Flecainida × Ritonavir

Una parte importante de la flecainida se metaboliza a través de la enzima CYP2D6 (citocromo P450 2D6), y el ritonavir inhibe esta enzima y, con más fuerza, el CYP3A. Según las fichas técnicas de ritonavir, aumentan las concentraciones plasmáticas de flecainida y con ellas el riesgo de arritmias y de otras reacciones adversas graves. Los documentos no dan cifras para esta combinación; la información de prescripción de ritonavir de EE. UU. solo indica que el área bajo la curva (AUC) de los fármacos metabolizados por el CYP2D6 puede llegar a duplicarse. La flecainida alarga los intervalos PR y QRS del electrocardiograma de forma dependiente de la dosis. El ritonavir prolonga por sí mismo el intervalo PR, y con él se han descrito casos raros de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

Cuando la concentración de flecainida supera el rango terapéutico, aumentan las reacciones adversas, sobre todo cardiacas: en el electrocardiograma (ECG) se ensancha el complejo QRS y se alargan los intervalos PR y QT, y pueden aparecer bloqueo auriculoventricular, bradicardia, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. La persona puede notar palpitaciones, mareo, visión doble o borrosa; también pueden aparecer hipotensión, síncope e insuficiencia cardiaca nueva o agravada, con disnea y edemas. En la intoxicación grave por flecainida se han descrito convulsiones, parada cardiaca y muerte.

La combinación está contraindicada (ficha técnica de ritonavir, Agencia Europea de Medicamentos, EMA; información de prescripción de ritonavir, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Estos documentos no ponen ninguna condición de dosis para la flecainida, de modo que la contraindicación incluye también las dosis bajas de ritonavir que se usan como potenciador farmacocinético de otros inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Cuando el ritonavir se usa como potenciador de otro inhibidor de la proteasa, se revisan también las contraindicaciones de la ficha técnica de ese fármaco (ficha técnica de ritonavir, EMA; información de prescripción, FDA). La ficha técnica de flecainida también indica evitar el uso concomitante con ritonavir (ficha técnica de flecainida, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Si el paciente ha tomado ambos fármacos, se pueden medir los niveles plasmáticos de flecainida: las concentraciones valle suelen estar entre 0,2 y 1,0 µg/ml, y por encima de 0,7–1,0 µg/ml son más probables los efectos adversos, sobre todo cardiacos (ficha técnica de flecainida, AEMPS). La sobredosis de flecainida pone en riesgo la vida: no hay antídoto específico, la diálisis no es eficaz, el tratamiento es de soporte y ante un bloqueo de la conducción se valora un marcapasos transvenoso temporal (ficha técnica de flecainida, AEMPS). Como la semivida de la flecainida es de unas 20 horas, el tratamiento de soporte puede ser necesario durante un tiempo prolongado (ficha técnica de flecainida, AEMPS).