Azitromicina

Mecanismo

La azitromicina es un macrólido y su ficha técnica recoge la prolongación de la repolarización cardiaca y del QT con riesgo de arritmias ventriculares y torsade. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Un ciclo corto de azitromicina invita a dejarlo todo igual, pero la prohibición de la ficha del ISRS no distingue por duración. Antes de empezar se comprueban potasio, magnesio y QTc, y si están alterados se cambia el antibiótico.

Mecanismo

La azitromicina es un macrólido y su ficha técnica recoge la prolongación de la repolarización cardiaca y del QT con riesgo de arritmias ventriculares y torsade. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Un ciclo corto de azitromicina invita a dejarlo todo igual, pero la prohibición de la ficha del ISRS no distingue por duración. Antes de empezar se comprueban potasio, magnesio y QTc, y si están alterados se cambia el antibiótico.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma. La ficha técnica de la azitromicina describe prolongación del QT y torsades de pointes con los macrólidos, azitromicina incluida. La ficha técnica del haloperidol describe prolongación del QT, arritmias ventriculares y muerte súbita; el riesgo aumenta con dosis altas, concentraciones plasmáticas elevadas y la vía parenteral, sobre todo intravenosa. Juntos, los efectos se suman.

Síntomas

La prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) no da síntomas por sí misma. Pueden aparecer palpitaciones, mareo o síncope. La complicación grave es la taquicardia ventricular en torsades de pointes, que puede acabar en parada cardiaca (ficha técnica de la azitromicina). El riesgo es mayor en mujeres y personas mayores, con potasio o magnesio bajos, bradicardia relevante, cardiopatía o insuficiencia cardiaca grave (fichas técnicas de la azitromicina y del haloperidol).

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha técnica española del haloperidol lo contraindica con medicamentos que prolongan el intervalo QT y nombra entre ellos la azitromicina (ficha técnica del haloperidol). La ficha técnica de la azitromicina pide precaución con estos medicamentos, antipsicóticos incluidos (ficha técnica de la azitromicina), y la ficha de la azitromicina aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) recomienda sopesar el riesgo de prolongación del QT potencialmente mortal en los pacientes que los toman (ficha de la azitromicina, FDA). Antes de iniciar el haloperidol se hace un electrocardiograma (ECG) y se corrigen el potasio y el magnesio bajos; si se prolonga el intervalo QT corregido (QTc) se reduce la dosis de haloperidol, y se suspende si el QTc supera 500 ms (ficha técnica del haloperidol).

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma (ECG): la ficha de pimozida describe prolongación del QT, torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular con dosis terapéuticas, y la de azitromicina, prolongación del QT y torsade de pointes. Según la ficha estadounidense de pimozida, el uso de macrólidos en pacientes con el QT prolongado, como el que puede producir pimozida, se ha asociado en raras ocasiones a arritmias ventriculares, y se notificaron dos muertes súbitas al añadir claritromicina a pimozida. El componente farmacocinético es pequeño: la ficha de azitromicina la describe como un inhibidor débil del citocromo P450, sin inhibición clínicamente significativa de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), una de las dos vías principales de metabolismo de pimozida, aunque no la descarta por completo. La azitromicina permanece mucho tiempo en el organismo: su semivida terminal es de unas 68 horas y quedan concentraciones bajas tras terminar el tratamiento (ficha de azitromicina). Las fichas no recogen estudios de esta combinación.

Síntomas

La prolongación del QT no produce síntomas por sí misma y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares: torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que pueden llevar a parada cardiaca y muerte súbita (fichas de pimozida y azitromicina). Un episodio de arritmia se manifiesta con palpitaciones, mareo o síncope. El riesgo es mayor en mujeres y personas de edad avanzada, y con potasio o magnesio bajos, bradicardia clínicamente relevante, arritmias o insuficiencia cardiaca grave (fichas de azitromicina y pimozida).

