Metadona × Ritonavir

El ritonavir inhibe el CYP3A4, pero a la vez acelera otras vías de eliminación de la metadona, entre ellas la glucuronidación. El resultado es una exposición menor a metadona: en un estudio, el AUC de metadona bajó un 36% (ficha técnica de ritonavir). Esto puede provocar síntomas de abstinencia.

Lo habitual es que baje la metadona y que el paciente en tratamiento de mantenimiento presente signos de abstinencia: lagrimeo, rinorrea, estornudos, bostezos. Si se subió la dosis de metadona y después se retira el ritonavir, la metadona puede aumentar: somnolencia, respiración lenta y superficial. La metadona prolonga el intervalo QT en el ECG; una prolongación marcada puede causar síncope y torsade de pointes.

La combinación puede usarse con vigilancia. Tras iniciar ritonavir, se vigila de cerca si el paciente en tratamiento con metadona presenta signos de abstinencia y, si hace falta, se aumenta la dosis de metadona según la respuesta clínica (fichas técnicas de ritonavir y de metadona). Si se retira el ritonavir, se vigilan la somnolencia y la respiración y se valora reducir la dosis de metadona: la ficha de metadona de la FDA lo pide ante cualquier cambio de la medicación concomitante que pueda aumentar la metadona. La ficha técnica española de metadona incluye los inhibidores del CYP3A4, entre ellos el ritonavir, entre los factores de riesgo de prolongación del QT. Se hace un ECG antes de iniciar metadona, a las dos semanas y antes de cada aumento de dosis. La hipopotasemia, la hipocalcemia y la hipomagnesemia también aumentan el riesgo, y en esos pacientes la vigilancia es más estrecha (ficha técnica de metadona).