vías: por la subida de los niveles de domperidona y por la suma de efectos sobre el corazón (ficha técnica de domperidona).

Síntomas

El riesgo principal son las arritmias: prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsade de pointes (ficha técnica de claritromicina). Los estudios epidemiológicos han asociado la domperidona a arritmias ventriculares graves y muerte súbita cardiaca; el riesgo fue mayor en personas de más de 60 años, con dosis diarias superiores a 30 mg y con el uso simultáneo de fármacos que prolongan el QT o de inhibidores de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 (ficha técnica de domperidona). Un episodio de arritmia se manifiesta con palpitaciones fuertes y repentinas, mareo o síncope.

Manejo

La combinación está contraindicada (fichas técnicas de claritromicina y de domperidona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). La ficha técnica de claritromicina nombra la domperidona, y la de domperidona contraindica los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y pone la claritromicina como ejemplo (AEMPS). Entre los macrólidos, la ficha técnica de domperidona admite con precaución solo la azitromicina y la roxitromicina y sitúa la claritromicina entre los contraindicados. Cada uno de los dos fármacos está contraindicado por sí solo si hay prolongación conocida del intervalo QT, hipopotasemia o hipomagnesemia, y la domperidona además con bradicardia o insuficiencia cardiaca congestiva (fichas técnicas de claritromicina y domperidona). La domperidona se usa a la dosis eficaz más baja, sin pasar de 30 mg al día en adultos y, por lo general, no más de una semana (ficha técnica de domperidona). Si aparecen signos de arritmia durante el tratamiento con domperidona, se suspende. Se indica de antemano al paciente que comunique cuanto antes cualquier síntoma cardiaco (ficha técnica de domperidona).

Mecanismo

La claritromicina es un inhibidor potente de CYP3A4 y, por sí misma, prolonga el QT. La dronedarona se elimina por CYP3A4 y también prolonga el QT. El mecanismo se duplica: la concentración de dronedarona se cuadruplica y la prolongación del QT se acumula. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Multaq incluye los inhibidores potentes de CYP3A4.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. Como antibioterapia alternativa cabe optar por azitromicina, que apenas interactúa con CYP3A4 y prolonga el QT con menor intensidad, o por doxiciclina según antibiograma.

Mecanismo

El eletriptán se metaboliza sobre todo a través de la enzima hepática CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la claritromicina inhibe con fuerza esta enzima. Según su propia ficha técnica, la claritromicina puede elevar las concentraciones de los fármacos que metaboliza el CYP3A y aumentar o prolongar sus efectos adversos. Las fichas técnicas no recogen estudios de esta combinación; la referencia más próxima es la eritromicina, otro antibiótico macrólido: a dosis de 1000 mg multiplicó por 3,6 el área bajo la curva (AUC) de eletriptán y alargó su semivida de 4,6 a 7,1 horas, y el ketoconazol 400 mg multiplicó el AUC por 5,9. Como otros triptanes, el eletriptán puede causar vasoespasmo coronario, y en los ensayos clínicos las dosis de 60 mg o más produjeron subidas ligeras y transitorias de la presión arterial.

Síntomas

Tras el eletriptán son frecuentes la opresión, el dolor o la presión en el pecho, la garganta, el cuello y la mandíbula; por lo general no son de origen cardiaco, pero pueden indicar un vasoespasmo coronario. En las primeras horas tras un triptán se han descrito infarto de miocardio, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, a veces en personas sin enfermedad coronaria conocida. En raras ocasiones la presión arterial sube mucho, hasta una crisis hipertensiva. El espasmo de otras arterias puede causar dolor abdominal con diarrea sanguinolenta por isquemia intestinal o fenómeno de Raynaud, y tras los triptanes se han descrito ictus y hemorragia cerebral.

Manejo

La combinación está contraindicada (información de prescripción de eletriptán, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El eletriptán no debe utilizarse junto con claritromicina ni con otros inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 (ficha técnica de eletriptán, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). No se administra eletriptán hasta que pasen al menos 72 horas desde la última dosis de claritromicina (información de prescripción de eletriptán, FDA). Si se ha tomado eletriptán durante el tratamiento con claritromicina y aparecen dolor u opresión torácicos que sugieren isquemia cardiaca, no se administran más dosis y se evalúa el corazón (ficha técnica de eletriptán, AEMPS). Si aparecen arritmias, se suspende el eletriptán, y durante el tratamiento se controla la presión arterial (información de prescripción de eletriptán, FDA). Ante signos de espasmo de otras arterias, como dolor abdominal con sangre en las heces o dedos blancos y fríos, se descarta un vasoespasmo antes de la siguiente dosis (información de prescripción de eletriptán, FDA).

Mecanismo

La eplerenona se metaboliza principalmente por la enzima CYP3A4 del citocromo P450 (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), sección 5.2), y la propia ficha de claritromicina la incluye entre los inhibidores potentes de esta enzima (ficha técnica de claritromicina, AEMPS, sección 4.3). Según esa misma ficha, la claritromicina puede elevar las concentraciones de los fármacos que metaboliza el CYP3A e incrementar o prolongar tanto sus efectos terapéuticos como los adversos (ficha técnica de claritromicina, AEMPS, sección 4.5). Las fichas no dan datos propios de eplerenona con claritromicina; la referencia más próxima es el ketoconazol, otro inhibidor potente del CYP3A4, que a 200 mg dos veces al día aumentó un 441% el área bajo la curva (AUC) de eplerenona, es decir, 5,4 veces (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.5; ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sección 12.3). La eplerenona bloquea los receptores mineralocorticoides, por lo que el exceso de fármaco intensifica la retención de potasio y el descenso de la presión arterial, y la ficha señala la hipotensión y la hiperpotasemia como las manifestaciones más probables de sobredosis (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.9). La eplerenona no modifica la claritromicina: no inhibe las principales enzimas CYP ni la glicoproteína P (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.5).

Síntomas

El peligro principal es la hiperpotasemia: según la ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), su riesgo aumenta incluso con inhibidores moderados del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), y la misma ficha incluye la claritromicina entre los potentes (secciones 4 y 5.1). El potasio alto se manifiesta con debilidad muscular, bradicardia y arritmias, hasta la parada cardiaca, con ondas T picudas y QRS ensanchado en el electrocardiograma. La hipotensión produce mareo y síncope, sobre todo al ponerse de pie (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), secciones 4.8 y 4.9). El riesgo de hiperpotasemia es mayor en personas de edad avanzada, con función renal reducida o diabetes y con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II concomitantes (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.4).