Manejo

La combinación está contraindicada: la ficha estadounidense de pimozida nombra la azitromicina entre los antibióticos macrólidos con los que pimozida está contraindicada (información de prescripción de pimozida, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA), y la ficha española contraindica pimozida con cualquier fármaco conocido por prolongar el intervalo QT y con los antibióticos macrólidos (ficha técnica de pimozida, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). La azitromicina pertenece al grupo de fármacos que prolongan el QT según su propia ficha, que describe prolongación del QT y torsade de pointes (ficha técnica de azitromicina, AEMPS). Las fichas de azitromicina son menos estrictas: la española pide precaución con estos fármacos y cita pimozida como ejemplo, y la estadounidense pide sopesar beneficios y riesgos (fichas de azitromicina, AEMPS y FDA), pero se aplica el documento más estricto. Si un paciente tratado con pimozida necesita un antibiótico, no se prescribe azitromicina; claritromicina y eritromicina también están contraindicadas, y la ficha estadounidense de pimozida excluye además esparfloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino (información de prescripción de pimozida, FDA). Si el paciente ya toma ambos fármacos, se suspende uno de los dos. En todo tratamiento con pimozida se hace un electrocardiograma (ECG) antes del inicio y se repite durante el tratamiento, se mantienen el potasio y el magnesio en valores normales y se suspende pimozida si el QT o el QT corregido (QTc) supera los 500 ms (fichas de pimozida, AEMPS y FDA).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La azitromicina recibió en 2013 una advertencia específica de la FDA por riesgo de arritmias ventriculares fatales, sobre todo con factores de riesgo. La amiodarona es un fármaco prolongador del QT potente.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: doxiciclina o cefalosporina. Si la azitromicina es necesaria, ECG antes de iniciar y potasio y magnesio en rango.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La azitromicina, como otros macrólidos, prolonga la repolarización cardiaca y el intervalo QT, lo que supone un riesgo de torsades de pointes (ficha técnica de la azitromicina). Con la amitriptilina se han notificado prolongación del QT y arritmias, y su ficha técnica incluye los fármacos que prolongan el QT entre las combinaciones no recomendadas: con antidepresivos tricíclicos aumentan la probabilidad de arritmias ventriculares (ficha técnica de la amitriptilina).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La ficha técnica de la amitriptilina incluye los fármacos que prolongan el intervalo QT entre las combinaciones no recomendadas (ficha técnica de la amitriptilina). La azitromicina se usa con precaución en pacientes que toman fármacos que prolongan el QT y en los que tienen prolongación del QT, hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia clínicamente relevante, arritmia, insuficiencia cardiaca grave o edad avanzada (ficha técnica de la azitromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide sopesar en estos pacientes el riesgo de prolongación del QT frente al beneficio de la azitromicina (ficha de la azitromicina de la FDA). La asociación se evita siempre que sea posible. Si es necesaria, se tiene en cuenta que con amitriptilina el riesgo de arritmia es mayor con bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada y alteraciones del potasio o del magnesio (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

Ambos antibióticos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma y, juntos, aumentan el riesgo de arritmias, incluida la torsade de pointes (fichas técnicas de la azitromicina y del ciprofloxacino).

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), palpitaciones, mareo, síncope. Rara vez, torsade de pointes, que puede acabar en parada cardiaca (ficha técnica de la azitromicina). El riesgo es mayor en personas mayores y mujeres, con hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca y tras un infarto de miocardio (fichas técnicas de la azitromicina y del ciprofloxacino).

Manejo

Se evita la asociación: la ficha del ciprofloxacino de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica evitarlo en pacientes que reciben macrólidos y otros fármacos que prolongan el intervalo QT (ficha de la FDA del ciprofloxacino). Las fichas técnicas españolas de ambos antibióticos solo admiten la asociación con precaución (fichas técnicas de la azitromicina y del ciprofloxacino). Si no se puede evitar, se tiene en cuenta que la ficha de la FDA también indica evitar el ciprofloxacino con QT prolongado conocido, hipopotasemia o hipomagnesemia no corregidas, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio o bradicardia (ficha de la FDA del ciprofloxacino). Las personas mayores y las mujeres son más sensibles a la prolongación del QT (fichas técnicas de la azitromicina y del ciprofloxacino).

