Alprazolam

Mecanismo

El alprazolam se metaboliza sobre todo a través de la enzima hepática CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y el itraconazol y su metabolito principal, el hidroxiitraconazol, son inhibidores potentes de esta enzima. En un estudio con 0,8 mg de alprazolam, el itraconazol multiplicó por 2,8 el área bajo la curva (AUC) de alprazolam, sin cambios en la concentración máxima. Aumenta la cantidad de alprazolam en sangre, y su efecto sedante se intensifica y puede prolongarse. La inhibición completa no se alcanza hasta que el itraconazol llega al estado estacionario, unos 15 días con las cápsulas, y tras suspenderlo sus concentraciones tardan de 7 a 14 días en hacerse casi indetectables.

Síntomas

El exceso de alprazolam se manifiesta con somnolencia, dificultad para articular las palabras (disartria), alteraciones de la coordinación (ataxia), confusión, letargia, hipotonía e hipotensión. En los casos graves puede aparecer depresión respiratoria y, rara vez, coma. El riesgo es mayor si junto con el alprazolam se toman alcohol u otros depresores del sistema nervioso central.

Manejo

La combinación está contraindicada: la información de prescripción de alprazolam prohíbe su uso con inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4) y nombra el itraconazol (información de prescripción de alprazolam, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha técnica española de alprazolam no recomienda su administración junto con itraconazol ni con otros antifúngicos azólicos (ficha técnica de alprazolam, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Los documentos de itraconazol son menos estrictos: incluyen el alprazolam entre los medicamentos que se usan con precaución, con monitorización estrecha y reducción de su dosis si se considera necesario (ficha técnica de itraconazol, AEMPS, e información de prescripción, FDA). Tras suspender el itraconazol, sus concentraciones tardan de 7 a 14 días en hacerse casi indetectables, y más en la cirrosis hepática; este plazo se tiene en cuenta si el alprazolam se inicia después de un tratamiento con itraconazol (ficha técnica de itraconazol, AEMPS). Si se han tomado juntos, se vigilan la somnolencia, el habla, la coordinación, la presión arterial y la respiración (fichas técnicas de alprazolam y de itraconazol, AEMPS). No se recomienda el alcohol durante el tratamiento con alprazolam, porque intensifica el efecto sedante (ficha técnica de alprazolam, AEMPS). En una sobredosis grave se mantienen las funciones respiratoria y cardiovascular, y puede ser útil el flumazenilo, antagonista de los receptores de benzodiazepinas (ficha técnica de alprazolam, AEMPS).

Mecanismo

El ketoconazol inhibe con fuerza la CYP3A4, la enzima que degrada el alprazolam en el hígado. Sube la concentración de alprazolam y se potencia su efecto sedante (fichas de la FDA de ambos fármacos).

Síntomas

Somnolencia, sedación profunda, enlentecimiento, alteración de la coordinación y del habla; en personas mayores, riesgo de caídas.

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha de la FDA del alprazolam prohíbe su uso con inhibidores potentes de la CYP3A4, incluido el ketoconazol, y la ficha de la FDA del ketoconazol cita el alprazolam entre los fármacos contraindicados. La ficha técnica española del alprazolam no recomienda su uso junto con ketoconazol y otros antifúngicos azólicos (ficha técnica del alprazolam). Si un paciente con alprazolam necesita un antifúngico sistémico, se elige uno que no inhiba la CYP3A4.

Mecanismo

Ambos fármacos deprimen el sistema nervioso central (SNC) y sus efectos se suman. La ficha técnica del alprazolam advierte que la asociación con antiepilépticos potencia la depresión del SNC y aumenta el riesgo de depresión respiratoria, coma y muerte (ficha técnica del alprazolam). El valproato también puede potenciar el efecto de las benzodiazepinas (ficha técnica del ácido valproico).

Síntomas

Somnolencia, enlentecimiento, alteración de la coordinación. Si la depresión es intensa: respiración lenta y superficial y confusión, hasta el coma (ficha técnica del alprazolam). En personas mayores, la sedación y la debilidad muscular aumentan el riesgo de caídas (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

La ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de la administración conjunta con antiepilépticos (ficha técnica del alprazolam; ficha del alprazolam de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El alprazolam se pauta a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, como máximo 2 a 4 semanas; en personas mayores se empieza con 0,25 mg dos o tres veces al día y se usa con precaución por la sedación, la debilidad muscular y el riesgo de caídas (ficha técnica del alprazolam). El valproato puede potenciar el efecto de las benzodiazepinas, por lo que se vigila al paciente y se ajusta la dosis cuando haga falta (ficha técnica del ácido valproico). Se aconseja al paciente no conducir ni manejar máquinas mientras tome alprazolam (ficha de la FDA del alprazolam).