Manejo

La combinación está contraindicada: la ficha de eplerenona la prohíbe en pacientes que reciben inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y nombra la claritromicina de forma expresa (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), secciones 4.3 y 4.5; ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sección 4). Las fichas de claritromicina no nombran la eplerenona y solo piden precaución con los fármacos que metaboliza el CYP3A (AEMPS, sección 4.5; FDA, sección 7), pero eso no levanta la contraindicación de la ficha de eplerenona. El tope de eplerenona de 25 mg al día se aplica solo a los inhibidores leves a moderados del CYP3A4, y entre los macrólidos ese grupo incluye la eritromicina (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, secciones 4.2 y 4.5; FDA, secciones 2.4 y 7.1); a la claritromicina no se le aplica, y bajar la dosis no permite la combinación. Si ya se han tomado juntos, se suspende uno de los dos y se miden de inmediato el potasio y la creatinina: la ficha de eplerenona exige controlar el potasio ante cualquier cambio de dosis, y la de la FDA, el potasio y la creatinina en los 3–7 días siguientes a añadir incluso un inhibidor moderado del CYP3A4 (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.4; FDA, sección 2.3). Con un potasio sérico de 6,0 mmol/l o más se suspende la eplerenona (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.2).

Mecanismo

La claritromicina inhibe CYP3A4. La ergotamina se metaboliza exclusivamente por CYP3A4; la concentración sube 10 veces o mas. Ergotismo mortal: isquemia digital, IAM, ictus. FDA boxed warning.

Síntomas

En 1–3 días: entumecimiento y palidez digital, dolor en extremidades; en casos graves gangrena. Se han descrito casos letales.

Manejo

Combinación contraindicada. En migraña en paciente con claritromicina – cambiar ergotamina por triptán tras el curso, o usar paracetamol en el ataque agudo.

Mecanismo

La claritromicina es un macrólido y su propia ficha técnica incluye entre las contraindicaciones tomar a la vez otros medicamentos asociados a la prolongación del QT. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos. La claritromicina inhibe CYP3A4, vía menor del metabolismo del escitalopram, así que al QT aditivo se suma un ligero aumento de las concentraciones del antidepresivo.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición está en ambas fichas, así que el ciclo antibiótico se planifica sin solaparse con el antidepresivo. La erradicación de H. pylori y las infecciones respiratorias tienen pautas sin macrólido.

Mecanismo

Claritromicina inhibe CYP3A4 y P-gp. Everolimus sube 5 veces o mas – inmunosupresión grave, neumonitis, nefrotoxicidad.

Síntomas

Disnea, creatinina en aumento, citopenia.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa – azitromicina.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma. La ficha técnica de la claritromicina describe prolongación del QT y riesgo de torsades de pointes con los macrólidos, claritromicina incluida. La ficha técnica del haloperidol describe prolongación del QT, arritmias ventriculares y muerte súbita; el riesgo aumenta con dosis altas y concentraciones plasmáticas elevadas. Hay un segundo mecanismo: la claritromicina es un inhibidor potente de la enzima CYP3A4 (ficha técnica de la claritromicina) y el haloperidol se metaboliza en parte por esta enzima, aunque sus vías principales son otras. Con inhibidores de la CYP3A4 las concentraciones de haloperidol pueden aumentar entre un 20% y un 40%, y en algunos casos hasta un 100%, lo que eleva el riesgo de prolongación del QT (ficha técnica del haloperidol).

Síntomas

La prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) no da síntomas por sí misma. Pueden aparecer palpitaciones, mareo o síncope. La complicación grave es la taquicardia ventricular en torsades de pointes, que puede evolucionar a fibrilación ventricular (ficha técnica de la claritromicina). El riesgo es mayor con potasio o magnesio bajos, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca grave, trastornos de la conducción o bradicardia relevante (fichas técnicas de la claritromicina y del haloperidol).

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha técnica española del haloperidol lo contraindica con medicamentos que prolongan el intervalo QT y nombra la claritromicina (ficha técnica del haloperidol). La ficha de la claritromicina aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica evitarla en pacientes que toman fármacos que prolongan el QT (ficha de la claritromicina, FDA). La propia claritromicina está contraindicada con potasio o magnesio bajos y con antecedentes de prolongación del QT (ficha técnica de la claritromicina). La ficha del haloperidol también contraindica azitromicina, eritromicina, levofloxacino y moxifloxacino. Antes de iniciar el haloperidol se hace un electrocardiograma (ECG) y se corrigen el potasio y el magnesio bajos; si se prolonga el intervalo QT corregido (QTc) se reduce la dosis de haloperidol, y se suspende si el QTc supera 500 ms (ficha técnica del haloperidol).

Mecanismo

La ivabradina se metaboliza en el hígado y en el intestino únicamente por la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la claritromicina es un inhibidor potente de esta enzima (fichas técnicas de ivabradina y de claritromicina). Si se toman juntas, aumentan las concentraciones plasmáticas de ivabradina, y las concentraciones elevadas pueden asociarse con bradicardia excesiva (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, EMA). Las fichas no dan cifras para la claritromicina. Sí las dan para otros inhibidores potentes: el ketoconazol 200 mg una vez al día y el antibiótico macrólido josamicina 1 g dos veces al día aumentaron de 7 a 8 veces la exposición plasmática media de ivabradina (ficha de ivabradina, EMA). El segundo mecanismo afecta al intervalo QT: la claritromicina lo prolonga por sí misma, y la reducción de la frecuencia cardíaca que produce la ivabradina puede agravar esa prolongación y causar una arritmia grave (fichas de claritromicina y de ivabradina, EMA).

Síntomas

Bradicardia excesiva: frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 50 latidos por minuto, mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, EMA). Pueden producirse parada sinusal y bloqueo cardíaco (información de prescripción de Corlanor, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El intervalo QT del electrocardiograma (ECG) puede alargarse y dar paso a una arritmia ventricular grave, incluida la torsade de pointes (fichas de ivabradina y de claritromicina). El riesgo es mayor en quienes toman también otros fármacos que prolongan el QT (información de prescripción de Corlanor, FDA).

