Claritromicina × Eplerenona

La eplerenona se metaboliza principalmente por la enzima CYP3A4 del citocromo P450 (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), sección 5.2), y la propia ficha de claritromicina la incluye entre los inhibidores potentes de esta enzima (ficha técnica de claritromicina, AEMPS, sección 4.3). Según esa misma ficha, la claritromicina puede elevar las concentraciones de los fármacos que metaboliza el CYP3A e incrementar o prolongar tanto sus efectos terapéuticos como los adversos (ficha técnica de claritromicina, AEMPS, sección 4.5). Las fichas no dan datos propios de eplerenona con claritromicina; la referencia más próxima es el ketoconazol, otro inhibidor potente del CYP3A4, que a 200 mg dos veces al día aumentó un 441% el área bajo la curva (AUC) de eplerenona, es decir, 5,4 veces (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.5; ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sección 12.3). La eplerenona bloquea los receptores mineralocorticoides, por lo que el exceso de fármaco intensifica la retención de potasio y el descenso de la presión arterial, y la ficha señala la hipotensión y la hiperpotasemia como las manifestaciones más probables de sobredosis (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.9). La eplerenona no modifica la claritromicina: no inhibe las principales enzimas CYP ni la glicoproteína P (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.5).

El peligro principal es la hiperpotasemia: según la ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), su riesgo aumenta incluso con inhibidores moderados del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), y la misma ficha incluye la claritromicina entre los potentes (secciones 4 y 5.1). El potasio alto se manifiesta con debilidad muscular, bradicardia y arritmias, hasta la parada cardiaca, con ondas T picudas y QRS ensanchado en el electrocardiograma. La hipotensión produce mareo y síncope, sobre todo al ponerse de pie (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), secciones 4.8 y 4.9). El riesgo de hiperpotasemia es mayor en personas de edad avanzada, con función renal reducida o diabetes y con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II concomitantes (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.4).

La combinación está contraindicada: la ficha de eplerenona la prohíbe en pacientes que reciben inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y nombra la claritromicina de forma expresa (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), secciones 4.3 y 4.5; ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sección 4). Las fichas de claritromicina no nombran la eplerenona y solo piden precaución con los fármacos que metaboliza el CYP3A (AEMPS, sección 4.5; FDA, sección 7), pero eso no levanta la contraindicación de la ficha de eplerenona. El tope de eplerenona de 25 mg al día se aplica solo a los inhibidores leves a moderados del CYP3A4, y entre los macrólidos ese grupo incluye la eritromicina (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, secciones 4.2 y 4.5; FDA, secciones 2.4 y 7.1); a la claritromicina no se le aplica, y bajar la dosis no permite la combinación. Si ya se han tomado juntos, se suspende uno de los dos y se miden de inmediato el potasio y la creatinina: la ficha de eplerenona exige controlar el potasio ante cualquier cambio de dosis, y la de la FDA, el potasio y la creatinina en los 3–7 días siguientes a añadir incluso un inhibidor moderado del CYP3A4 (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.4; FDA, sección 2.3). Con un potasio sérico de 6,0 mmol/l o más se suspende la eplerenona (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.2).