Azitromicina

Mecanismo

La azitromicina prolonga débilmente el QT, aditiva con el ATC amitriptilina (prolongador marcado del QT). La arritmia clínicamente relevante es rara en jóvenes sin cardiopatía.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) en jóvenes, la asociación se admite. En personas mayores, cardiopatía o hipopotasemia: ECG antes de iniciar, antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina) o sustituir la amitriptilina por gabapentina/pregabalina en dolor neuropático.

Mecanismo

Doble antibioterapia con prolongación QT aditiva. Se utiliza en infecciones graves (por ejemplo, terapia empírica en neumonía adquirida en la comunidad en personas mayores con riesgo de flora atípica).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación se justifica en hospitalización por indicaciones (neumonía grave, sepsis abdominal). ECG antes de iniciar y al segundo día del ciclo. Mantener potasio y magnesio en rango. En infecciones ambulatorias, evitar la doble terapia.

Mecanismo

Doble terapia macrólida: efecto QT duplicado y actividad antibacteriana redundante sin justificación clínica.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir un solo macrólido: azitromicina en infecciones respiratorias altas y clamidia (ciclo corto); claritromicina en H. pylori y neumonía atípica. Al elegir, atender al perfil de interacciones (la claritromicina es inhibidor potente de CYP3A4).

Mecanismo

Los macrólidos suprimen la bacteria intestinal Eggerthella lenta que inactiva la digoxina. La concentración plasmática de digoxina sube a los pocos días del uso conjunto.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), controlar la concentración de digoxina a los 5 o 7 días. Si sube, reducir temporalmente la digoxina. Antibióticos alternativos sin efecto sobre la flora: cefalosporina o doxiciclina.

Mecanismo

Ambos prolongan el QT. El escitalopram lo hace de forma dependiente de la dosis (la ficha FDA Lexapro limita a 20 mg/día) y la azitromicina también (FDA warning 2013).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con potasio y magnesio normales, la asociación se admite. En fibrilación auricular, hipopotasemia o QT previo prolongado: antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva: ambos prolongan el QTc de forma dependiente de la dosis.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de ambos (azitromicina 3 a 5 días, fluconazol dosis única para candidiasis), la asociación se admite. En tratamiento sistémico prolongado con fluconazol: antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina) o antifúngicos (terbinafina, equinocandinas).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la fluoxetina prolonga débilmente el QT a dosis altas).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con potasio y magnesio normales, la asociación se admite. En cardiopatía o con fluoxetina por encima de 40 mg: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Antifúngicos alternativos: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas. Antibióticos alternativos: cefalosporina o doxiciclina (sin efecto QT).

Mecanismo

Los antibióticos pueden afectar la absorción intestinal del metotrexato. Baja relevancia clínica a dosis reumatológicas (5 a 25 mg semanales).

Síntomas

Habitualmente sin cambios. A dosis oncológicas altas de metotrexato: riesgo de aumento de concentración con toxicidad (estomatitis, diarrea, descenso de leucocitos).

Manejo

A dosis reumatológicas bajas, la asociación se admite sin ajuste. A dosis oncológicas altas: evitar la azitromicina; antibióticos alternativos (cefalosporina, nitrofurantoína para ITU).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la mirtazapina prolonga débilmente el QT, sobre todo por encima de 30 mg).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con mirtazapina ≤30 mg, la asociación se admite. En personas mayores y cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la quetiapina prolonga el QT a dosis altas).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con quetiapina ≤300 mg, la asociación se admite. Con dosis altas de quetiapina o cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos.

Mecanismo

La azitromicina es un inhibidor débil de la glicoproteína P; el rivaroxabán es sustrato de la glicoproteína P. La concentración de rivaroxabán puede subir de forma moderada, aumentando el riesgo hemorrágico.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. Mayor riesgo en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), la asociación se admite sin ajuste. En personas mayores y con aclaramiento de creatinina por debajo de 50 mL/min: vigilar signos de sangrado. Antibióticos alternativos sin efecto sobre la glicoproteína P: cefalosporina, amoxicilina-clavulánico, doxiciclina.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la sertralina prolonga el QT mínimamente a dosis estándar; la azitromicina lo hace de forma dependiente de la dosis).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con sertralina ≤150 mg, la asociación se admite. En cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (el tacrolimus prolonga el QT con hipomagnesemia, frecuente con inhibidores de la calcineurina).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina en trasplantados: controlar el magnesio y reponer si hace falta. ECG antes de iniciar si hay otros fármacos prolongadores del QT en la pauta. Antibióticos alternativos: cefalosporina o doxiciclina.

Mecanismo

La azitromicina es un inhibidor débil de CYP1A2 (la teofilina es sustrato). La concentración plasmática de teofilina puede subir ligeramente. El efecto es mucho menor que con eritromicina o claritromicina.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En pacientes con concentraciones límite de teofilina: casos raros de náuseas, taquicardia, insomnio.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), no requiere ajuste especial. En pacientes con dosis altas de teofilina (o con insuficiencia renal o hepática): controlar la concentración a los 3 o 5 días.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (el tramadol prolonga débilmente el QT). Riesgo serotoninérgico débil (el tramadol inhibe la recaptación de serotonina).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) en pacientes sin cardiopatía, la asociación se admite. En epilepsia: vigilar la reducción del umbral convulsivo por tramadol. Como analgésico alternativo: paracetamol o morfina/oxicodona (sin efecto QT).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la venlafaxina prolonga el QT con dosis por encima de 150 mg).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con venlafaxina ≤150 mg, la asociación se admite. Con dosis altas de venlafaxina o cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos.

Mecanismo

La azitromicina suprime la flora intestinal productora de vitamina K, elevando el INR. Se han descrito casos de sangrado.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. Mayor riesgo en personas mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), controlar el INR a los 3 o 5 días del inicio y a los 5 días tras finalizar el antibiótico. Si el INR supera el rango objetivo, reducir la warfarina un 10–20%. Antibióticos alternativos: cefalosporina (efecto mínimo sobre la flora).