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC, sedación y efecto anticolinérgico. En personas mayores: riesgo elevado de delirio y caídas.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, ataxia, confusión (sobre todo en personas mayores). Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria (efecto anticolinérgico).

Manejo

Conviene evitar la asociación en personas mayores. Si es necesaria, dosis mínima eficaz de ambos en ciclo corto. Como ansiolítico alternativo al combinar un ATC: hidroxizina o gabapentinoides.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4; la concentración plasmática de alprazolam cae un 50%. Posible pérdida del efecto ansiolítico y síntomas de abstinencia (ansiedad, insomnio, temblor).

Síntomas

Reaparición de la ansiedad, insomnio, temblor, sudoración, taquicardia (abstinencia). Con dosis altas de carbamazepina puede haber regreso completo del trastorno de pánico.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar el alprazolam un 50% o cambiar a lorazepam/oxazepam (metabolizadas por glucuronidación, sin dependencia de CYP3A4). Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

El alprazolam deprime el sistema nervioso central, y su ficha aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incluye los antihistamínicos entre los fármacos que suman este efecto. A la dosis recomendada de 10 mg, las pruebas objetivas no muestran efectos relevantes de la cetirizina sobre la capacidad de conducir, pero en pacientes sensibles otros depresores del sistema nervioso central pueden reducir más la atención y el rendimiento (ficha técnica de la cetirizina).

Síntomas

Somnolencia, menor atención y reacciones más lentas, alteración de la coordinación (ficha técnica de la cetirizina; ficha técnica del alprazolam). En personas mayores o debilitadas el alprazolam produce con más frecuencia ataxia y sedación excesiva (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

La ficha del alprazolam aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) exige limitar la dosis y la duración del alprazolam cuando se usa con depresores del sistema nervioso central e incluye entre ellos los antihistamínicos. La ficha técnica española del alprazolam fija el mismo límite para los antihistamínicos sedantes (ficha técnica del alprazolam). Se advierte al paciente de la somnolencia y se le pide que no conduzca ni maneje máquinas hasta saber cómo tolera la asociación; no se supera la dosis de cetirizina (ficha técnica de la cetirizina; ficha del alprazolam, FDA). En personas mayores o debilitadas el alprazolam se inicia con 0,25 mg dos o tres veces al día y se mantiene en la dosis mínima eficaz para evitar ataxia y sedación excesiva (ficha técnica del alprazolam). La ficha estadounidense de la cetirizina sin receta indica consultar al médico o al farmacéutico antes de tomarla si se usan tranquilizantes o sedantes (ficha de la cetirizina, FDA).

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática sube entre 2 y 3 veces, con efecto más intenso y prolongado.

Síntomas

Sedación prolongada, somnolencia, mareo y ataxia. Riesgo de caídas y fracturas en personas mayores. Los síntomas aparecen en 1 o 2 días.

Manejo

Durante el ciclo de claritromicina, reducir la dosis de alprazolam a la mitad. Como antibióticos alternativos: azitromicina o doxiciclina (impacto mínimo sobre CYP3A4). Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia de CYP3A4: lorazepam, oxazepam.

Mecanismo

La dronedarona es un inhibidor potente de CYP3A4 (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática puede subir entre 2 y 4 veces. Sedación profunda y riesgo de caídas en personas mayores.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia y ataxia. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en 1 o 2 días.

Manejo

Durante el tratamiento con dronedarona, reducir el alprazolam a la mitad o usar lorazepam/oxazepam (metabolizadas por glucuronidación, sin dependencia de CYP3A4).

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática aumenta entre 2 y 3 veces, con efecto más intenso y prolongado.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia y ataxia. Especialmente peligroso en personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en 1 o 2 días.

Manejo

Durante el ciclo de fluconazol, reducir la dosis de alprazolam a la mitad. Antifúngicos alternativos: terbinafina o equinocandinas. Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia de CYP3A4: lorazepam u oxazepam.

