Warfarin

Mecanismo

La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y reduce la agregación. La warfarina bloquea la síntesis de los factores de coagulación dependientes de vitamina K. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan. La aspirina también lesiona la mucosa gástrica.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La combinación se admite solo por indicaciones estrictas: tras stent coronario, válvulas mecánicas, síndrome coronario agudo. Limitar a 1 o 6 meses según el riesgo. Aspirina 75–100 mg al día. Cobertura con pantoprazol obligatoria; INR cada 2 a 4 semanas.

Mecanismo

La atorvastatina inhibe débilmente CYP3A4 y CYP2C9, vía de aclaramiento de la warfarina. En algunos pacientes el INR sube un 20–30% en 2 a 4 semanas; en una proporción pequeña el efecto es clínicamente relevante.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La asociación se admite. Tras iniciar atorvastatina, el INR se controla a las 2 y a las 4 semanas y después en pauta habitual. Si el INR supera el rango objetivo, la dosis de warfarina se reduce un 10–20%.

Mecanismo

La carbamazepina induce con fuerza CYP2C9 y CYP3A4. La concentración plasmática de warfarina desciende entre un 50 y un 70% en 2 o 4 semanas y el efecto anticoagulante se debilita.

Síntomas

El INR cae por debajo del rango objetivo. Aumenta el riesgo tromboembólico: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e ictus isquémico en la fibrilación auricular.

Manejo

Tras iniciar la carbamazepina, el INR se controla cada 1 o 2 semanas durante el primer mes y la dosis de warfarina se ajusta al efecto (suele subir 1,5 a 2 veces). Al retirar la carbamazepina, la inducción persiste 2 a 4 semanas y la dosis se reduce de forma gradual. Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

El celecoxib se metaboliza por CYP2C9, la misma vía que la S-warfarina (la forma más activa). La competición enzimática eleva el INR. El celecoxib también lesiona moderadamente la mucosa gástrica.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La asociación se admite cuando se requiere AINE crónico. El INR se controla a las 1 y 2 semanas tras iniciar el celecoxib y después cada mes. La cobertura con pantoprazol es obligatoria.

Mecanismo

El ciprofloxacino bloquea CYP1A2 y, en menor medida, CYP3A4, vías de eliminación de la warfarina. Suprime además la flora intestinal productora de vitamina K. El INR aumenta entre 1,5 y 2 veces en 5 o 7 días.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Durante el ciclo de ciprofloxacino, la dosis de warfarina se reduce de manera empírica un 20%, y el INR se controla a los 3 o 5 días del inicio y a los 7 días tras finalizar el antibiótico. Como alternativa cabe una cefalosporina o la nitrofurantoína, con efecto mínimo sobre el CYP.

Mecanismo

Claritromicina inhibe CYP3A4 y CYP2C9. INR sube 25-50%.

Síntomas

Sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria en 5-10 dias.

Manejo

Controlar INR los dias 3 y 7. Alternativa – azitromicina (efecto minimo en INR).

Mecanismo

La warfarina bloquea la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina K, y el clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria por el receptor P2Y12. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La combinación se admite solo por indicaciones claras (por ejemplo, fibrilación auricular con stent coronario). La pauta doble se limita a 1 o 6 meses según el riesgo. El INR se mantiene en el límite inferior del rango objetivo (2,0–2,5), con cobertura obligatoria por pantoprazol.

Mecanismo

La warfarina bloquea la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina K, y el clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria por el receptor P2Y12. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La combinación se admite solo por indicaciones claras. La pauta doble se limita a 1 o 6 meses según el riesgo. El INR se mantiene en el límite inferior del rango objetivo (2,0–2,5), con cobertura obligatoria por pantoprazol.

Mecanismo

Trimetoprim en cotrimoxazol inhibe CYP2C9. INR sube 50-100% en 3-5 dias. Alto riesgo de sangrado en mayores.

Síntomas

Sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria en 5-10 dias.

Manejo

Si es posible – antibiotico alternativo. Si hace falta cotrimoxazol – reducir warfarina un 30% y controlar INR los dias 3 y 7.

Mecanismo

El diclofenaco (AINE) inhibe la agregación plaquetaria, lesiona la mucosa gástrica y desplaza débilmente la warfarina de la unión a la albúmina. Riesgo aditivo de hemorragia digestiva con independencia del INR.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Evitar el diclofenaco crónico con warfarina. Para analgesia, paracetamol (hasta 2 g al día en ciclos cortos). Si se necesita AINE crónico, un inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib) bajo cobertura con pantoprazol.

