Eplerenona × Ritonavir

La eplerenona se metaboliza principalmente por la enzima CYP3A4 del citocromo P450 (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), sección 5.2), y el ritonavir es un inhibidor potente de esta enzima (ficha técnica de ritonavir, Agencia Europea de Medicamentos (EMA), sección 4.3). Las fichas no dan datos propios de eplerenona con ritonavir; la referencia más próxima es el ketoconazol, otro inhibidor potente del CYP3A4, que a 200 mg dos veces al día aumentó un 441% el área bajo la curva (AUC) de eplerenona, es decir, 5,4 veces (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.5; ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sección 12.3). La eplerenona bloquea los receptores mineralocorticoides, por lo que el exceso de fármaco intensifica la retención de potasio y el descenso de la presión arterial, y la ficha señala la hipotensión y la hiperpotasemia como las manifestaciones más probables de sobredosis (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.9). Las fichas de Paxlovid, que combina ritonavir 100 mg con nirmatrelvir, contraindican la eplerenona por el riesgo de hiperpotasemia (EMA, sección 4.5; FDA, sección 7.3). La eplerenona no modifica el ritonavir: no inhibe las principales enzimas CYP ni la glicoproteína P (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.5).

El peligro principal es la hiperpotasemia: las fichas de Paxlovid, que combina ritonavir con nirmatrelvir, contraindican la eplerenona precisamente por este motivo (Agencia Europea de Medicamentos (EMA); Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA)). El potasio alto se manifiesta con debilidad muscular, bradicardia y arritmias, hasta la parada cardiaca, con ondas T picudas y QRS ensanchado en el electrocardiograma. La hipotensión produce mareo y síncope, sobre todo al ponerse de pie (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), secciones 4.8 y 4.9). El riesgo de hiperpotasemia es mayor en personas de edad avanzada, con función renal reducida o diabetes y con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II concomitantes (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.4).

La combinación está contraindicada: la ficha de eplerenona la prohíbe en pacientes que reciben inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y nombra el ritonavir de forma expresa (ficha técnica de eplerenona, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), secciones 4.3 y 4.5; ficha de eplerenona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sección 4). Estos documentos no fijan ninguna condición de dosis, así que la prohibición alcanza también a las dosis bajas de ritonavir que se añaden a otros antivirales para elevar sus concentraciones. La ficha de Paxlovid, en el que se toman 100 mg de ritonavir con nirmatrelvir cada 12 horas durante 5 días, también contraindica la eplerenona por el riesgo de hiperpotasemia (ficha técnica de Paxlovid, Agencia Europea de Medicamentos (EMA), secciones 4.2, 4.3 y 4.5; FDA, sección 4). El tope de eplerenona de 25 mg al día se aplica solo a los inhibidores leves a moderados del CYP3A4, de modo que bajar la dosis no permite combinarla con ritonavir (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, secciones 4.2 y 4.5). Si ya se han tomado juntos, se suspende uno de los dos y se miden de inmediato el potasio y la creatinina: la ficha de eplerenona exige controlar el potasio ante cualquier cambio de dosis, y la de la FDA, el potasio y la creatinina en los 3–7 días siguientes a añadir incluso un inhibidor moderado del CYP3A4 (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.4; FDA, sección 2.3). Con un potasio sérico de 6,0 mmol/l o más se suspende la eplerenona (ficha técnica de eplerenona, AEMPS, sección 4.2).