Celecoxib

Mecanismo

El ketorolaco supera a los demás AINE en efecto antiagregante y ulcerogénico. Su ficha técnica sitúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico u otros AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, entre las contraindicaciones, y el apartado de interacciones indica que no debe usarse con otros AINE por el aumento de los efectos adversos graves propios de la clase: hemorragia y perforación digestivas, daño renal y sangrado por inhibición plaquetaria. La analgesia no mejora al sumar el segundo fármaco, porque la diana es la misma: la ciclooxigenasa.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas, vómito en poso de café, dolor epigástrico, debilidad súbita y palidez por anemia. Reducción de la diuresis e hinchazón como señal de daño renal. En personas mayores y con antecedente de úlcera el cuadro puede empezar directamente por la hemorragia, sin dolor previo.

Manejo

La combinación se deshace: queda un solo AINE. Si el dolor es intenso, suele ser el ketorolaco en ciclo corto dentro del límite de la ficha técnica, y el resto de la analgesia se cubre con paracetamol, metamizol u opioide. La gastroprotección con inhibidor de la bomba de protones no levanta la contraindicación. Tras una dosis de ketorolaco no se añade otro AINE hasta que termine su efecto, no solo hasta la siguiente toma.

Mecanismo

Los AINE reducen el flujo renal al bloquear las prostaglandinas. El IECA (enalapril) dilata las arteriolas eferentes glomerulares. La combinación causa lesión renal aguda, sobre todo en mayores, en enfermedad renal crónica y deshidratación.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y en la enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

En tratamiento prolongado con celecoxib, controlar la creatinina 2 a 4 semanas tras el inicio y después cada 3 meses. En personas mayores y enfermedad renal crónica, preferible el paracetamol.

Mecanismo

El contraste (iopromida) y un AINE (celecoxib) son ambos nefrotóxicos. La reducción del flujo renal por el AINE amplifica el riesgo de nefropatía por contraste, sobre todo en la enfermedad renal crónica.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y en la enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

Suspender el celecoxib 48 horas antes del contraste programado y reanudarlo 48 horas después con función renal estable. Asegurar nefroprotección con hidratación adecuada con suero fisiológico.

Mecanismo

Los AINE (incluidos los inhibidores selectivos de COX-2 como el celecoxib) reducen el aclaramiento renal del litio. La concentración plasmática aumenta.

Síntomas

Temblor, sacudidas musculares, náuseas, vómitos, diarrea, falta de coordinación y confusión; en los casos graves, convulsiones y coma. La toxicidad se espera con concentraciones séricas de litio de aproximadamente 1,5 mmol/l o más, pero en algunos pacientes aparece con valores más bajos, incluso dentro del intervalo terapéutico.

Manejo

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE) aconseja evitar, si es posible, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con litio y advertirles de que no tomen AINE sin receta (NICE CG185). Si el celecoxib es necesario, se prescribe de forma regular y no a demanda, y la litemia se controla cada mes hasta que se estabiliza y después cada 3 meses (NICE CG185). Al iniciar o suspender el celecoxib se monitoriza cuidadosamente al paciente (ficha técnica del celecoxib), la litemia se mide con más frecuencia, pasando a controles semanales (ficha técnica del litio), y, si hace falta, se reduce la dosis de litio según la concentración y la respuesta clínica (ficha técnica del litio; ficha del litio de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La muestra se extrae 12 horas después de la última dosis (ficha técnica del litio). Se informa al paciente de los signos de intoxicación por litio: diarrea, vómitos, temblor grueso, falta de coordinación, confusión y convulsiones (NICE NG222).

Mecanismo

Similar a enalapril + celecoxib. Los AINE reducen el flujo renal; el ARA-II (losartán) baja la presión glomerular. La combinación causa lesión renal aguda.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y en la enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

En tratamiento prolongado con celecoxib, controlar la creatinina 2 a 4 semanas tras el inicio y después cada 3 meses. En personas mayores y enfermedad renal crónica, preferible el paracetamol.