Mecanismo

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. Con warfarina, el riesgo de hemorragia digestiva alta se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La combinación se admite. La cobertura con pantoprazol es obligatoria. El INR se controla a las 2 y 4 semanas tras iniciar la duloxetina y después cada mes. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El fluconazol inhibe CYP2C9, la enzima principal de la S-warfarina (el isomero mas activo). El INR sube a 8–12 con riesgo de hemorragia mayor: digestiva, intracraneal, retroperitoneal.

Síntomas

A los 3–5 dias: sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria, deposiciones sanguinolentas. INR por encima de 6 sin sangrado clinico ya exige actuar.

Manejo

Si hace falta fluconazol, reducir warfarina un 25–50% desde el dia 1 y controlar INR los dias 3 y 7. En cursos cortos (3 dosis unicas) – INR en el dia 5. Tras retirar el fluconazol, volver a titular la warfarina.

Mecanismo

La fluvoxamina inhibe CYP2C19 y CYP1A2, vías menores de aclaramiento de la warfarina. El INR sube en 1 o 2 semanas. La fluvoxamina (ISRS) además agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Tras iniciar la fluvoxamina, el INR se controla a las 1 y 2 semanas y después cada mes. Si supera el rango objetivo, la dosis de warfarina se reduce un 10–20%. Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP1A2 ni CYP2C19: sertralina o escitalopram con cobertura por pantoprazol.

Mecanismo

El hipérico es un inductor potente de la enzima CYP3A4 (y de CYP2C9 y la glucoproteína P). Tras 1–2 semanas acelera la degradación de Warfarin y reduce su concentración en sangre, debilitando su efecto.

Síntomas

Descenso del índice internacional normalizado (INR), anticoagulación más débil, riesgo de trombosis y tromboembolia.

Manejo

No combinar. Si ya se tomaba hipérico, suspenderlo y controlar el INR; la dosis de warfarina puede necesitar reducción tras retirar la planta.

Mecanismo

El ibuprofeno y la warfarina compiten por la unión a las proteínas plasmáticas (sobre todo a la albúmina). La fracción libre de warfarina asciende y se intensifica su efecto anticoagulante. En paralelo, el ibuprofeno inhibe de manera reversible la agregación plaquetaria y daña la mucosa gástrica, dos mecanismos hemorrágicos adicionales. El INR puede subir de manera moderada, pero el riesgo de hemorragia digestiva aumenta con independencia del INR.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café, dolor epigástrico. Manifestaciones menos graves: sangrado de encías, epistaxis y equimosis. El riesgo se multiplica en pacientes con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Para la analgesia en un paciente anticoagulado con warfarina conviene utilizar paracetamol (hasta 2 g al día en pautas cortas). Si la pauta de AINE debe ser crónica, se opta por un inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib) bajo cobertura con inhibidor de la bomba de protones y con control frecuente del INR. Los AINE tópicos (geles, cremas) tienen una absorción sistémica mínima y resultan aceptables.

Mecanismo

El ketorolaco es el AINE más potente disponible. Inhibe la agregación plaquetaria y lesiona con fuerza la mucosa gástrica. Con warfarina, el riesgo de hemorragia digestiva masiva se multiplica. La sección 4.3 de la ficha FDA Toradol incluye los anticoagulantes como contraindicación.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La asociación está contraindicada. Para analgesia con warfarina, paracetamol (hasta 2 g al día), metamizol u opioide en ciclo corto. El ketorolaco no supera nunca los 5 días de tratamiento.

Mecanismo

Las hormonas tiroideas aceleran el catabolismo de los factores de coagulación dependientes de vitamina K. Al iniciar o subir la dosis de levotiroxina, la sensibilidad a la warfarina aumenta y el INR sube en 1 a 4 semanas.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

Al iniciar o aumentar la levotiroxina, el INR se controla a las 1, 2 y 4 semanas y la dosis de warfarina se ajusta (habitualmente un descenso del 10 al 25%). Tras la estabilización de la función tiroidea, las necesidades de warfarina se estabilizan.