Manejo

La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de ivabradina incluye la claritromicina entre los inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4) que no se deben combinar con ivabradina (Agencia Europea de Medicamentos, EMA, secciones 4.3 y 4.5), y la ficha técnica de claritromicina incluye la ivabradina entre los fármacos contraindicados (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, 4.3 y 4.5). La información de prescripción de ivabradina de EE. UU. también contraindica los inhibidores potentes del CYP3A4 y cita la claritromicina como ejemplo (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA, secciones 4 y 7.1). Por eso, durante el tratamiento con claritromicina se elige otro antibiótico o se interrumpe la ivabradina (se deduce de la contraindicación en ambas fichas). Los documentos no indican cuánto tiempo después de la claritromicina se puede reanudar la ivabradina. Entre los antibióticos, la eritromicina oral, la josamicina y la telitromicina también están contraindicadas con ivabradina; además, con ella se evitan los fármacos que prolongan el intervalo QT (ficha de ivabradina, EMA, secciones 4.3–4.5). La propia claritromicina está contraindicada en pacientes con antecedentes de prolongación del QT o con hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha de claritromicina, AEMPS, 4.3), y se evita en la bradicardia clínicamente significativa (información de prescripción de claritromicina, FDA, 5.2). Si ya se han tomado juntas, se suspende una de las dos y se vigilan la frecuencia cardíaca y el electrocardiograma (ECG): con frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto o síntomas de bradicardia se reduce la dosis de ivabradina, y si la bradicardia persiste se suspende la ivabradina (ficha de ivabradina, EMA, 4.2 y 4.4). La bradicardia intensa se trata en un entorno especializado: si hay escasa tolerancia hemodinámica, se administran beta-estimulantes por vía intravenosa, como la isoprenalina, y, si no basta, se recurre a la estimulación cardíaca temporal (ficha de ivabradina, EMA, 4.9). Antes de reanudar la ivabradina se mide la frecuencia en reposo varias veces, con ECG o monitorización ambulatoria de 24 horas, y no se inicia por debajo de 70 latidos por minuto (ficha de ivabradina, EMA, 4.3 y 4.4).

Mecanismo

Claritromicina inhibe CYP3A4 – lovastatina (sustrato sensible) sube 8 veces. Riesgo de rabdomiólisis.

Síntomas

Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.

Manejo

Combinación contraindicada. Cambiar lovastatina por pravastatina o rosuvastatina durante el curso.

Mecanismo

Claritromicina inhibe CYP3A4 (sube metadona) y prolonga el QT. Doble riesgo de torsades en paciente con TSO.

Síntomas

QT por encima de 500 ms, síncope.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa – azitromicina.

Mecanismo

La claritromicina inhibe potentemente CYP3A4. La pimozida se metaboliza al 80% por CYP3A4 y su concentración sube 5–7 veces durante la coadministración. FDA Orap Section 4 contraindicación estricta – riesgo de prolongación del QT, torsades de pointes y muerte súbita cardiaca.

Síntomas

En 3–7 días: palpitaciones, mareo, síncope. ECG con QTc por encima de 500 ms, extrasístoles ventriculares; en casos graves torsades de pointes con paso a fibrilación ventricular.

Manejo

Combinación contraindicada. En infección en paciente con pimozida usar azitromicina (sin inhibición de CYP3A4) u otra clase de antibiótico (amoxicilina en neumonía típica). Si hace falta claritromicina, suspender pimozida durante el curso y reanudarla 7 días después de la ultima dosis.

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica de la quetiapina). La concentración plasmática se multiplica por 6, con mayor sedación, hipotensión ortostática y efecto QT.

Síntomas

Sedación marcada, somnolencia, hipotensión ortostática con síncope al ponerse de pie. Taquicardia y prolongación del QT. En personas mayores, riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

La ficha técnica de quetiapina (AEMPS) contraindica la combinación con inhibidores de CYP3A4, claritromicina incluida. La FDA, en cambio, reduce la dosis de quetiapina seis veces con control del ECG. Antibióticos alternativos: azitromicina o doxiciclina, con poco efecto sobre CYP3A4. Antipsicóticos sin dependencia de CYP3A4: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

La ranolazina se metaboliza sobre todo en el intestino y el hígado a través de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la claritromicina inhibe con fuerza esta enzima. Las fichas técnicas no dan cifras para esta combinación; la referencia más cercana es el ketoconazol 200 mg dos veces al día, otro inhibidor potente del CYP3A4, que multiplicó el área bajo la curva (AUC) de ranolazina por 3,0 a 3,9. Al subir la concentración de ranolazina aumentan sus efectos adversos dependientes de la dosis y la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. La claritromicina también prolonga el intervalo QT, y la ficha técnica de ranolazina advierte de un riesgo teórico de más arritmias ventriculares cuando se combina con fármacos de este tipo.

Síntomas

El exceso de ranolazina produce mareo, náuseas y vómitos y, con concentraciones altas, diplopía, letargia, confusión y síncope. En la sobredosis oral de ranolazina se han descrito hipotensión, bradicardia, prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, temblor intenso, marcha inestable y alucinaciones. La claritromicina también prolonga el intervalo QT, y en pacientes tratados con ella se han notificado casos de torsade de pointes, también con desenlace mortal.

Manejo

La combinación está contraindicada (ficha técnica de claritromicina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS; ficha técnica de ranolazina, Agencia Europea de Medicamentos, EMA; información de prescripción de ranolazina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Ninguno de estos documentos pone una condición de dosis, de modo que la contraindicación incluye cualquier dosis de ambos fármacos. La ranolazina se usa en la angina de pecho estable (ficha técnica de ranolazina, EMA). En la enfermedad coronaria se sopesa el beneficio de la claritromicina frente a un riesgo raro de arritmia, infarto de miocardio y muerte cardiovascular (ficha técnica de claritromicina, AEMPS) y frente al aumento de la mortalidad por cualquier causa un año o más después del tratamiento (información de prescripción de claritromicina, FDA). La claritromicina está contraindicada en pacientes con hipopotasemia o hipomagnesemia y en pacientes con antecedentes de prolongación del intervalo QT o de arritmia ventricular (ficha técnica de claritromicina, AEMPS). Si aparecen mareo, vómitos, diplopía o síncope tras tomar ambos fármacos, se vigila de cerca al paciente, se aplica tratamiento sintomático y de soporte (ficha técnica de ranolazina, EMA) y, si hace falta, se monitoriza el electrocardiograma de forma continua (información de prescripción de ranolazina, FDA).