Mecanismo

La fluoxetina enlentece la eliminación del alprazolam. Según la ficha de la FDA del alprazolam, con la asociación la concentración máxima de alprazolam subió un 46%, el aclaramiento bajó un 21%, la semivida se alargó un 17% y empeoró el rendimiento psicomotor. La ficha de la FDA de la fluoxetina describe lo mismo: sube el alprazolam en plasma y aumenta el deterioro psicomotor. La ficha técnica española del alprazolam incluye la fluoxetina entre los fármacos que requieren especial atención, porque los inhibidores de enzimas hepáticas, sobre todo de la CYP3A4, aumentan la concentración de alprazolam. Además, ambos actúan sobre el sistema nervioso central, y la ficha del alprazolam advierte que con antidepresivos puede potenciarse el efecto depresor.

Síntomas

Somnolencia, enlentecimiento y peor rendimiento psicomotor, según las fichas de la FDA de ambos fármacos. En personas mayores, la sedación y la debilidad muscular aumentan el riesgo de caídas, a menudo con consecuencias graves (ficha técnica del alprazolam). Conducir o manejar máquinas resulta más arriesgado.

Manejo

La asociación se usa con precaución y con límites de dosis y duración: la ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de su uso con antidepresivos y prestar especial atención a la combinación con fluoxetina. La ficha de la FDA de la fluoxetina aconseja valorar una dosis inicial más baja del fármaco asociado, un ajuste lento y la vigilancia del estado clínico. El alprazolam se usa el menor tiempo posible, no más de 2–4 semanas sin reevaluación, y en personas mayores se inicia con una dosis más baja (ficha técnica del alprazolam). La larga semivida de la fluoxetina y de su metabolito norfluoxetina se tiene en cuenta al valorar las interacciones (ficha técnica de la fluoxetina).

Mecanismo

El alprazolam se elimina en el hígado sobre todo por la CYP3A4, y la fluvoxamina inhibe esta enzima (fichas de ambos). La ficha de la FDA de la fluvoxamina describe un estudio con 100 mg diarios de fluvoxamina: el AUC, la concentración máxima y la semivida del alprazolam se duplicaron aproximadamente y su aclaramiento bajó cerca de la mitad. Con 300 mg de fluvoxamina el efecto puede ser mayor. Además, ambos actúan sobre el sistema nervioso central, y la ficha técnica del alprazolam advierte que con antidepresivos puede potenciarse el efecto depresor.

Síntomas

Somnolencia, enlentecimiento y empeoramiento del rendimiento psicomotor y de la memoria, según la ficha de la FDA de la fluvoxamina. En personas mayores, la sedación y la debilidad muscular aumentan el riesgo de caídas, a menudo con consecuencias graves (ficha técnica del alprazolam). Conducir o manejar máquinas resulta más arriesgado. Una depresión marcada del sistema nervioso central puede causar depresión respiratoria y coma (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

Se evita la asociación siempre que sea posible: así lo indica la ficha de la FDA del alprazolam, que nombra la fluvoxamina. Si no se puede evitar, la dosis inicial de alprazolam se reduce al menos a la mitad y se ajusta a la mínima eficaz; la dosis de fluvoxamina no se modifica (ficha de la FDA de la fluvoxamina). La ficha técnica española de la fluvoxamina también obliga a reducir la dosis de estas benzodiazepinas durante la coadministración, y la del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de su uso con antidepresivos. En personas mayores el alprazolam ya se inicia con una dosis más baja (ficha técnica del alprazolam). Es poco probable que la fluvoxamina modifique el aclaramiento de las benzodiazepinas que se eliminan por glucuronidación, como lorazepam y oxazepam (ficha de la FDA de la fluvoxamina).

Mecanismo

El alprazolam y la gabapentina deprimen el sistema nervioso central (SNC) por vías distintas y sus efectos se suman. La ficha técnica del alprazolam advierte que la asociación con antiepilépticos potencia la depresión del SNC y aumenta el riesgo de depresión respiratoria, coma y muerte (ficha técnica del alprazolam). La ficha técnica de la gabapentina recoge casos de depresión respiratoria, sedación y muerte cuando se administró con otros depresores del SNC (ficha técnica de la gabapentina).

Síntomas

Somnolencia, mareo, enlentecimiento, reacciones lentas, alteración de la coordinación. Si la depresión es intensa: respiración lenta y superficial, confusión y pérdida de conciencia (fichas técnicas del alprazolam y de la gabapentina). En personas mayores, la somnolencia y el mareo aumentan el riesgo de caídas (fichas técnicas del alprazolam y de la gabapentina).