Mecanismo

El meloxicam (AINE con preferencia por COX-2) inhibe la agregación plaquetaria menos que los AINE no selectivos, pero igualmente lesiona la mucosa gástrica. Con warfarina, el riesgo hemorrágico aumenta de forma moderada.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Si es inevitable, dosis mínima eficaz de meloxicam en ciclo corto bajo cobertura con pantoprazol. El INR se controla a la semana. Para necesidades crónicas, celecoxib o paracetamol son preferibles.

Mecanismo

Metronidazol inhibe CYP2C9 – S-warfarina (isomero mas activo) se acumula. INR se duplica en 5-7 dias.

Síntomas

Sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria en 5-10 dias.

Manejo

Reducir warfarina 25-50% desde el dia 1. Controlar INR los dias 3 y 7. Tras retirar metronidazol – volver a titular.

Mecanismo

El metronidazol inhibe de forma estereoespecífica CYP2C9, vía de aclaramiento de la S-warfarina. El INR puede duplicarse a los 3 o 7 días del uso conjunto.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

En ciclos cortos de metronidazol, la dosis de warfarina se reduce de manera empírica entre un 20 y un 30%, y el INR se controla a los 3 o 4 días del inicio y a los 7 días tras finalizar el antibiótico. En el tratamiento prolongado, la dosis se ajusta según el INR.

Mecanismo

El naproxeno (AINE) inhibe la agregación plaquetaria y lesiona la mucosa gástrica. Con warfarina, el riesgo de hemorragia digestiva se multiplica, sobre todo en mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Evitar el naproxeno crónico con warfarina. Para analgesia, paracetamol. Si se necesita AINE crónico, un inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib) bajo cobertura con pantoprazol.

Mecanismo

La prednisolona (glucocorticoide sistémico) eleva el fibrinógeno y los factores de coagulación, pero también puede modificar el metabolismo de la warfarina a través de las enzimas hepáticas. El efecto es impredecible: el INR puede bajar o subir.

Síntomas

Si el INR baja: riesgo tromboembólico (trombosis venosa profunda, ictus en la fibrilación auricular). Si el INR sube: sangrado de encías, epistaxis, equimosis, hemorragia digestiva (potenciada por la lesión gástrica del glucocorticoide).

Manejo

Al iniciar, aumentar o retirar la prednisolona, el INR se controla a la semana y después cada 2 semanas hasta la estabilización. La warfarina se ajusta al INR. La cobertura con pantoprazol es obligatoria.

Mecanismo

Propafenona inhibe CYP2C9 (metabolismo de S-warfarina). INR sube 25-50%.

Síntomas

Sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria en 5-10 dias.

Manejo

Controlar INR a los 5-7 dias del inicio. Warfarina suele reducirse 25%.

Mecanismo

La rifampicina induce CYP2C9, CYP3A4 y CYP1A2 – todas las vias principales de la warfarina. La necesidad de warfarina sube 2–3 veces. Tras retirar la rifampicina la sensibilidad vuelve en 2–4 semanas; si no se reduce la dosis aparece riesgo de sangrado.

Síntomas

Durante el uso: INR subterapeutico, riesgo de trombosis. Tras retirar la rifampicina: subida brusca del INR, riesgo de sangrado.

Manejo

Controlar INR dos veces por semana las primeras 4 semanas; subir la warfarina un 25–100% segun necesidad. Tras retirar la rifampicina, controlar INR a menudo y bajar la dosis.

Mecanismo

Mecanismo complejo. El ritonavir inhibe CYP3A4 pero a la vez induce CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19 (efecto a largo plazo). El efecto neto sobre la warfarina es variable: en unos pacientes el INR sube y en otros baja.

Síntomas

Si el INR sube: sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces. Si el INR baja: riesgo tromboembólico (trombosis venosa profunda, ictus en la fibrilación auricular).

Manejo

Al iniciar, aumentar o retirar el ritonavir, el INR se controla a las 1, 2 y 4 semanas y la warfarina se ajusta al efecto. Como anticoagulante alternativo en pacientes con VIH: heparina de bajo peso molecular en ciclos cortos (sin interacciones con el CYP).

Mecanismo

La sertralina (ISRS) bloquea la recaptación de serotonina en las plaquetas, agota el depósito plaquetario y deteriora la hemostasia primaria. Incluso con INR estable, el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes con warfarina se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La combinación se admite. Conviene cubrir con pantoprazol y aumentar la frecuencia de controles del INR (cada 2 a 4 semanas el primer mes). Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo cabe la mirtazapina o la agomelatina.