Mecanismo

Los AINE pueden reducir la excreción renal del metotrexato y aumentar su toxicidad hematológica, digestiva y renal (fichas técnicas del metotrexato). Para el celecoxib en concreto no se observó un efecto significativo sobre la farmacocinética del metotrexato a dosis reumatológicas (ficha técnica del celecoxib). La ficha del celecoxib de la FDA también indica que el celecoxib no modifica la farmacocinética del metotrexato, pero advierte que la asociación de AINE con metotrexato puede aumentar el riesgo de toxicidad: neutropenia, trombocitopenia, disfunción renal.

Síntomas

Aftas orales (mucositis), náuseas, diarrea, caída del cabello. En el hemograma descienden leucocitos, plaquetas y hematíes. Las formas graves: pancitopenia fatal y nefrotoxicidad.

Manejo

Con dosis altas oncológicas de metotrexato no se administran AINE antes ni junto con él (ficha técnica del metotrexato 100 mg/ml). Con dosis bajas reumatológicas los AINE pueden mantenerse solo bajo estricta supervisión médica, y con insuficiencia renal, incluso leve, no se recomienda la asociación (ficha técnica del metotrexato 2,5 mg). Se extrema la precaución si el AINE y el metotrexato se administran con menos de 24 horas de diferencia, porque puede subir la concentración de metotrexato (ficha técnica del metotrexato 2,5 mg). Mientras se toma el AINE, el hemograma y la función renal se controlan con más frecuencia que en la pauta habitual del metotrexato (ficha técnica del metotrexato 2,5 mg). Las dos fichas del celecoxib, la española y la de la FDA, piden vigilar la toxicidad del metotrexato, y la ficha del metotrexato de la FDA aconseja vigilar de cerca sus reacciones adversas si la asociación no puede evitarse.

Mecanismo

El celecoxib (inhibidor selectivo de COX-2) reduce el flujo renal al suprimir prostaglandinas. El tacrolimus es nefrotóxico por sí mismo. Riesgo aditivo de lesión renal aguda, sobre todo con función renal límite.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, retención de líquidos y subida de la presión arterial. El riesgo es mayor en personas mayores, con función renal o hepática alterada o insuficiencia cardiaca y con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II.

Manejo

Se recomienda evitar el uso simultáneo de tacrolimus con medicamentos nefrotóxicos, entre ellos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el celecoxib (ficha técnica del tacrolimus). Si no se puede evitar, se vigilan la función renal y otros efectos adversos y se ajusta la dosis de tacrolimus si es necesario (ficha técnica del tacrolimus); con esta asociación se debe monitorizar la función renal (ficha técnica del celecoxib). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también pide controlar la función renal y la concentración de tacrolimus en sangre cuando se asocia a fármacos nefrotóxicos (ficha del tacrolimus de la FDA). Los AINE se unen mucho a las proteínas plasmáticas, por lo que se controla la concentración mínima de tacrolimus y se ajusta la dosis si es necesario (ficha técnica del tacrolimus). La presión arterial se mide al inicio y a lo largo del tratamiento con celecoxib (ficha técnica del celecoxib).

Mecanismo

El celecoxib y la warfarina juntos tienen un efecto sinérgico sobre el sangrado (ficha del celecoxib de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Con la asociación se han notificado aumentos del tiempo de protrombina (INR) y hemorragias graves, algunas mortales, sobre todo en personas mayores (ficha técnica del celecoxib). Como otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el celecoxib puede causar por sí mismo úlceras, perforaciones y hemorragias digestivas (ficha técnica del celecoxib).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Las dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están contraindicadas con warfarina (ficha técnica de la warfarina). A dosis habituales, el celecoxib se asocia a la warfarina con precaución (ficha técnica del celecoxib). Se supervisa cuidadosamente el tiempo de protrombina (INR), sobre todo en los primeros días tras iniciar el celecoxib y cuando se cambia su dosis (ficha técnica del celecoxib), y se vigilan los signos de sangrado (ficha del celecoxib de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El riesgo de hemorragia digestiva es mayor en personas mayores, con antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva, con ácido acetilsalicílico, otros AINE o glucocorticoides y con consumo de alcohol (ficha técnica del celecoxib). El celecoxib está contraindicado en la úlcera péptica activa o la hemorragia gastrointestinal (ficha técnica del celecoxib).

