Mayor
Fluconazol × Warfarin
Antifúngicos, derivados del triazol×Anticoagulantes antagonistas de la vitamina K
Mecanismo
El fluconazol inhibe CYP2C9, la enzima principal de la S-warfarina (el isomero mas activo). El INR sube a 8–12 con riesgo de hemorragia mayor: digestiva, intracraneal, retroperitoneal.
Síntomas
A los 3–5 dias: sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria, deposiciones sanguinolentas. INR por encima de 6 sin sangrado clinico ya exige actuar.
Manejo
Si hace falta fluconazol, reducir warfarina un 25–50% desde el dia 1 y controlar INR los dias 3 y 7. En cursos cortos (3 dosis unicas) – INR en el dia 5. Tras retirar el fluconazol, volver a titular la warfarina.
Comprobar toda la pauta, no solo esta pareja
Se abrirá el comprobador con estos dos fármacos. Añade los demás de la pauta y recalcula los riesgos aditivos.