Mecanismo

La simvastatina depende en un 98% de la enzima hepática CYP3A4 para su eliminación. La claritromicina inhibe con fuerza esta enzima y la concentración plasmática de simvastatina se multiplica por 10 o más. La FDA cataloga la asociación como contraindicación absoluta.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares, orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los primeros signos se manifiestan a los 3 o 7 días de coadministración.

Manejo

La asociación está contraindicada. Durante el tratamiento con claritromicina, la simvastatina se interrumpe o el paciente pasa a pravastatina o rosuvastatina, que recurren a otra ruta metabólica y no interactúan. Si no es posible suspender la simvastatina, conviene cambiar el antibiótico por azitromicina o por otra clase según el antibiograma.

Mecanismo

Claritromicina es inhibidor potente de CYP3A4. Ticagrelor sube 5 veces.

Síntomas

Sangrado.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa – azitromicina (sin inhibición de CYP3A4).

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática sube entre 2 y 3 veces, con efecto más intenso y prolongado.

Síntomas

Sedación prolongada, somnolencia, mareo y ataxia. Riesgo de caídas y fracturas en personas mayores. Los síntomas aparecen en 1 o 2 días.

Manejo

Durante el ciclo de claritromicina, reducir la dosis de alprazolam a la mitad. Como antibióticos alternativos: azitromicina o doxiciclina (impacto mínimo sobre CYP3A4). Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia de CYP3A4: lorazepam, oxazepam.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT y sus efectos sobre el corazón se suman, lo que aumenta el riesgo de torsade de pointes (ficha técnica de la amiodarona). La claritromicina inhibe la CYP3A4, enzima que elimina la amiodarona, por lo que la concentración de amiodarona puede aumentar (ficha técnica de la amiodarona). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) describe también el efecto inverso: la amiodarona frena la eliminación de los macrólidos, salvo la azitromicina (ficha de la amiodarona de la FDA). La amiodarona se elimina muy despacio y sus interacciones pueden persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, palpitaciones, mareo y síncope. En casos graves, torsade de pointes con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita cardiaca. El riesgo es mayor con hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia marcada, cardiopatía isquémica y en personas mayores.

Manejo

Se evita la asociación. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) desaconseja la claritromicina en pacientes tratados con antiarrítmicos de clase III, entre ellos la amiodarona (ficha de la claritromicina de la FDA). La ficha de la amiodarona de la FDA aconseja evitar con ella algunos macrólidos, tanto por prolongar el QT como por frenar su metabolismo (ficha de la amiodarona de la FDA). Durante el tratamiento con amiodarona se recomienda evitar los inhibidores de la CYP3A4 (ficha técnica de la amiodarona). Los fármacos que prolongan el QT, entre ellos la claritromicina, solo se asocian a la amiodarona tras una evaluación cuidadosa del beneficio y el riesgo en cada paciente y con control del intervalo QT (ficha técnica de la amiodarona). La claritromicina está contraindicada si hay antecedentes de prolongación del QT o de arritmia ventricular y si hay hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha técnica de la claritromicina). La interacción sigue siendo posible durante varios meses después de suspender la amiodarona (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 y prolonga el QT por sí misma. La concentración plasmática de amitriptilina aumenta; riesgo QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: azitromicina o doxiciclina (efecto mínimo sobre CYP3A4 y QT). Como alternativa al ATC para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

La claritromicina es un inhibidor potente del CYP3A4 y de la glicoproteína P. La concentración plasmática de atorvastatina se multiplica por 4 o 5, y con ella el riesgo de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda. Las fichas técnicas no prohíben la combinación. La FDA limita la atorvastatina a 20 mg al día mientras se toma claritromicina. La ficha de la AEMPS aconseja evitar la combinación siempre que se pueda y, si no es posible, usar dosis inicial y máxima de estatina más bajas.

Síntomas

Entre 5 y 10 días: dolor muscular, sobre todo en muslos y cintura escapular, orina oscura, creatina quinasa por encima de 10 veces el limite, creatinina en aumento.

Manejo

Durante el tratamiento con claritromicina (habitualmente de 7 a 14 días), la atorvastatina se suspende temporalmente o se reduce a 10–20 mg al día. Alternativa: cambiar la claritromicina por azitromicina, que no inhibe el CYP3A4.

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica hepática del budesónido). La exposición sistémica al budesónido (oral o inhalado) aumenta entre 4 y 8 veces. Se han descrito síndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal.

Síntomas

Cara de luna, obesidad central, estrías abdominales, hipertensión e hiperglucemia (síndrome de Cushing). Con asociación prolongada y retirada brusca: riesgo de insuficiencia suprarrenal con hipotensión y debilidad.

Manejo

En ciclos cortos de claritromicina (5 a 7 días), reducir el budesónido a la mitad de forma temporal. En tratamiento prolongado, cambiar de antibiótico (azitromicina, doxiciclina) o sustituir el budesónido por fluticasona o mometasona (menos dependientes de CYP3A4).

Mecanismo

La ciclosporina se elimina por la CYP3A4 y la claritromicina inhibe esta enzima. La claritromicina duplica aproximadamente la exposición a ciclosporina (ficha técnica de la ciclosporina). El exceso de ciclosporina daña el riñón y eleva la tensión arterial (ficha técnica de la ciclosporina).

Síntomas

Aumento de la creatinina y la urea, hipertensión arterial, temblor, cefalea e hiperpotasemia.

Manejo

Durante el ciclo de claritromicina, la dosis de ciclosporina se ajusta según su concentración en sangre. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incluye la claritromicina entre los fármacos que aumentan la concentración de ciclosporina y considera imprescindible ajustar la dosis hasta la concentración deseada cuando un fármaco la modifica de forma significativa (ficha de la ciclosporina de la FDA). En pacientes trasplantados se determinan con frecuencia los niveles de ciclosporina, sobre todo al iniciar y al suspender la claritromicina, y se ajusta la dosis si es necesario (ficha técnica de la ciclosporina). En pacientes no trasplantados se valora con más frecuencia la función renal y se vigilan las reacciones adversas de la ciclosporina (ficha técnica de la ciclosporina).

