Tramadol

Mecanismo

El alprazolam y el tramadol deprimen el sistema nervioso central y el centro respiratorio. El tramadol además reduce el umbral convulsivo y eleva la actividad serotoninérgica. Se han descrito sobredosis fatales.

Síntomas

Somnolencia, sedación, respiración lenta. Pueden aparecer convulsiones (por tramadol) y síncope por hipotensión ortostática. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con alprazolam, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona (advirtiendo del riesgo de depresión respiratoria). Como ansiolíticos alternativos: hidroxizina o gabapentinoides.

Mecanismo

Mecanismo doble: el tramadol prolonga débilmente el QT (aditivo con la amiodarona) y reduce el umbral convulsivo. La amiodarona bloquea además CYP2D6 (principal vía de activación del tramadol), por lo que la analgesia se debilita mientras persiste la actividad serotoninérgica.

Síntomas

Prolongación del QT en ECG, palpitaciones, síncope. Pueden aparecer convulsiones, sobre todo con epilepsia previa. Debilitamiento del efecto analgésico del tramadol.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con amiodarona, usar paracetamol, AINE (con precaución en insuficiencia cardíaca) o morfina u oxicodona (opioides puros sin efecto QT).

Mecanismo

Riesgo doble. El tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina y reduce el umbral convulsivo. La amitriptilina (ATC) también bloquea ambas recaptaciones y provoca convulsiones en sobredosis. La acción conjunta supone síndrome serotoninérgico y riesgo convulsivo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico (agitación, temblor, taquicardia, hipertermia) y riesgo de convulsiones. Prolongación del QT: ambos fármacos contribuyen. En personas mayores: ataxia y riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para el dolor neuropático en pacientes con ATC, gabapentina o pregabalina. Para analgesia en pacientes con amitriptilina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona.

Mecanismo

El bupropión bloquea CYP2D6 (vía de conversión del tramadol a su metabolito activo M1). La analgesia cae pero el tramadol original se acumula y aumenta el riesgo de convulsiones. Ambos fármacos también reducen el umbral convulsivo.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con bupropión, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Riesgo doble: ambos fármacos reducen el umbral convulsivo. El ciprofloxacino bloquea además CYP1A2 (vía menor de activación del tramadol) e influye levemente sobre la actividad serotoninérgica.

Síntomas

Convulsiones, sobre todo en pacientes con antecedente de epilepsia o traumatismo craneoencefálico. Puede aparecer síndrome serotoninérgico si hay otros serotoninérgicos (agitación, temblor, hipertermia).

Manejo

Conviene evitar la asociación en pacientes con epilepsia previa. Como antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto sobre el umbral convulsivo). Como analgésicos alternativos: paracetamol, un AINE o morfina.

Mecanismo

Riesgo doble. El citalopram (ISRS) eleva la serotonina sináptica y prolonga el QT. El tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina y reduce el umbral convulsivo. Los efectos se suman.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con citalopram, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Riesgo QT aditivo. El tramadol prolonga débilmente el QT y bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina. La dronedarona es un prolongador potente del QT. El tramadol también reduce el umbral convulsivo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con dronedarona, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona (sin efecto QT).

Mecanismo

Riesgo doble. La duloxetina (IRSN) eleva la serotonina y la noradrenalina sinápticas. El tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina y reduce el umbral convulsivo. La acción conjunta amplifica la actividad serotoninérgica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con duloxetina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) eleva la serotonina sináptica y el tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina. La acción conjunta amplifica bruscamente la transmisión serotoninérgica – riesgo de síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con escitalopram, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Mecanismo doble. La fluoxetina (ISRS) eleva la serotonina sináptica; el tramadol inhibe débilmente la recaptación de serotonina y la actividad serotoninérgica conjunta se acumula. La fluoxetina además bloquea CYP2D6 (vía de activación del tramadol a O-desmetiltramadol), por lo que la analgesia se debilita.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con fluoxetina, paracetamol, AINE o agonistas opioides puros como morfina u oxicodona. Como antidepresivo alternativo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

ISRS (fluvoxamina) + tramadol: síndrome serotoninérgico. El tramadol además reduce el umbral convulsivo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con fluvoxamina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC. La gabapentina no reduce el umbral convulsivo, pero las combinaciones opioide-gabapentinoide se asocian a riesgo de depresión respiratoria, sobre todo en personas mayores.

Síntomas

Somnolencia, respiración lenta (frecuencia inferior a 12/min), cianosis labial. Las formas graves cursan con paro respiratorio. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

La asociación es posible en el dolor neuropático. Mantener dosis mínimas, empezar bajo. Advertir al paciente sobre la somnolencia y la ataxia. En personas mayores: mayor vigilancia de caídas.

Mecanismo

El tramadol reduce el umbral convulsivo y prolonga el QT. El haloperidol es un prolongador potente del QT, sobre todo por vía parenteral. Riesgo aditivo de convulsiones y torsades de pointes.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con haloperidol, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Como antipsicóticos alternativos: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

El tramadol es un opioide serotoninérgico; la mirtazapina eleva la transmisión serotoninérgica por bloqueo α2. Riesgo aditivo de síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con mirtazapina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC y del centro respiratorio. El tramadol además es serotoninérgico y reduce el umbral convulsivo.

Síntomas

Somnolencia, respiración lenta (frecuencia inferior a 12/min), cianosis labial. Las formas graves cursan con paro respiratorio. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para reforzar la analgesia opioide en pacientes con tramadol, cambiar a un agonista opioide puro (morfina, oxicodona) y suspender el tramadol. La doble terapia opioide solo se utiliza en cuidados paliativos con seguimiento respiratorio estrecho.

Mecanismo

Similar a tramadol + gabapentina: depresión aditiva del SNC y riesgo de convulsiones (el tramadol reduce el umbral). La FDA emitió en 2019 una advertencia sobre depresión respiratoria en combinaciones opioide-gabapentinoide.

Síntomas

Somnolencia, sedación, respiración lenta. Pueden aparecer convulsiones (por tramadol) y síncope por hipotensión ortostática. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

La asociación es posible en el dolor neuropático. Mantener dosis mínimas, empezar bajo. Advertir al paciente sobre la somnolencia y la ataxia. En personas mayores: mayor vigilancia de caídas. Como opioide alternativo en dolor neuropático: agonista opioide puro (morfina, oxicodona) sin actividad serotoninérgica.

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC más reducción del umbral convulsivo (el tramadol lo reduce, la quetiapina a dosis altas).

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, ataxia. Pueden aparecer convulsiones (sobre todo con epilepsia previa). En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación con quetiapina por encima de 300 mg. Para analgesia en pacientes con quetiapina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona (sin actividad serotoninérgica).

Mecanismo

La sertralina (ISRS) eleva la serotonina sináptica y el tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina. La acción conjunta amplifica la transmisión serotoninérgica. La sertralina además bloquea CYP2D6 (menos que la fluoxetina), vía de activación del tramadol.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con sertralina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para analgesia crónica, gabapentina o pregabalina en el dolor neuropático.

Mecanismo

Venlafaxina (IRSN) + tramadol: síndrome serotoninérgico y riesgo aditivo de convulsiones. El tramadol es un inhibidor débil de la recaptación de serotonina y noradrenalina con efecto proconvulsivante.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con venlafaxina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona (sin actividad serotoninérgica). Para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.