Mecanismo

La colchicina se elimina con participación del transportador glicoproteína P y del CYP3A4 (ficha técnica de la colchicina). La azitromicina inhibe la glicoproteína P y aumenta la exposición a colchicina: el área bajo la curva (AUC) sube un 57% y la concentración máxima un 22% (ficha técnica de la azitromicina). La colchicina tiene un índice terapéutico estrecho y la azitromicina una semivida prolongada, por lo que su efecto persiste tras terminar el ciclo (ficha técnica de la azitromicina).

Síntomas

Diarrea profusa, vómitos y dolor abdominal como primeros signos. Con la asociación prolongada se suman debilidad muscular, neuropatía periférica y pancitopenia.

Manejo

Se vigila clínicamente al paciente durante el ciclo de azitromicina y después de terminarlo (ficha técnica de la azitromicina) y, cuando es posible, se monitoriza la concentración sérica de colchicina (ficha técnica de la colchicina). La azitromicina inhibe la glicoproteína P, y con insuficiencia renal o hepática se evita, siempre que sea posible, asociar la colchicina a estos fármacos; si se mantiene la colchicina, se reduce su dosis de forma significativa y se vigila estrechamente al paciente (ficha técnica de la colchicina). La colchicina está contraindicada por sí misma en la insuficiencia renal o hepática grave (ficha técnica de la colchicina). En personas mayores y con insuficiencia renal, la dosis acumulada de colchicina en un ataque de gota de 4 días no supera 3 mg (ficha técnica de la colchicina). Ante el primer síntoma de náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea se suspende la colchicina y el paciente debe acudir a urgencias (ficha técnica de la colchicina).

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La dronedarona prolonga el intervalo QT corregido (QTc) unos 10 ms (ficha técnica de la dronedarona). La ficha técnica de la azitromicina describe prolongación del QT y torsades de pointes con los macrólidos, azitromicina incluida. Los efectos se suman, y la ficha de la dronedarona advierte de que pueden aparecer efectos proarrítmicos si se combina con fármacos que favorecen arritmias o si hay alteraciones del potasio y el magnesio.

Síntomas

La prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) no da síntomas por sí misma. Pueden aparecer palpitaciones, mareo o síncope. La complicación grave es la taquicardia ventricular en torsades de pointes, que puede acabar en parada cardiaca (ficha técnica de la azitromicina). El riesgo es mayor en mujeres y personas mayores, con potasio o magnesio bajos, bradicardia relevante o insuficiencia cardiaca grave (ficha técnica de la azitromicina).

Manejo

La ficha técnica de la dronedarona la contraindica con medicamentos que pueden inducir torsades de pointes y cita entre ellos algunos macrólidos orales, como la eritromicina; la azitromicina no figura en esa lista (ficha técnica de la dronedarona). La ficha técnica de la azitromicina pide precaución en pacientes tratados con antiarrítmicos de clase III, entre ellos la dronedarona, y en quienes toman fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de la azitromicina). La ficha de la azitromicina aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) recomienda sopesar en estos casos el riesgo de prolongación del QT potencialmente mortal (ficha de la azitromicina, FDA). Si aun así se administra azitromicina con dronedarona, el déficit de potasio y magnesio se corrige antes y durante el tratamiento, se hace un electrocardiograma (ECG) durante el tratamiento y la dronedarona se suspende si el intervalo QT corregido (QTc) llega a 500 ms o más (ficha técnica de la dronedarona).