Mecanismo

La claritromicina inhibe la glicoproteína P (gp-P), el transportador de eflujo del dabigatrán. En voluntarios sanos, la claritromicina 500 mg dos veces al día aumentó el AUC del dabigatrán unas 1,19 veces y la Cmax unas 1,15 veces (ficha técnica de la EMA). El aumento por sí solo es pequeño, pero la inhibición de la gp-P y la insuficiencia renal son los dos factores principales que elevan la exposición al dabigatrán (ficha de la FDA), y sus efectos se suman.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Con un aclaramiento de creatinina (ClCr) de 50 mL/min o más, la dosis de dabigatrán no se modifica. En la fibrilación auricular tampoco se modifica con ClCr de 30–50 mL/min: la ficha de la FDA incluye la claritromicina entre los inhibidores de la gp-P que no requieren ajuste de dosis. Según la ficha de la FDA, evite la asociación en dos casos: ClCr inferior a 50 mL/min cuando el dabigatrán se usa para tratar o prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, y ClCr de 15–30 mL/min en la fibrilación auricular. Calcule el ClCr con la fórmula de Cockcroft-Gault antes del ciclo. Durante el tratamiento, vigile signos de hemorragia y anemia, sobre todo si la función renal está reducida (ficha técnica de la EMA). Si la asociación no es adecuada, elija un antibiótico que no figure como inhibidor de la gp-P en la ficha del dabigatrán.

Mecanismo

La digoxina se elimina con ayuda del transportador glicoproteína P (gp-P) y la claritromicina lo inhibe, por lo que la concentración de digoxina en sangre aumenta (ficha técnica de la claritromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica un aumento del 70% del área bajo la curva de digoxina (ficha de la digoxina de la FDA). La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho y predisponen a la intoxicación la edad avanzada, el bajo peso, la insuficiencia renal, la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia (ficha de la digoxina de la FDA).

Síntomas

Pérdida de apetito, náuseas, vómitos, alteraciones visuales y trastornos del ritmo: bradicardia, bloqueo cardiaco, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Tras la comercialización se han notificado con esta asociación arritmias potencialmente mortales.

Manejo

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incluye la claritromicina entre los fármacos que elevan la digoxina más de un 50% y para ellos recomienda medir la digoxina sérica antes de empezar, reducir la dosis de digoxina alrededor de un 30–50% o espaciar las tomas y seguir controlando (ficha de la digoxina de la FDA). La concentración de digoxina se vigila de cerca durante todo el ciclo de claritromicina (ficha técnica de la claritromicina): tras la comercialización algunos pacientes con esta asociación presentaron signos de intoxicación digitálica, incluidas arritmias potencialmente mortales (ficha técnica de la claritromicina). El control se intensifica al iniciar y al suspender la claritromicina (ficha de la digoxina de la FDA). Si aparecen signos de intoxicación, se mide la digoxina y se interrumpe o se ajusta la dosis (ficha de la digoxina de la FDA).

Mecanismo

La disopiramida se metaboliza en el hígado por la CYP3A4 y la claritromicina inhibe esta enzima, de modo que la concentración de disopiramida en sangre aumenta. Ambos fármacos prolongan el intervalo QT y sus efectos sobre el corazón se suman.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, palpitaciones, síncope y torsade de pointes. Tras la comercialización también se han notificado hipoglucemias con esta asociación: sudoración, temblor, hambre y confusión.

Manejo

Se evita la asociación. La ficha técnica de la disopiramida incluye los macrólidos que inhiben la CYP3A4 entre las asociaciones no recomendadas (ficha técnica de la disopiramida). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) desaconseja la claritromicina en pacientes tratados con antiarrítmicos de clase IA, entre ellos la disopiramida (ficha de la claritromicina de la FDA). La claritromicina está contraindicada si hay antecedentes de prolongación del QT o de arritmia ventricular y si hay hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha técnica de la claritromicina). Si la asociación es inevitable, durante el tratamiento conjunto se vigilan el electrocardiograma, la concentración sérica de disopiramida y la glucemia (ficha técnica de la claritromicina). La disopiramida se suspende si el intervalo QT o el QRS se prolongan más de un 25% (ficha técnica de la disopiramida). Se controla el potasio y se corrige si hace falta (ficha técnica de la disopiramida).

Mecanismo

La metilprednisolona se metaboliza en el hígado por la CYP3A4 y la claritromicina inhibe esta enzima. Con la claritromicina se ha observado un aumento considerable de la concentración plasmática de metilprednisolona (ficha técnica de la metilprednisolona). Una concentración más alta aumenta el riesgo de reacciones adversas sistémicas de los corticoides (ficha técnica de la metilprednisolona).

Síntomas

Cara de luna, obesidad central, estrías abdominales, hipertensión e hiperglucemia (síndrome de Cushing). Con la asociación prolongada y la retirada brusca, riesgo de insuficiencia suprarrenal con hipotensión y debilidad.

Manejo

Se evita la asociación salvo que el beneficio supere el riesgo de reacciones adversas sistémicas de los corticoides: la ficha técnica de la metilprednisolona fija esta regla para todos los inhibidores de la CYP3A4 y cita aparte la claritromicina como fármaco que aumenta de forma considerable la concentración de metilprednisolona (ficha técnica de la metilprednisolona). Si la asociación es necesaria, durante todo el ciclo de claritromicina se vigila estrechamente al paciente por si aparecen reacciones adversas sistémicas de los corticoides (ficha técnica de la metilprednisolona; ficha técnica de la claritromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja ajustar la dosis de metilprednisolona para evitar la toxicidad esteroidea cuando se añaden fármacos que frenan su eliminación (ficha de la metilprednisolona de la FDA).

Mecanismo

La claritromicina inhibe CYP3A4 – la pimavanserina sube 2-3 veces. Prolongación adicional del QT.

Síntomas

Prolongación del QT, mareo, edema periférico.

Manejo

Reducir pimavanserina a 10 mg/día. Mejor – azitromicina.