Mecanismo

El celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2 y no desplaza a la aspirina de COX-1 (a diferencia de ibuprofeno/naproxeno). El efecto antiagregante de la aspirina se conserva. Persiste el riesgo aditivo de hemorragia digestiva.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La asociación se admite. El efecto cardioprotector de la aspirina se conserva. La cobertura con pantoprazol es obligatoria en tratamiento crónico con celecoxib. Controlar tensión y creatinina cada 3 meses.

Mecanismo

El celecoxib es sustrato de CYP2C9. La amiodarona inhibe débilmente CYP2C9 y el AUC del celecoxib puede subir de forma moderada. Es poco probable una amplificación clínicamente relevante de sus efectos adversos.

Síntomas

Posibles efectos adversos típicos del celecoxib: dispepsia, edemas periféricos, elevación de la tensión arterial. El sangrado digestivo es raro.

Manejo

No se ajustan las dosis. En tratamiento prolongado con celecoxib, controlar tensión arterial y función renal cada 3 meses. Alternativas para dolor reumatológico: AINE tópicos, paracetamol hasta 2 g/día.

Mecanismo

Efecto anticolinérgico aditivo (amitriptilina marcado, celecoxib leve). En personas mayores, la intensidad de los efectos adversos aumenta.

Síntomas

Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la acomodación, taquicardia. En personas mayores: riesgo de delirio y confusión.

Manejo

Con la asociación, revaluar la utilidad del celecoxib: en artrosis, alternativas: AINE tópicos o paracetamol hasta 2 g/día. En personas mayores se evita. Si es inevitable, limitar amitriptilina a 25 mg/día. Para el estreñimiento: fibra y aporte hídrico adecuado (1,5 L/día).

Mecanismo

El apixabán es un inhibidor directo del factor Xa, y los AINE, incluido el celecoxib, normalmente aumentan el riesgo de sangrado (ficha técnica del apixabán). El celecoxib no tiene efecto antiplaquetario propio, pero puede causar úlceras y hemorragias digestivas altas, a veces mortales (ficha técnica del celecoxib). Con un anticoagulante los riesgos se suman.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, hematomas sin traumatismo, heces negras o alquitranadas, sangre en la orina. Las complicaciones digestivas son más probables en personas mayores, con antecedente de úlcera o hemorragia digestiva, con consumo de alcohol y con glucocorticoides (ficha técnica del celecoxib).

Manejo

La asociación se admite con precaución: lo exigen la ficha técnica del apixabán (EMA) y la ficha española del celecoxib, que menciona el apixabán de forma expresa (ficha técnica del apixabán, EMA; ficha técnica del celecoxib). El celecoxib se usa a la dosis diaria eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, y se revisa periódicamente si sigue siendo necesario (ficha técnica del celecoxib). Se extrema la precaución en personas mayores, con antecedente de úlcera o hemorragia digestiva, con consumo de alcohol o con glucocorticoides o antiagregantes (ficha técnica del celecoxib). La ficha estadounidense del apixabán pide explicar al paciente los signos de pérdida de sangre y que los comunique de inmediato; ante una hemorragia activa se suspende el apixabán (ficha del apixabán, FDA).

Mecanismo

Glucocorticoide y AINE: riesgo aditivo de úlcera digestiva con budesonida sistémica. El celecoxib (COX-2 selectivo) da menor riesgo gástrico que los AINE no selectivos, pero el efecto persiste.

Síntomas

Dolor epigástrico, pirosis, heces negras o alquitranadas, hematemesis, equimosis. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y anticoagulantes concomitantes.

Manejo

Con budesonida sistémica y celecoxib, en personas mayores, antecedente de úlcera o tratamiento prolongado: pantoprazol 20 mg/día. Alternativas en artrosis: AINE tópicos, paracetamol hasta 2 g/día. La budesonida inhalada con celecoxib es segura.