Fluoxetina × Tramadol

Mecanismo doble. La fluoxetina (ISRS) eleva la serotonina sináptica; el tramadol inhibe débilmente la recaptación de serotonina y la actividad serotoninérgica conjunta se acumula. La fluoxetina además bloquea CYP2D6 (vía de activación del tramadol a O-desmetiltramadol), por lo que la analgesia se debilita.

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Si un paciente que toma fluoxetina necesita tramadol, inícielo con la dosis mínima y manténgalo en el extremo inferior del intervalo terapéutico. La ficha de la fluoxetina lo exige para todos los fármacos metabolizados por CYP2D6, también durante las 5 semanas posteriores a su retirada. La fluoxetina reduce la formación del metabolito activo del tramadol, por lo que la analgesia puede ser menor y el riesgo de convulsiones y de síndrome serotoninérgico, mayor (ficha de la FDA del tramadol). Al inicio y tras cada aumento de dosis, vigile los signos de síndrome serotoninérgico y suspenda el tramadol si se sospecha. El paracetamol es una opción analgésica adecuada. Los AINE junto con ISRS aumentan el riesgo de hemorragia (ficha de la fluoxetina).