Metoprolol

Mecanismo

Mecanismo doble. La amiodarona bloquea los receptores β de forma no competitiva y deprime la conducción auriculoventricular (AV); el metoprolol es un bloqueante β competitivo. Los efectos se suman: descenso de la frecuencia cardíaca y de la conducción AV. La amiodarona inhibe además CYP2D6 y la concentración plasmática de metoprolol aumenta.

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: bloqueo AV de primer o segundo grado y prolongación del PR. En insuficiencia cardíaca: empeoramiento de la disnea y los edemas.

Manejo

La combinación es habitual en cardiología (fibrilación auricular, postinfarto). La dosis de metoprolol se reduce a la mitad al iniciar amiodarona. El pulso y el ECG se controlan a la primera y a la cuarta semana. Si el pulso baja de 50 o aparece bloqueo AV de segundo grado, la dosis de metoprolol se ajusta de nuevo.

Mecanismo

El bupropión y su metabolito hidroxibupropión inhiben la CYP2D6 (ficha técnica del bupropión), principal enzima que metaboliza el metoprolol (fichas del metoprolol). La ficha técnica española del metoprolol cita el bupropión entre los inhibidores potentes de la CYP2D6 que aumentan su concentración plasmática. La ficha de la FDA del metoprolol indica que los inhibidores potentes de la CYP2D6 duplicaron sus concentraciones; para el bupropión en concreto los documentos no dan cifras. A mayor concentración, menor cardioselectividad del metoprolol (ficha de la FDA del metoprolol). La inhibición de la enzima persiste al menos 7 días tras la última dosis de bupropión (ficha técnica del bupropión).

Síntomas

Efecto aumentado del metoprolol: bradicardia, mareo, debilidad, hipotensión, también al ponerse de pie, y síncope. Un exceso marcado de metoprolol puede causar bradicardia grave, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo (ficha de la FDA del metoprolol). Al perderse cardioselectividad, el broncoespasmo preocupa sobre todo en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Manejo

Si se inicia metoprolol en un paciente que toma bupropión, se empieza por el extremo inferior del intervalo de dosis. Si se añade bupropión al metoprolol, se valora la necesidad de reducir la dosis de metoprolol y se sopesa el beneficio esperado del bupropión frente a los riesgos (ficha técnica española del bupropión). La ficha de la FDA del bupropión también indica que puede ser necesario reducir la dosis de metoprolol. Las fichas de la FDA del metoprolol piden vigilar de cerca al paciente cuando no se puede evitar un inhibidor de la CYP2D6, sobre todo la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La inhibición de la enzima dura al menos 7 días tras retirar el bupropión, lo que se tiene en cuenta al cambiar las dosis (ficha técnica del bupropión).

Mecanismo

La retirada brusca de la clonidina sobre un betabloqueante desencadena una crisis hipertensiva: se pierde el efecto α2 mientras persiste el bloqueo β y aparece un efecto α1 «sin oposición» con subida tensional marcada. Bradicardia aditiva añadida.

Síntomas

La retirada brusca de la clonidina provoca una crisis hipertensiva: subida tensional marcada, cefalea, taquicardia, ansiedad y sudoración. Los síntomas aparecen 18 a 24 horas después de la dosis omitida de clonidina.

Manejo

Para retirar la clonidina de forma programada, suspender primero el metoprolol 3 a 7 días antes y después retirar la clonidina de forma gradual en 1 o 2 semanas. Como antihipertensivos alternativos: IECA (enalapril) más amlodipino, sin clonidina.

Mecanismo

Enlentecimiento aditivo de la conducción auriculoventricular (AV) y descenso de la frecuencia cardíaca. En la fibrilación auricular es un control sinérgico de la respuesta ventricular y forma parte del estándar; sin fibrilación auricular, aumentan los riesgos de bradicardia y bloqueo AV.

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: bloqueo AV de primer o segundo grado y prolongación del PR. En personas mayores: fatiga, debilidad.

Manejo

La combinación es adecuada en fibrilación auricular con fracción de eyección conservada o reducida. El pulso y el ECG se controlan a la primera y a la cuarta semana. Si el pulso baja de 50 o aparece bloqueo AV de segundo grado, se baja la dosis de metoprolol; si los síntomas persisten, se suspende la digoxina de forma temporal.

Mecanismo

Diltiazem enlentece conducción AV e inhibe CYP3A4 (metabolismo de metoprolol). Bradicardia aditiva y bloqueo AV.

Síntomas

Bradicardia, bloqueo AV.

Manejo

Evitar la combinación. Alternativa – amlodipino.

Mecanismo

La fluoxetina es un inhibidor potente del CYP2D6 (ficha técnica de la fluoxetina) y el metoprolol es sustrato de esta enzima (ficha técnica del metoprolol). Los inhibidores potentes del CYP2D6, como la fluoxetina, duplican aproximadamente la concentración de metoprolol, que pierde cardioselectividad (ficha del metoprolol, FDA). Aumenta el riesgo de bradicardia marcada, hipotensión y bloqueo AV.

