Fluconazol

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática aumenta entre 2 y 3 veces, con efecto más intenso y prolongado.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia y ataxia. Especialmente peligroso en personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en 1 o 2 días.

Manejo

Durante el ciclo de fluconazol, reducir la dosis de alprazolam a la mitad. Antifúngicos alternativos: terbinafina o equinocandinas. Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia de CYP3A4: lorazepam u oxazepam.

Mecanismo

Fluconazol prolonga el QT (5-10 ms) e inhibe CYP3A4 y CYP2C9 (metabolismo de amiodarona). Doble riesgo.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, sincope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Control ECG. Si es posible – terbinafina en infecciones superficiales.

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más inhibe de forma moderada CYP3A4; a 400 mg/día, con fuerza. La concentración de atorvastatina aumenta entre 2 y 4 veces según la dosis de fluconazol.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

En ciclos cortos de fluconazol (hasta 7 días), la atorvastatina se reduce a la mitad o se suspende. En tratamientos sistémicos prolongados, antifúngicos alternativos: equinocandinas (micafungina, caspofungina); o pasar a pravastatina o rosuvastatina.

Mecanismo

Riesgo doble. El fluconazol inhibe CYP2C19 (con fuerza) y CYP3A4 (moderadamente) y prolonga el QT por sí mismo. La concentración del citalopram aumenta y la prolongación del QT se acumula.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Al combinarlos, limitar el citalopram a 20 mg al día. ECG antes de iniciar y cada 3 días durante el ciclo. Como antifúngicos alternativos: equinocandinas en micosis sistémicas o terbinafina en dermatofitosis.

Mecanismo

El fluconazol inhibe CYP2C19, enzima clave para convertir el clopidogrel en su metabolito activo. La concentración activa desciende entre un 25 y un 50% y el efecto antiagregante se debilita.

Síntomas

El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. Aumenta el riesgo de eventos coronarios recurrentes y de trombosis del stent.

Manejo

En un ciclo corto de fluconazol, el efecto es clínicamente menor. En el tratamiento sistémico prolongado (más de 14 días), una alternativa antiagregante es el ticagrelor, que no depende de CYP2C19. Como antifúngico alternativo, las equinocandinas para micosis sistémicas.

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más bloquea CYP3A4 (principal vía de eliminación de la colchicina). La concentración plasmática aumenta y el riesgo de miopatía crece con tratamiento prolongado.

Síntomas

Diarrea profusa, vómitos y dolor abdominal. Con asociación prolongada: debilidad muscular, neuropatía periférica y descenso de leucocitos y plaquetas.

Manejo

En ciclos cortos de fluconazol (hasta 7 días) no se requieren medidas especiales. En tratamiento sistémico prolongado con función renal conservada: colchicina 0,3 mg en días alternos. En enfermedad renal crónica no prescribir; como alternativa para la gota: glucocorticoide intraarticular.

Mecanismo

Mecanismo doble. El fluconazol bloquea CYP3A4 (principal vía de aclaramiento de la dronedarona) y prolonga el QT por sí mismo. La concentración de dronedarona aumenta y los efectos QT se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antifúngicos alternativos: equinocandinas (micafungina, caspofungina) para micosis sistémicas o terbinafina para dermatofitosis. Si el fluconazol es necesario: ECG antes de iniciar y cada 3 días durante el ciclo.

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más bloquea CYP2C9 (principal vía metabólica del glibenclamida). La concentración plasmática sube entre 2 y 3 veces; el efecto hipoglucemiante se intensifica.

Síntomas

Hipoglucemia grave: sudoración, temblor, sensación de hambre, taquicardia, confusión; las formas graves evolucionan a convulsiones y coma. Los síntomas aparecen en 1 a 7 días, sobre todo en mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

En ciclos cortos de fluconazol, controlar la glucemia 4 veces al día; si hace falta, reducir el glibenclamida a la mitad. Antifúngicos alternativos: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas.