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La sertralina lo hace en función de su concentración: al doble de la dosis máxima recomendada, el aumento medio máximo fue de 10 ms (ficha de la sertralina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La azitromicina, como otros macrólidos, prolonga la repolarización cardiaca y el intervalo QT, lo que supone un riesgo de torsades de pointes (ficha técnica de la azitromicina). Los efectos se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La ficha de la sertralina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica evitar los fármacos que prolongan el intervalo QT; entre los ejemplos cita antibióticos como el macrólido eritromicina (ficha de la sertralina de la FDA). La ficha de la azitromicina de la FDA pide valorar el riesgo de prolongación del QT en pacientes que ya toman estos fármacos (ficha de la azitromicina de la FDA). Las fichas técnicas europeas admiten la asociación con precaución: la azitromicina se usa con cuidado si hay prolongación del QT, hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia clínicamente relevante, arritmia, insuficiencia cardiaca grave o edad avanzada, y la sertralina en cardiopatía, potasio o magnesio bajos, antecedentes familiares de QT largo y bradicardia (fichas técnicas de la azitromicina y de la sertralina). La asociación se evita siempre que sea posible; si la azitromicina es necesaria, se valoran estos factores de riesgo antes de iniciarla.

Mecanismo

La atorvastatina se metaboliza por la enzima CYP3A4 y es sustrato del transportador glicoproteína P (ficha técnica de la atorvastatina). La azitromicina es un inhibidor débil de las enzimas del citocromo P450, pero no se puede descartar por completo la inhibición de la CYP3A4 (ficha técnica de la azitromicina). En un estudio, 500 mg diarios de azitromicina durante 3 días no modificaron la concentración de atorvastatina 10 mg (fichas de la azitromicina). Aun así, tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina).

Síntomas

Dolor, debilidad, calambres o sensibilidad muscular, a veces con malestar y fiebre. En la rabdomiólisis la orina se oscurece por la mioglobina y hay riesgo de insuficiencia renal aguda (fichas técnicas de las estatinas).

Manejo

La asociación se usa con precaución: tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina). La ficha de la atorvastatina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja valorar el beneficio y el riesgo de combinar atorvastatina con macrólidos y vigilar los signos de daño muscular, sobre todo al inicio del tratamiento y al subir la dosis de cualquiera de los dos. Se pide al paciente que comunique de inmediato cualquier dolor, calambre o debilidad muscular, sobre todo con fiebre o malestar. En ese caso se mide la creatina cinasa (CK) y se suspende la atorvastatina si supera 5 veces el límite superior de la normalidad (ficha técnica de la atorvastatina).

Mecanismo

Doble terapia macrólida: efecto QT duplicado y actividad antibacteriana redundante sin justificación clínica.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir un solo macrólido: azitromicina en infecciones respiratorias altas y clamidia (ciclo corto); claritromicina en H. pylori y neumonía atípica. Al elegir, atender al perfil de interacciones (la claritromicina es inhibidor potente de CYP3A4).

Mecanismo

La azitromicina inhibe la glicoproteína P (ficha técnica de la azitromicina). La digoxina es sustrato de esta proteína en el intestino y el riñón, por lo que su concentración puede subir (fichas de ambos). Hay una segunda vía: en 1 de cada 10 pacientes, aproximadamente, las bacterias intestinales degradan el 40% o más de la dosis oral de digoxina, y algunos antibióticos suprimen esas bacterias, con lo que se absorbe más digoxina (ficha de la digoxina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La concentración no sube de inmediato, sino de forma gradual a medida que se acumula la digoxina.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

La asociación exige controlar la digoxinemia. La concentración sérica de digoxina se mide antes de iniciar la azitromicina, se sigue controlando y, si hace falta, se reduce la dosis de digoxina (ficha de la digoxina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Durante el tratamiento con azitromicina y después se mantiene la vigilancia clínica y, posiblemente, de los niveles de digoxina (ficha técnica de la azitromicina). La muestra se extrae justo antes de la siguiente dosis de digoxina o al menos 6 horas después de la última (ficha de la digoxina de la FDA). La edad avanzada, el bajo peso, la función renal reducida y las alteraciones electrolíticas aumentan el riesgo de intoxicación, y en estos pacientes el control es todavía más necesario (ficha de la digoxina de la FDA).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva: ambos prolongan el QTc de forma dependiente de la dosis.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de ambos (azitromicina 3 a 5 días, fluconazol dosis única para candidiasis), la asociación se admite. En tratamiento sistémico prolongado con fluconazol: antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina) o antifúngicos (terbinafina, equinocandinas).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la fluoxetina prolonga débilmente el QT a dosis altas).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con potasio y magnesio normales, la asociación se admite. En cardiopatía o con fluoxetina por encima de 40 mg: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG, mareo, síncope, latidos rápidos o irregulares. Con poca frecuencia, taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de parada cardiaca. El riesgo es mayor con hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia clínicamente relevante, arritmias, insuficiencia cardiaca grave, en mujeres y en personas mayores (ficha técnica de la azitromicina).