Manejo

La ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de la administración conjunta con antiepilépticos, entre ellos la gabapentina (ficha técnica del alprazolam; ficha del alprazolam de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El alprazolam se pauta a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, como máximo 2 a 4 semanas; en personas mayores se empieza con 0,25 mg dos o tres veces al día y se usa con precaución por la sedación, la debilidad muscular y el riesgo de caídas (ficha técnica del alprazolam). Se vigila estrechamente si aparecen somnolencia, sedación o depresión respiratoria y se reduce en consecuencia la dosis de gabapentina o del otro depresor (ficha técnica de la gabapentina). El riesgo de depresión respiratoria grave es mayor en personas mayores y en pacientes con enfermedad respiratoria o neurológica o con insuficiencia renal (ficha técnica de la gabapentina). Se aconseja al paciente no conducir ni manejar máquinas mientras tome alprazolam (ficha de la FDA del alprazolam).

Mecanismo

Ambos fármacos deprimen el sistema nervioso central (SNC). La ficha técnica del alprazolam advierte que con antipsicóticos el efecto depresor puede potenciarse hasta causar depresión respiratoria, coma y muerte, y la del haloperidol, que el haloperidol puede aumentar el efecto de hipnóticos y sedantes. La ficha del haloperidol incluye además el alprazolam entre los inhibidores de la CYP3A4 que pueden aumentar las concentraciones de haloperidol, por lo general entre un 20% y un 40% y en algunos casos hasta un 100%. Con más haloperidol en plasma aumenta el riesgo de sus efectos adversos, entre ellos la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma.

Síntomas

Somnolencia, enlentecimiento, alteración de la coordinación y confusión. Una depresión marcada del sistema nervioso central puede causar depresión respiratoria y coma (ficha técnica del alprazolam). En personas mayores, la sedación y la debilidad muscular aumentan el riesgo de caídas, a menudo con consecuencias graves (ficha técnica del alprazolam). El haloperidol puede causar taquicardia e hipotensión ortostática, y la prolongación del intervalo QT conlleva riesgo de arritmias ventriculares (ficha técnica del haloperidol).

Manejo

La asociación no está prohibida, pero la ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de su uso con antipsicóticos, y el haloperidol es uno de ellos. La ficha del alprazolam de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también exige limitar la dosis y la duración del alprazolam con cualquier depresor del sistema nervioso central. El alprazolam se usa el menor tiempo posible, no más de 2–4 semanas sin reevaluación, y en personas mayores o debilitadas se inicia con una dosis más baja. En la insuficiencia respiratoria crónica se reduce la dosis de alprazolam, y en la insuficiencia respiratoria grave y el síndrome de apnea del sueño está contraindicado (ficha técnica del alprazolam). Antes de iniciar el haloperidol se hace un electrocardiograma (ECG) basal y se corrigen el potasio y el magnesio. Con alprazolam se vigila si aumentan o se prolongan los efectos del haloperidol y se reduce su dosis cuando sea necesario; el haloperidol se suspende si el intervalo QTc supera 500 ms (ficha técnica del haloperidol).

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC y sedación. Sin interacción farmacocinética directa: el levetiracetam no se metaboliza por el CYP.

Síntomas

Somnolencia, enlentecimiento, alteración de la coordinación. Si la depresión es intensa: respiración lenta y superficial y confusión, hasta el coma (ficha técnica del alprazolam). En personas mayores, la sedación y la debilidad muscular aumentan el riesgo de caídas (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

La ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de la administración conjunta con antiepilépticos, entre ellos el levetiracetam (ficha técnica del alprazolam; ficha del alprazolam de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El alprazolam se pauta a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, como máximo 2 a 4 semanas; en personas mayores se empieza con 0,25 mg dos o tres veces al día y se usa con precaución por la sedación, la debilidad muscular y el riesgo de caídas (ficha técnica del alprazolam). Se aconseja al paciente no conducir ni manejar máquinas mientras tome alprazolam (ficha de la FDA del alprazolam).

Mecanismo

Ambos fármacos deprimen el sistema nervioso central. La mirtazapina aumenta el efecto sedante de las benzodiazepinas (ficha técnica de la mirtazapina), y juntas empeoran la atención y la coordinación más que cada una por separado (ficha de la mirtazapina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha técnica del alprazolam advierte que la asociación con antidepresivos potencia la depresión del sistema nervioso central y aumenta el riesgo de depresión respiratoria, coma y muerte (ficha técnica del alprazolam).