Mecanismo

Mecanismo doble. El fluconazol prolonga el QT y bloquea CYP3A4 y CYP2D6 (vías metabólicas del haloperidol). La concentración aumenta y los efectos QT se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Antifúngicos alternativos: terbinafina o equinocandinas. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

El fluconazol inhibe CYP3A4 y CYP2B6 – las enzimas principales del metadona. La concentracion sube un 35% con prolongacion del QT. La metadona por si sola prolonga el QT por encima de 80 mg/dia; el fluconazol amplifica el efecto.

Síntomas

Somnolencia, depresion respiratoria (frecuencia inferior a 12/min), miosis, ECG con QTc por encima de 500 ms. En casos graves arritmia mortal.

Manejo

Reducir metadona un 25% al iniciar fluconazol, ECG antes y despues. Con metadona por encima de 80 mg/dia o factores de riesgo de QT, elegir antifungico alternativo (isavuconazol, terbinafina para infecciones superficiales).

Mecanismo

El fluconazol inhibe moderadamente CYP3A4. La pimozida sube 2–3 veces. La prolongacion del QT es clinicamente relevante. La FDA recomienda evitarlo.

Síntomas

Prolongacion del QT, mareo en 5–7 dias.

Manejo

Si hace falta fluconazol, ECG basal y cada 3 dias, reducir pimozida un 50%. Mejor: terbinafina en infecciones superficiales.

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4, vía parcial del metabolismo del fluconazol. La concentración plasmática de fluconazol cae un 25% y la eficacia antifúngica disminuye.

Síntomas

Reaparición de síntomas micóticos: fiebre persistente, lesiones cutáneas o mucosas; en pacientes inmunocomprometidos, riesgo de progresión de micosis sistémica.

Manejo

Al combinarlos, subir el fluconazol entre un 50 y un 100% con seguimiento de eficacia. Antifúngico alternativo durante terapia antituberculosa: equinocandinas (micafungina, caspofungina; sin dependencia de CYP3A4).

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más inhibe de forma moderada CYP3A4 (principal vía metabólica de la simvastatina). La concentración plasmática aumenta entre 2 y 3 veces, con mayor riesgo de miopatía.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

En ciclos cortos de fluconazol (hasta 7 días), suspender la simvastatina o reducirla a la mitad. En tratamiento sistémico prolongado, cambiar a pravastatina o rosuvastatina o usar un antifúngico alternativo (equinocandinas).

Mecanismo

El fluconazol a 200 mg/día o más bloquea CYP3A4 (principal vía metabólica del tacrolimus). La concentración plasmática del tacrolimus aumenta entre 2 y 3 veces, con riesgo de nefrotoxicidad y neurotoxicidad.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda: aumento de la creatinina y descenso del filtrado glomerular. Temblor, cefalea, hipertensión, hiperglucemia, hiperpotasemia. En el paciente trasplantado se acelera el deterioro funcional del injerto.

Manejo

En ciclos cortos de fluconazol (hasta 7 días), reducir el tacrolimus un 30% y medir el valor valle (C0) a diario. En tratamiento sistémico prolongado, antifúngicos alternativos (equinocandinas) o ajustar el tacrolimus a la concentración.

Mecanismo

El fluconazol inhibe CYP2C9, la enzima principal de la S-warfarina (el isomero mas activo). El INR sube a 8–12 con riesgo de hemorragia mayor: digestiva, intracraneal, retroperitoneal.

Síntomas

A los 3–5 dias: sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria, deposiciones sanguinolentas. INR por encima de 6 sin sangrado clinico ya exige actuar.

Manejo

Si hace falta fluconazol, reducir warfarina un 25–50% desde el dia 1 y controlar INR los dias 3 y 7. En cursos cortos (3 dosis unicas) – INR en el dia 5. Tras retirar el fluconazol, volver a titular la warfarina.