Manejo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT (ficha técnica de la azitromicina; ficha del ketoconazol, FDA). La azitromicina se usa con precaución en pacientes que reciben otros fármacos que prolongan el QT y en caso de QT prolongado, hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia clínicamente relevante, arritmias o insuficiencia cardiaca grave (ficha técnica de la azitromicina). En la UE el ketoconazol oral solo está autorizado para el síndrome de Cushing; su ficha técnica pide un ECG antes de empezar y durante la primera semana, y recomienda vigilar el ECG si se añade un fármaco que prolonga el QT (ficha técnica del ketoconazol, EMA). La prolongación del QT congénita o adquirida contraindica el ketoconazol (ficha técnica del ketoconazol, EMA). Se indica al paciente que comunique de inmediato desmayos, mareo o latidos rápidos o irregulares (ficha del ketoconazol, FDA).

Mecanismo

Los antibióticos pueden afectar la absorción intestinal del metotrexato. Baja relevancia clínica a dosis reumatológicas (5 a 25 mg semanales).

Síntomas

Habitualmente sin cambios. A dosis oncológicas altas de metotrexato: riesgo de aumento de concentración con toxicidad (estomatitis, diarrea, descenso de leucocitos).

Manejo

A dosis reumatológicas bajas, la asociación se admite sin ajuste. A dosis oncológicas altas: evitar la azitromicina; antibióticos alternativos (cefalosporina, nitrofurantoína para ITU).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la mirtazapina prolonga débilmente el QT, sobre todo por encima de 30 mg).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con mirtazapina ≤30 mg, la asociación se admite. En personas mayores y cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la quetiapina prolonga el QT a dosis altas).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con quetiapina ≤300 mg, la asociación se admite. Con dosis altas de quetiapina o cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos.

Mecanismo

La azitromicina es un inhibidor débil de la glicoproteína P; el rivaroxabán es sustrato de la glicoproteína P. La concentración de rivaroxabán puede subir de forma moderada, aumentando el riesgo hemorrágico.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. Mayor riesgo en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), la asociación se admite sin ajuste. En personas mayores y con aclaramiento de creatinina por debajo de 50 mL/min: vigilar signos de sangrado. Antibióticos alternativos sin efecto sobre la glicoproteína P: cefalosporina, amoxicilina-clavulánico, doxiciclina.

Mecanismo

La rosuvastatina se metaboliza poco, alrededor del 10% de la dosis, sobre todo por la enzima CYP2C9 (ficha técnica de la rosuvastatina). La azitromicina es un inhibidor débil de las enzimas del citocromo P450 (ficha técnica de la azitromicina). No hay datos de aumento de la concentración de rosuvastatina con esta asociación, pero tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina).

Síntomas

Dolor, debilidad, calambres o sensibilidad muscular, a veces con malestar y fiebre. En la rabdomiólisis la orina se oscurece por la mioglobina y hay riesgo de insuficiencia renal aguda (fichas técnicas de las estatinas).

Manejo

La asociación se usa con precaución: tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina). Las fichas no exigen cambiar la dosis de rosuvastatina. Se pide al paciente que comunique de inmediato cualquier dolor, debilidad o calambre muscular sin causa aparente, sobre todo con malestar o fiebre. En ese caso se mide la creatina cinasa (CK) y se suspende la rosuvastatina si supera 5 veces el límite superior de la normalidad o si los síntomas musculares son graves (ficha técnica de la rosuvastatina).