Síntomas

Somnolencia, mareo, enlentecimiento, alteración de la atención y de la coordinación (ficha técnica de la mirtazapina). En personas mayores o debilitadas el alprazolam produce con más frecuencia ataxia y sedación excesiva (ficha técnica del alprazolam). Una depresión marcada del sistema nervioso central puede causar depresión respiratoria (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

Se evita la asociación siempre que sea posible: la ficha de la mirtazapina aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) desaconseja tomarla con benzodiazepinas y nombra el alprazolam. Si se necesitan ambos fármacos, se limitan la dosis y la duración del uso conjunto (ficha técnica del alprazolam; ficha del alprazolam, FDA). El tratamiento con alprazolam se mantiene lo más corto posible, no más de 2 a 4 semanas, y no se prolonga sin reevaluación (ficha técnica del alprazolam). En personas mayores o debilitadas el alprazolam se inicia con 0,25 mg dos o tres veces al día y se mantiene en la dosis mínima eficaz para evitar ataxia y sedación excesiva (ficha técnica del alprazolam). Se advierte al paciente que no conduzca ni maneje máquinas hasta saber cómo tolera la asociación (ficha técnica de la mirtazapina; ficha del alprazolam, FDA).

Mecanismo

El alprazolam y la morfina actúan sobre receptores distintos (GABA-A y μ-opioides), pero ambos deprimen el sistema nervioso central y el centro respiratorio, y los efectos se suman. Las fichas de ambos fármacos advierten de que juntos pueden causar sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) recoge este riesgo en el recuadro de advertencia de las fichas del alprazolam y de la morfina y cita estudios observacionales: con benzodiazepinas, el riesgo de muerte relacionada con los fármacos es mayor que con opioides solos (fichas de la FDA).

Síntomas

Somnolencia intensa, disminución de la conciencia, confusión, respiración lenta y superficial, hipotensión; en los casos graves, coma y muerte (fichas del alprazolam y de la morfina). Se enseña con antelación al paciente y a sus cuidadores a reconocer estos signos (fichas del alprazolam y de la morfina).

Manejo

La asociación no está prohibida, pero las fichas del alprazolam y de la morfina la reservan para pacientes sin otras opciones de tratamiento. En ese caso ambos se usan a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible, y se vigila de cerca la aparición de depresión respiratoria y sedación (fichas técnicas del alprazolam y de la morfina). Las fichas del alprazolam y de la morfina aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) añaden que, si el paciente ya toma morfina, el alprazolam se inicia a una dosis menor de la habitual, y que si la morfina se añade al alprazolam se reduce su dosis inicial. Se explican al paciente y a sus cuidadores el riesgo y los signos de depresión respiratoria, se desaconseja conducir hasta conocer el efecto de la asociación y, si la asociación está justificada, se valora prescribir naloxona, el antídoto de los opioides (fichas de la FDA). El alprazolam se usa un máximo de 2–4 semanas, a dosis menores en personas mayores o debilitadas y en la insuficiencia respiratoria crónica, y está contraindicado en la insuficiencia respiratoria grave y el síndrome de apnea del sueño (ficha técnica del alprazolam); la morfina también se da a dosis menores en personas mayores y en la enfermedad renal o hepática crónica (ficha técnica de la morfina).

Mecanismo

El alprazolam y la pregabalina deprimen el sistema nervioso central (SNC) por vías distintas y sus efectos se suman. La ficha técnica del alprazolam advierte que la asociación con antiepilépticos potencia la depresión del SNC y aumenta el riesgo de depresión respiratoria, coma y muerte (ficha técnica del alprazolam). La pregabalina potencia los efectos del lorazepam, otra benzodiazepina, y tras su comercialización se han notificado casos de insuficiencia respiratoria, coma y muerte con pregabalina junto a depresores del SNC (ficha técnica de la pregabalina de la Agencia Europea de Medicamentos, EMA).

Síntomas

Somnolencia, mareo, enlentecimiento, alteración de la coordinación. Si la depresión es intensa: respiración lenta y superficial, confusión y pérdida de conciencia (fichas técnicas del alprazolam y de la pregabalina). En personas mayores, la somnolencia y el mareo aumentan el riesgo de caídas (fichas técnicas del alprazolam y de la pregabalina).