Mecanismo

Claritromicina inhibe CYP3A4. Rifabutina sube 2,5 veces – mayor riesgo de uveítis, sobre todo en pacientes con MAC.

Síntomas

Dolor ocular, fotofobia, reducción de la visión.

Manejo

Reducir rifabutina a 300 mg/día (estándar 450 mg). Revisión oftalmológica regular.

Mecanismo

Inhibición doble de CYP3A4 (claritromicina + ritonavir). Las concentraciones plasmáticas de ambos suben, con prolongación QT aditiva.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos sin inhibición de CYP3A4: azitromicina o doxiciclina. Si la claritromicina es necesaria: ECG antes de iniciar y cada 3 días durante el ciclo; no subir la dosis de claritromicina.

Mecanismo

Las enzimas del citocromo P450 apenas intervienen en el metabolismo de la rosuvastatina, por lo que su ficha técnica no espera interacciones mediadas por ellas. Las fichas no recogen estudios de la rosuvastatina con claritromicina. La ficha técnica de la rosuvastatina incluye los antibióticos macrólidos entre los fármacos con los que aumentó la incidencia de miositis y miopatía con otras estatinas, y la de la claritromicina recoge casos de rabdomiólisis en pacientes que tomaban claritromicina con estatinas.

Síntomas

Dolor, debilidad o calambres musculares sin causa aparente, sobre todo con malestar o fiebre, y elevación de la creatina cinasa en la analítica (ficha técnica de la rosuvastatina). En la rabdomiólisis la orina se oscurece y puede dañarse la función renal.

Manejo

La ficha técnica de la claritromicina pide precaución al combinarla con cualquier estatina y vigilar los signos de miopatía. Si la asociación no se puede evitar, la estatina se prescribe a la menor dosis registrada (ficha técnica de la claritromicina), que en la rosuvastatina es de 5 mg. La misma ficha propone valorar una estatina que no dependa del CYP3A4, como la fluvastatina. Se pide al paciente que comunique enseguida cualquier dolor, debilidad o calambre muscular sin causa aparente. En ese caso se determina la creatina cinasa y, si supera 5 veces el límite superior de la normalidad o los síntomas musculares son graves y causan molestias diarias, se suspende la rosuvastatina (ficha técnica de la rosuvastatina).

Mecanismo

El sildenafilo se elimina sobre todo por la CYP3A4 (ficha técnica del sildenafilo). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) sitúa la claritromicina entre los inhibidores más potentes de esta enzima y asume con ella un aumento de unas 7 veces en la exposición a sildenafilo (ficha técnica del sildenafilo para la hipertensión pulmonar, EMA). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) advierte que con una exposición alta pueden aparecer hipotensión, síncope y erección prolongada (ficha del sildenafilo de la FDA).

Síntomas

Caída brusca de la tensión: mareo, síncope. Priapismo: erección dolorosa de más de 4 horas que requiere atención urgente. Empeoramiento de las alteraciones visuales (cianopsia) y acúfenos.

Manejo

Se evita la asociación: la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) no recomienda el sildenafilo junto con la claritromicina (ficha de la claritromicina de la FDA) y, en la hipertensión arterial pulmonar, tampoco con ningún inhibidor potente de la CYP3A4 (ficha del sildenafilo para la hipertensión pulmonar de la FDA). Si el sildenafilo para la hipertensión pulmonar es necesario durante el ciclo de claritromicina, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomienda reducir la dosis a 20 mg una vez al día (ficha técnica del sildenafilo para la hipertensión pulmonar, EMA). En la disfunción eréctil se considera una dosis inicial de 25 mg en pacientes tratados con inhibidores de la CYP3A4 (ficha técnica del sildenafilo, EMA; ficha del sildenafilo de la FDA), sin superar una toma al día (ficha técnica del sildenafilo, EMA). La ficha técnica de la claritromicina también aconseja considerar una dosis menor de sildenafilo (ficha técnica de la claritromicina). Se advierte al paciente de que, si una erección dura más de 4 horas, debe buscar atención médica urgente (ficha técnica del sildenafilo, EMA).

Mecanismo

El sirolimus se elimina por el CYP3A4 intestinal y hepático y por la glicoproteína P. La claritromicina inhibe con fuerza el CYP3A4, y la concentración de sirolimus en sangre sube. La ficha técnica del sirolimus (Rapamune) incluye la claritromicina entre los inhibidores potentes con los que no se recomienda la asociación, y la FDA, en su información de prescripción del sirolimus, pide evitarla. Las fichas no dan una cifra para esta pareja; con ketoconazol, otro inhibidor potente del CYP3A4, la ficha del sirolimus describe un AUC 10,9 veces mayor.

Síntomas

Creatinina en aumento, trombocitopenia, hepatitis en 5–7 días.

Manejo

La asociación se evita. La claritromicina se sustituye por un antibiótico con menos efecto sobre el sirolimus, habitualmente azitromicina si el espectro lo permite. Si la claritromicina es inevitable, según la ficha técnica del sirolimus se miden las concentraciones valle durante la administración conjunta y después de retirar la claritromicina, y la dosis de sirolimus se ajusta según el resultado. El estado clínico del paciente y la función renal se controlan en los mismos plazos. La pauta la dirige un especialista en trasplantes.

Mecanismo

El tacrolimus, inmunosupresor utilizado tras el trasplante de órgano, se elimina por el CYP3A4 hepático e intestinal. La claritromicina bloquea con fuerza el CYP3A4. Según la ficha técnica del tacrolimus, un inhibidor potente del CYP3A4 eleva sus niveles de forma rápida y pronunciada, en solo 1–3 días y pese a reducir la dosis de inmediato, y la exposición global puede aumentar más de 5 veces. Con un margen terapéutico estrecho esa subida es peligrosa: la ficha cita nefrotoxicidad, neurotoxicidad y prolongación del intervalo QT.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda con aumento de la creatinina y descenso del filtrado glomerular. Aparecen temblor, cefalea, hipertensión arterial, hiperglucemia e hiperpotasemia. En el paciente trasplantado se acelera el deterioro funcional del injerto.