Mecanismo

La simvastatina se metaboliza por la enzima CYP3A4. Los inhibidores potentes de esta enzima, entre ellos la eritromicina y la claritromicina, aumentan el riesgo de miopatía y rabdomiólisis y están contraindicados con simvastatina (ficha técnica de la simvastatina). La azitromicina no figura en esa lista: es un inhibidor débil de las enzimas del citocromo P450, aunque no se puede descartar por completo la inhibición de la CYP3A4 (ficha técnica de la azitromicina). No hay datos de aumento de la concentración de simvastatina con azitromicina, pero tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina).

Síntomas

Dolor, debilidad, calambres o sensibilidad muscular, a veces con malestar y fiebre. En la rabdomiólisis la orina se oscurece por la mioglobina y hay riesgo de insuficiencia renal aguda (fichas técnicas de las estatinas).

Manejo

La asociación se usa con precaución: tras la comercialización se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con azitromicina y estatinas (ficha técnica de la azitromicina). La azitromicina no figura entre los inhibidores potentes de la CYP3A4 contraindicados con simvastatina (ficha técnica de la simvastatina). A los pacientes que empiezan simvastatina o suben su dosis se les advierte del riesgo de miopatía y se les pide que comuniquen de inmediato cualquier dolor, sensibilidad o debilidad muscular sin causa aparente. En ese caso se mide la creatina cinasa (CK) y se suspende la simvastatina si supera 5 veces el límite superior de la normalidad (ficha técnica de la simvastatina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (el tacrolimus prolonga el QT con hipomagnesemia, frecuente con inhibidores de la calcineurina).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina en trasplantados: controlar el magnesio y reponer si hace falta. ECG antes de iniciar si hay otros fármacos prolongadores del QT en la pauta. Antibióticos alternativos: cefalosporina o doxiciclina.

Mecanismo

La azitromicina es un inhibidor débil de CYP1A2 (la teofilina es sustrato). La concentración plasmática de teofilina puede subir ligeramente. El efecto es mucho menor que con eritromicina o claritromicina.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En pacientes con concentraciones límite de teofilina: casos raros de náuseas, taquicardia, insomnio.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), no requiere ajuste especial. En pacientes con dosis altas de teofilina (o con insuficiencia renal o hepática): controlar la concentración a los 3 o 5 días.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (el tramadol prolonga débilmente el QT). Riesgo serotoninérgico débil (el tramadol inhibe la recaptación de serotonina).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) en pacientes sin cardiopatía, la asociación se admite. En epilepsia: vigilar la reducción del umbral convulsivo por tramadol. Como analgésico alternativo: paracetamol o morfina/oxicodona (sin efecto QT).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la venlafaxina prolonga el QT con dosis por encima de 150 mg).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con venlafaxina ≤150 mg, la asociación se admite. Con dosis altas de venlafaxina o cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos.

Mecanismo

La azitromicina suprime la flora intestinal productora de vitamina K, elevando el INR. Se han descrito casos de sangrado.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. Mayor riesgo en personas mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), controlar el INR a los 3 o 5 días del inicio y a los 5 días tras finalizar el antibiótico. Si el INR supera el rango objetivo, reducir la warfarina un 10–20%. Antibióticos alternativos: cefalosporina (efecto mínimo sobre la flora).

Mecanismo

La azitromicina tiene un efecto mínimo sobre CYP3A4 y no afecta al metabolismo hepático del estradiol. No se han descrito reducciones clínicamente relevantes de la eficacia de la terapia hormonal de la menopausia.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

No se ajustan las dosis. En mujeres con terapia hormonal de la menopausia, la azitromicina sigue siendo de elección en infecciones respiratorias.

Mecanismo

La azitromicina tiene un efecto mínimo sobre CYP3A4 (a diferencia de claritromicina y eritromicina). No se han descrito reducciones clínicamente relevantes de los niveles de etinilestradiol.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales con ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días). En mujeres con anticonceptivos orales combinados e infecciones respiratorias o urogenitales, la azitromicina sigue siendo de elección.