Manejo

La ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de la administración conjunta con antiepilépticos, entre ellos la pregabalina (ficha técnica del alprazolam; ficha del alprazolam de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El alprazolam se pauta a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, como máximo 2 a 4 semanas; en personas mayores se empieza con 0,25 mg dos o tres veces al día y se usa con precaución por la sedación, la debilidad muscular y el riesgo de caídas (ficha técnica del alprazolam). El riesgo de depresión respiratoria grave es mayor con pregabalina junto a depresores del sistema nervioso central, en personas mayores y en pacientes con enfermedad respiratoria o neurológica o con insuficiencia renal; en ellos puede ser necesario ajustar la dosis de pregabalina (ficha técnica de la pregabalina de la Agencia Europea de Medicamentos, EMA). Se aconseja al paciente no conducir ni manejar máquinas mientras tome alprazolam (ficha de la FDA del alprazolam).

Mecanismo

Ambos fármacos deprimen el sistema nervioso central. La ficha técnica del alprazolam advierte que con antipsicóticos el efecto depresor puede potenciarse hasta causar depresión respiratoria, coma y muerte. La quetiapina actúa sobre todo sobre el sistema nervioso central, por lo que su ficha técnica pide precaución al combinarla con otros medicamentos de acción central.

Síntomas

Somnolencia, sedación, enlentecimiento y alteración de la coordinación. La quetiapina puede causar hipotensión ortostática con mareo, sobre todo al inicio del tratamiento y durante el ajuste de dosis, y junto con la sedación esto aumenta el riesgo de caídas, en especial en personas mayores (fichas técnicas de la quetiapina y del alprazolam). Una depresión marcada del sistema nervioso central puede causar depresión respiratoria y coma (ficha técnica del alprazolam). Conducir o manejar máquinas resulta más arriesgado.

Manejo

La asociación no está prohibida, pero la ficha técnica del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de su uso con antipsicóticos, y la quetiapina es uno de ellos. La ficha del alprazolam de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) exige lo mismo con cualquier depresor del sistema nervioso central, y la ficha técnica de la quetiapina pide precaución con otros medicamentos de acción central. El alprazolam se usa el menor tiempo posible, no más de 2–4 semanas sin reevaluación; en personas mayores o debilitadas se inicia con una dosis más baja, en la insuficiencia respiratoria crónica se reduce la dosis y en la insuficiencia respiratoria grave y el síndrome de apnea del sueño está contraindicado (ficha técnica del alprazolam). Se advierte al paciente de la somnolencia y el mareo al ponerse de pie, sobre todo al inicio del tratamiento con quetiapina y durante el ajuste de dosis (ficha técnica de la quetiapina).

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 disponible (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática se cuadruplica. Aparecen sedación marcada, ataxia y riesgo de depresión respiratoria.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia y ataxia marcada. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Con dosis altas de alprazolam y de ritonavir: riesgo de depresión respiratoria.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia de CYP3A4: lorazepam u oxazepam (metabolizadas por glucuronidación, afectadas débilmente por el ritonavir). Si el alprazolam es necesario, reducir la dosis 4 veces.

Mecanismo

El alprazolam y el tramadol deprimen el sistema nervioso central y el centro respiratorio. El tramadol además reduce el umbral convulsivo y eleva la actividad serotoninérgica. Se han descrito sobredosis fatales.

Síntomas

Somnolencia, sedación, respiración lenta. Pueden aparecer convulsiones (por tramadol) y síncope por hipotensión ortostática. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con alprazolam, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona (advirtiendo del riesgo de depresión respiratoria). Como ansiolíticos alternativos: hidroxizina o gabapentinoides.

Mecanismo

Bradicardia e hipotensión aditivas. La sedación del alprazolam puede enmascarar los síntomas iniciales del descenso tensional excesivo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).

Manejo

La asociación se admite en uso corto de alprazolam con control de pulso y tensión. En personas mayores, preferible lorazepam a dosis mínimas con aviso sobre el riesgo de caídas.

Mecanismo

El bupropión baja el umbral convulsivo, sobre todo a dosis altas (más de 300 mg/día) o en predisposición. La retirada brusca del alprazolam también aumenta el riesgo por rebote GABAérgico.

Síntomas

Temblor, nerviosismo, en casos graves convulsiones. Los síntomas aparecen al subir bupropión o al retirar bruscamente el alprazolam. En epilepsia o traumatismo craneal previo, el riesgo es máximo.

Manejo

Se evita en epilepsia y traumatismo craneal previo. Si es inevitable (dependencia de nicotina con ansiedad), iniciar bupropión a 150 mg por la mañana y no superar 300 mg/día. No retirar el alprazolam de forma brusca: descenso progresivo en 4 a 8 semanas.