Manejo

La ficha técnica del tacrolimus recomienda evitar la asociación, así que primero se busca sustituir la claritromicina, habitualmente por azitromicina si el espectro lo permite. Si la claritromicina es inevitable, la pauta la dirige un especialista en trasplantes. Según la ficha, se valora omitir la dosis de tacrolimus el día en que empieza la claritromicina y reiniciarlo al día siguiente a una dosis reducida según los niveles en sangre. La concentración valle se mide al inicio, con frecuencia desde los primeros días, al suspender la claritromicina y después, porque el efecto persiste varios días. En paralelo se vigilan la creatinina y el intervalo QT en el ECG.

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica de la tamsulosina). La concentración plasmática aumenta; aparece hipotensión ortostática.

Síntomas

Caída brusca de la tensión al ponerse de pie, síncope, mareo. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Durante el ciclo de claritromicina, reducir la tamsulosina a la mitad temporalmente o usar una alternativa: finasterida/dutasterida (dependencia mínima de CYP3A4). Como antibióticos alternativos: azitromicina o doxiciclina.

Mecanismo

La claritromicina inhibe la CYP3A4, la enzima que elimina el amlodipino, por lo que la concentración de amlodipino en sangre aumenta y con ella el riesgo de hipotensión (ficha técnica del amlodipino). Las fichas no dan una cifra concreta para esta asociación. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) prevé que la claritromicina, como inhibidor potente de la enzima, aumente la concentración de amlodipino más que el diltiazem, que la eleva un 60% (ficha del amlodipino de la FDA). También puede aumentar la concentración de claritromicina (ficha técnica de la claritromicina). En personas mayores el efecto es más marcado (ficha técnica del amlodipino).

Síntomas

Caída de la tensión: mareo al ponerse de pie, síncope. Pueden aparecer edemas en tobillos (típicos del amlodipino), rubefacción facial y taquicardia refleja.

Manejo

La asociación puede utilizarse, pero con precaución por el riesgo de hipotensión (ficha técnica de la claritromicina). Durante el ciclo de claritromicina se vigilan la tensión arterial y el estado del paciente y, si hace falta, se reduce la dosis de amlodipino (ficha técnica del amlodipino). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja guiarse por los signos de hipotensión y los edemas para decidir si hay que ajustar la dosis (ficha del amlodipino de la FDA). En personas mayores se vigila más de cerca: en ellas el efecto es más intenso (ficha técnica del amlodipino) y la mayoría de las notificaciones de lesión renal aguda con claritromicina y estos antagonistas del calcio corresponden a pacientes de 65 años o más (ficha de la claritromicina de la FDA).

Mecanismo

El apixabán se elimina en parte por la enzima CYP3A4 y por el transportador glicoproteína P (gp-P), y la claritromicina inhibe ambas vías. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) no considera la claritromicina un inhibidor potente de ambas vías a la vez: a 500 mg dos veces al día aumentó 1,6 veces el área bajo la curva de apixabán y 1,3 veces la concentración máxima, frente a 2 y 1,6 veces con ketoconazol (ficha técnica del apixabán, EMA). Cuanto más alta es la concentración de apixabán, mayor es el riesgo de hemorragia.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, hematomas sin traumatismo, sangre en la orina o en las heces, menstruaciones abundantes. En casos graves, hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo es mayor en pacientes de 75 años o más, con enfermedad renal crónica, hemorragias previas o anemia, y con el uso simultáneo de antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides sistémicos.

Manejo

La asociación puede utilizarse con precaución. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) no exige ajustar la dosis de apixabán con inhibidores que no bloquean de forma potente sus dos vías de eliminación y cita entre ellos la claritromicina (ficha técnica del apixabán, EMA). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) tampoco exige ajustar la dosis con claritromicina (ficha del apixabán de la FDA). La precaución es mayor en pacientes con alto riesgo de hemorragia (ficha técnica de la claritromicina). La Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) aconseja especial precaución en la polimedicación y cuando concurren dos o más factores de riesgo, como edad de 75 años o más, enfermedad renal crónica, antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides sistémicos o hemorragias previas (EHRA 2021). En ese caso, primero se valora si hay un anticoagulante o un antibiótico con menos interacciones (EHRA 2021). Se vigilan los signos de sangrado y el apixabán se suspende si aparece una hemorragia grave (ficha técnica del apixabán, EMA).

Mecanismo

Doble terapia macrólida: efecto QT duplicado y actividad antibacteriana redundante sin justificación clínica.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir un solo macrólido: azitromicina en infecciones respiratorias altas y clamidia (ciclo corto); claritromicina en H. pylori y neumonía atípica. Al elegir, atender al perfil de interacciones (la claritromicina es inhibidor potente de CYP3A4).

Mecanismo

La carbamazepina se metaboliza en el hígado sobre todo por la CYP3A4 y la claritromicina inhibe esta enzima, por lo que la concentración de carbamazepina en sangre aumenta (ficha técnica de la carbamazepina). En estudios clínicos el aumento fue modesto pero estadísticamente significativo (ficha técnica de la claritromicina). La interacción también actúa en sentido inverso: la carbamazepina acelera el metabolismo de la claritromicina y su concentración puede quedar por debajo del nivel terapéutico (ficha técnica de la claritromicina).

Síntomas

Mareo, somnolencia, marcha inestable, visión doble y náuseas. Por parte del antibiótico, menor respuesta al tratamiento de la infección por concentraciones bajas de claritromicina.

Manejo

La asociación puede utilizarse con control. Mientras el paciente toma ambos fármacos, se vigila la concentración de carbamazepina en sangre y se ajusta la dosis si hace falta (ficha técnica de la carbamazepina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también aconseja controlar de cerca la concentración de carbamazepina y advierte que puede ser necesario ajustar la dosis (ficha de la carbamazepina de la FDA). Una concentración alta de carbamazepina produce mareo, somnolencia, ataxia y diplopía (ficha técnica de la carbamazepina). La claritromicina se usa con precaución en pacientes con carbamazepina, porque el antibiótico puede perder eficacia (ficha técnica de la claritromicina).

Mecanismo

La ficha técnica de la metformina no nombra la claritromicina, y el punto de riesgo es otro: la metformina se elimina intacta por el riñón, y su ficha advierte de acidosis láctica cuando la función renal cae. Una infección que cursa con fiebre, vómitos o diarrea deshidrata y reduce el filtrado, de modo que el peligro viene del cuadro que se está tratando más que del antibiótico en sí.

