Ketoconazol × Ritonavir

Inhibición doble potente de CYP3A4. La concentración plasmática de ketoconazol puede triplicarse. Aumentan la hepatotoxicidad y la supresión de la corteza suprarrenal.

Náuseas, vómitos, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas (ALT, AST); en casos graves, ictericia y orina oscura. Signos de insuficiencia suprarrenal: debilidad, cansancio, pérdida de apetito y de peso, hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia. El ketoconazol prolonga por sí mismo el intervalo QT en el ECG.

Los comprimidos de ketoconazol autorizados por la EMA están indicados en el síndrome de Cushing. Con ritonavir solo, la combinación no está contraindicada, pero la dosis de ketoconazol se mantiene por debajo de la habitual. La ficha de ritonavir de la FDA no recomienda dosis de ketoconazol superiores a 200 mg al día, y las fichas técnicas europeas de ritonavir y de ketoconazol aconsejan considerar una reducción de dosis. Mientras se toman ambos fármacos, se vigilan de cerca los signos de insuficiencia suprarrenal y la dosis de ketoconazol se ajusta según el cortisol (ficha técnica de ketoconazol, EMA). Las enzimas hepáticas y la bilirrubina se miden antes de empezar, cada semana durante el primer mes, después cada mes durante seis meses y de nuevo cada semana durante un mes tras cada aumento de dosis. Se hace un ECG antes de iniciar ketoconazol y durante la primera semana (ficha técnica de ketoconazol, EMA). Si el ritonavir potencia saquinavir o forma parte de la pauta paritaprevir/ombitasvir, el ketoconazol está contraindicado con esa pauta (ficha técnica de ketoconazol, EMA).