Mecanismo

Hipotensión aditiva. La sedación del alprazolam puede enmascarar los síntomas iniciales del ortostatismo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión y sedación aditivas. El carvedilol (bloqueo α/β) causa fatiga y mareo por sí solo; el alprazolam añade depresión central GABAérgica.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente. Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima (0,25 mg por la noche). En personas mayores, no superar 0,5 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado a la semana. Con sedación marcada, valorar alternativas no farmacológicas para la ansiedad (TCC, ejercicios de respiración) o cambio a buspirona (sin sedación).

Mecanismo

Depresión central aditiva. El citalopram no inhibe CYP3A4: no hay interacción farmacocinética con alprazolam. El efecto se suma a nivel de receptores GABA y de serotonina.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima. En personas mayores, limitar citalopram a 20 mg/día (riesgo de QT) y alprazolam a 0,5 mg/día. En el tratamiento prolongado de la ansiedad, plantear la TCC como base y reducir progresivamente la benzodiazepina.

Mecanismo

Depresión central e hipotensión aditivas. La clonidina es un agonista α2 central con efecto sedante; el alprazolam es sedante GABAérgico.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente. Posible hipotensión matutina marcada y bradicardia.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar ambos a dosis mínimas separando las tomas (por ejemplo, clonidina por la mañana, alprazolam por la noche). En personas mayores se evita: riesgo de caídas. En trastornos de ansiedad con hipertensión, alternativa: betabloqueante (metoprolol) y buspirona.

Mecanismo

Con alprazolam aumentan las concentraciones de digoxina, sobre todo en mayores de 65 años (ficha técnica española y ficha de la FDA del alprazolam). La ficha técnica de la digoxina también incluye el alprazolam entre los fármacos que elevan sus niveles séricos. Los documentos no precisan la magnitud ni la causa: la ficha de la FDA de la digoxina sitúa el alprazolam en el grupo cuyo efecto tiene una magnitud no aclarada. La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho (ficha de la FDA de la digoxina), por lo que incluso este aumento puede llevar a intoxicación.

Síntomas

Signos de intoxicación digitálica: pérdida de apetito, náuseas, vómitos, debilidad, mareo y alteraciones visuales, como la visión de colores con tono amarillo verdoso. En el corazón aparecen trastornos del ritmo y de la conducción: extrasístoles ventriculares, a menudo en bigeminismo, taquicardia auricular con bloqueo, bloqueo auriculoventricular hasta el completo y taquicardia ventricular (fichas técnicas de la digoxina). El propio alprazolam produce somnolencia y debilidad muscular, con riesgo de caídas en personas mayores (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

La asociación no está prohibida, pero se controla con niveles de digoxina. La ficha de la FDA del alprazolam exige medir la digoxina sérica antes de iniciar el alprazolam, controlar después con frecuencia la concentración y los signos de toxicidad y reducir la dosis de digoxina si es necesario. La ficha de la FDA de la digoxina exige lo mismo al iniciar, ajustar o suspender cualquier fármaco que interaccione con ella. La ficha técnica española del alprazolam exige vigilar los signos de intoxicación digitálica, sobre todo en mayores de 65 años. Con digoxina se controlan periódicamente los electrolitos y la creatinina sérica (ficha técnica de la digoxina). En personas mayores el alprazolam se inicia con una dosis más baja (ficha técnica del alprazolam).

Mecanismo

El diltiazem es inhibidor moderado de CYP3A4; el alprazolam es sustrato. El AUC del alprazolam sube un 30 a 50% y prolonga la sedación.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente. La sedación matutina es especialmente marcada (la semivida del alprazolam se prolonga).

Manejo

Al iniciar la asociación, reducir el alprazolam un 25 a 50%. En personas mayores, empezar con 0,125 mg por la noche. Alternativas antihipertensivas: amlodipino o un betabloqueante sin efecto sobre CYP3A4 (metoprolol, bisoprolol). Alternativas ansiolíticas: lorazepam u oxazepam (no dependen de CYP3A4) o buspirona.

Mecanismo

Depresión central aditiva. La duloxetina es inhibidor débil de CYP2D6 sin efecto sobre CYP3A4: no hay interacción farmacocinética con alprazolam.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima. En pacientes con ansiedad y dolor crónico (neuropatía, fibromialgia), la combinación es razonable, pero en tratamiento prolongado evaluar la posibilidad de retirar la benzodiazepina con TCC. En personas mayores se evita: riesgo de caídas.