Síntomas

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, respiración profunda y rápida, calambres musculares, somnolencia: así empieza la acidosis láctica, y se confunde con la propia infección. La claritromicina aporta sabor metálico y molestias digestivas, que no son lo mismo.

Manejo

La metformina se mantiene mientras el paciente come y bebe con normalidad. Si aparecen vómitos, diarrea o fiebre alta que impiden hidratarse, se suspende de forma temporal y se reanuda cuando la ingesta y la función renal vuelven a su sitio, igual que indica la ficha para las pruebas con contraste yodado.

Mecanismo

El metoprolol se metaboliza principalmente por CYP2D6; la claritromicina no inhibe de forma clínicamente relevante CYP2D6. El efecto sobre los niveles de metoprolol es mínimo. Es posible bradicardia aditiva por el efecto directo de la claritromicina sobre el sistema de conducción cardíaco.

Síntomas

Bradicardia, mareo, fatiga. Los síntomas aparecen durante el ciclo de claritromicina en personas mayores y con insuficiencia cardíaca concomitante.

Manejo

En ciclos cortos de claritromicina (7 a 14 días) con frecuencia cardíaca normal, no se necesita ajuste. En personas mayores y con bloqueo AV de primer grado previo, ECG a la semana. En tratamiento prolongado con claritromicina (por ejemplo, complejo Mycobacterium avium), antibiótico alternativo: azitromicina (efecto mínimo sobre la FC).

Mecanismo

El rivaroxabán se elimina en parte por la enzima CYP3A4 y por el transportador glicoproteína P (gp-P). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) considera la claritromicina un inhibidor potente de la CYP3A4 y moderado de la gp-P: a 500 mg dos veces al día aumentó 1,5 veces el área bajo la curva de rivaroxabán y 1,4 veces la concentración máxima (ficha técnica del rivaroxabán, EMA). En la insuficiencia renal grave la concentración de rivaroxabán ya es mayor sin otros fármacos, de media 1,6 veces (ficha técnica del rivaroxabán, EMA).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, hematomas sin traumatismo, sangre en la orina o en las heces, menstruaciones abundantes. En casos graves, hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo es mayor en pacientes de 75 años o más, con enfermedad renal crónica, hemorragias previas o anemia, y con el uso simultáneo de antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides sistémicos.

Manejo

La asociación puede utilizarse con precaución. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) considera la interacción poco relevante en la mayoría de los pacientes, pero potencialmente significativa en los de alto riesgo (ficha técnica del rivaroxabán, EMA). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) no exige medidas especiales (ficha del rivaroxabán de la FDA). La precaución es mayor en pacientes con alto riesgo de hemorragia (ficha técnica de la claritromicina) y con función renal reducida: en la insuficiencia renal el rivaroxabán se usa con precaución si se toman fármacos que aumentan su concentración (ficha técnica del rivaroxabán, EMA), y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) señala la claritromicina precisamente cuando la función renal está alterada (ESC 2024). La Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) aconseja especial precaución en la polimedicación y cuando concurren dos o más factores de riesgo, como edad de 75 años o más, enfermedad renal crónica, antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides sistémicos o hemorragias previas; en ese caso, primero se valora si hay un anticoagulante o un antibiótico con menos interacciones (EHRA 2021). Se vigilan los signos de sangrado y el rivaroxabán se suspende si aparece una hemorragia grave (ficha técnica del rivaroxabán, EMA).

Mecanismo

La claritromicina reduce la eliminación hepática de la teofilina y su concentración en sangre aumenta (ficha técnica de la teofilina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) cifra el aumento medio en un 25% (ficha de la teofilina de la FDA) y la ficha técnica de la claritromicina lo describe como modesto pero estadísticamente significativo (ficha técnica de la claritromicina). La teofilina tiene un margen terapéutico estrecho: por encima de 20 microgramos/ml las reacciones adversas son más frecuentes y más graves (ficha de la teofilina de la FDA).

Síntomas

Náuseas, taquicardia, temblor, insomnio, agitación. Con concentraciones por encima de 30 mg/L: convulsiones y arritmias ventriculares.

Manejo

La asociación puede utilizarse con control. La ficha técnica de la teofilina incluye la claritromicina entre los fármacos que aumentan el riesgo de sobredosis de teofilina y exige vigilar a estos pacientes (ficha técnica de la teofilina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja medir la concentración sérica de teofilina al añadir o suspender la claritromicina (ficha de la teofilina de la FDA), sobre todo con dosis altas de teofilina o con una concentración basal cercana al límite superior del margen terapéutico (ficha de la claritromicina de la FDA). El margen terapéutico es de 10–20 microgramos/ml (ficha técnica de la teofilina). Si hace falta, se reduce la dosis de teofilina (ficha técnica de la claritromicina). Se pide al paciente que avise si tiene náuseas, vómitos, cefalea persistente, insomnio o palpitaciones (ficha de la teofilina de la FDA). Si se redujo la dosis de teofilina, se recupera al suspender la claritromicina, porque de lo contrario su concentración baja (ficha de la teofilina de la FDA).

Mecanismo

La claritromicina figura entre los inhibidores enzimáticos que frenan el metabolismo hepático de la warfarina y potencian su efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia (ficha técnica de la warfarina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incluye la claritromicina entre los inhibidores de la CYP3A4, enzima que elimina uno de los dos isómeros de la warfarina (ficha de la warfarina de la FDA). Con esta asociación puede haber hemorragias graves y aumentos importantes del índice internacional normalizado (INR) y del tiempo de protrombina (ficha técnica de la claritromicina).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, hematomas y petequias, sangre en la orina, heces negras, menstruaciones abundantes. En casos graves, hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación puede utilizarse con controles frecuentes de la coagulación. Durante todo el ciclo de claritromicina se controlan con frecuencia el índice internacional normalizado (INR) y el tiempo de protrombina (ficha técnica de la claritromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja vigilar de cerca el INR al iniciar y al suspender cualquier antibiótico (ficha de la warfarina de la FDA). La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) incluye los macrólidos entre los fármacos que obligan a controlar el INR con especial cuidado en pacientes con antagonistas de la vitamina K (ESC 2024). La dosis de warfarina se ajusta según el INR (ficha técnica de la warfarina). Se pide al paciente que avise de cualquier signo de sangrado (ficha de la warfarina de la FDA).