Mecanismo

Hipotensión aditiva. La sedación del alprazolam puede enmascarar los síntomas del ortostatismo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Sedación aditiva. Sin interacción farmacocinética directa: el escitalopram no inhibe CYP3A4 de forma significativa.

Síntomas

Somnolencia y ataxia adicionales las primeras 1 o 2 semanas. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Se utiliza ampliamente en trastornos ansioso-depresivos. El alprazolam se pauta en ciclo corto (4 a 6 semanas) con retirada gradual tras estabilizarse el efecto del escitalopram. En personas mayores: dosis mínima de alprazolam, controlar la cognición.

Mecanismo

Hipotensión y riesgo de caídas aditivos en personas mayores. Sin interacción farmacocinética directa.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio del alprazolam. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión y riesgo de caídas aditivos. Sin interacción farmacocinética directa.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión y riesgo de caídas aditivos en personas mayores. Riesgo añadido de delirio con hipovolemia inducida por el diurético.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio; valorar el equilibrio hidroelectrolítico. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión aditiva. La sedación del alprazolam puede enmascarar los síntomas del ortostatismo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Bradicardia y sedación aditivas. Riesgo de caídas en personas mayores.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y tensión a 1 o 2 semanas del inicio del alprazolam. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión aditiva con nitroglicerina sublingual. La sedación del alprazolam puede agravar el mareo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

La primera dosis de nitroglicerina se toma sentado o acostado. Advertir al paciente del riesgo de caídas tras la nitroglicerina con alprazolam.

Mecanismo

El omeprazol bloquea débilmente CYP3A4; las concentraciones de alprazolam pueden subir ligeramente. El efecto es clínicamente débil.

Síntomas

Cambios mínimos: sedación adicional leve en algunos pacientes. En personas mayores: ataxia poco frecuente.

Manejo

Habitualmente no requiere ajuste de dosis. En personas mayores y tratamiento prolongado, controlar la cognición y el riesgo de caídas.

Mecanismo

Bradicardia, hipotensión y sedación aditivas. El propranolol es no selectivo (bloquea β1 y β2); el riesgo es mayor que con bisoprolol.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y tensión a 1 o 2 semanas del inicio. En asma o EPOC, preferible un betabloqueante selectivo (bisoprolol, metoprolol). Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

El tacrólimus es inhibidor débil de CYP3A4; el alprazolam es sustrato. Los niveles de alprazolam pueden subir de forma moderada. Efecto sedante aditivo.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a 0,25 mg por la noche. En pacientes trasplantados se prefiere buspirona o TCC para la ansiedad antes que benzodiazepinas. Si es inevitable, no cambia el control del tacrólimus, pero hay que vigilar la sedación a la semana y a las 2 semanas tras iniciar el alprazolam.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. La tamsulosina (bloqueante α1) vasodilata directamente; el alprazolam baja la TA levemente y amplifica la respuesta ortostática.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, tomar tamsulosina por la noche (para minimizar la debilidad diurna) y alprazolam antes de dormir. En personas mayores, empezar alprazolam con 0,125 mg. Controlar tensión de pie y sentado a la semana y a las 2 semanas. Si la hipotensión ortostática es marcada, valorar cambio a silodosina (efecto mínimo sobre la TA).

Mecanismo

Hipotensión aditiva. Las benzodiazepinas tienen un efecto hipotensor débil; el principal proviene del ARA-II. En la mayoría de los pacientes es clínicamente leve.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Posible debilidad matutina a dosis estándar.

Manejo

Normalmente no se ajustan las dosis. En personas mayores al iniciar telmisartán, controlar tensión de pie y sentado a la semana. Si hay hipotensión matutina marcada, pasar el alprazolam de la noche a la mañana o cambiar a buspirona.

Mecanismo

Depresión central aditiva (mínima para venlafaxina, principal del alprazolam). A dosis altas de venlafaxina (más de 150 mg/día), también sube la TA.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima. En tratamiento prolongado de la ansiedad, priorizar la monoterapia antidepresiva con TCC y retirada progresiva de la benzodiazepina. En hipertensión arterial, control de TA a las 2 semanas del inicio de la venlafaxina.

Mecanismo

No hay interacción directa. Hipotensión leve aditiva y riesgo de caídas en personas mayores con hipovolemia o al iniciar la asociación.

Síntomas

Posible hipotensión matutina leve y sedación. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

No se ajustan las dosis. En personas mayores, empezar alprazolam con 0,125 mg por la noche. En deshidratación o enfermedad aguda, suspender temporalmente la espironolactona.