Síntomas

Bradicardia, mareo, síncope, hipotensión al ponerse de pie. La ficha técnica del metoprolol considera relevante una frecuencia cardiaca inferior a 50–55 latidos por minuto. En insuficiencia cardiaca: empeoramiento de la disnea y los edemas.

Manejo

En insuficiencia cardiaca la asociación está contraindicada: la ficha técnica española de la fluoxetina la contraindica con metoprolol usado en esta indicación por riesgo de bradicardia excesiva (ficha técnica de la fluoxetina). En otras indicaciones, la FDA aconseja asociar el metoprolol a un inhibidor del CYP2D6 solo si no puede evitarse y, en ese caso, vigilar de cerca al paciente (ficha del metoprolol, FDA). Los fármacos metabolizados por el CYP2D6 se inician o ajustan a la dosis mínima en pacientes con fluoxetina, también durante las 5 semanas siguientes a su retirada (ficha técnica de la fluoxetina). Si el paciente ya toma metoprolol, puede ser necesario reducir su dosis al iniciar la fluoxetina (ficha técnica del metoprolol). Si la frecuencia cardiaca baja de 50–55 latidos por minuto, se reduce gradualmente la dosis de metoprolol o se retira de forma lenta (ficha técnica del metoprolol).

Mecanismo

Ambos fármacos enlentecen la conducción por el nodo auriculoventricular (AV) y la función del nodo sinusal, reducen la frecuencia cardiaca y la contractilidad, y sus efectos se suman (fichas técnicas del metoprolol y del verapamilo). Hay además un componente farmacocinético: en pacientes con angina, el verapamilo aumentó el AUC del metoprolol un 32,5% y su concentración máxima un 41% (ficha técnica del verapamilo). La ficha de la FDA del verapamilo describe también una disminución del aclaramiento del metoprolol.

Síntomas

Bradicardia marcada, bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado hasta el bloqueo completo, hipotensión con mareo y aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (fichas técnicas del verapamilo y del metoprolol).

Manejo

En pacientes tratados con betabloqueantes, incluido el metoprolol, no se administra verapamilo por vía intravenosa (fichas técnicas del metoprolol). El verapamilo intravenoso está contraindicado con betabloqueantes intravenosos y no se administran con pocas horas de diferencia (fichas técnicas del verapamilo intravenoso en España y en Estados Unidos). Se evita el verapamilo oral con un betabloqueante en cualquier grado de disfunción ventricular; en la hipertensión, los riesgos de la asociación pueden superar los beneficios (ficha de la FDA del verapamilo). Si se combinan los comprimidos, se vigilan estrechamente el pulso y la presión arterial (fichas técnicas del metoprolol y del verapamilo). Si el pulso baja de 50–55 latidos por minuto, la dosis de metoprolol se reduce de forma gradual o se suspende lentamente (ficha técnica del metoprolol). Un bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado marcado o su progresión a segundo o tercer grado obliga a reducir la dosis de verapamilo y, en raros casos, a suspenderlo (ficha de la FDA del verapamilo).

Mecanismo

Bradicardia y sedación aditivas. Riesgo de caídas en personas mayores.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y tensión a 1 o 2 semanas del inicio del alprazolam. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

La amitriptilina es sustrato de CYP2D6, igual que el metoprolol. La competencia enzimática aumenta los niveles de ambos. Además: efecto anticolinérgico aditivo cardíaco (bradicardia, prolongación del PR).

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: prolongación del PR. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y ECG a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Como betabloqueante alternativo sin dependencia de CYP2D6: bisoprolol o carvedilol. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Combinación diana en angina e hipertensión. El amlodipino dilata los vasos y el metoprolol enlentece la frecuencia cardíaca. Los fármacos compensan los efectos reflejos del otro.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Combinación estándar en cardiopatía isquémica con hipertensión. Controlar pulso y tensión a 1 o 2 semanas del inicio. En pacientes con fracción de eyección por debajo del 40%, vigilar la descompensación de la insuficiencia cardíaca.

Mecanismo

El metoprolol se metaboliza principalmente por CYP2D6; la claritromicina no inhibe de forma clínicamente relevante CYP2D6. El efecto sobre los niveles de metoprolol es mínimo. Es posible bradicardia aditiva por el efecto directo de la claritromicina sobre el sistema de conducción cardíaco.

Síntomas

Bradicardia, mareo, fatiga. Los síntomas aparecen durante el ciclo de claritromicina en personas mayores y con insuficiencia cardíaca concomitante.

Manejo

En ciclos cortos de claritromicina (7 a 14 días) con frecuencia cardíaca normal, no se necesita ajuste. En personas mayores y con bloqueo AV de primer grado previo, ECG a la semana. En tratamiento prolongado con claritromicina (por ejemplo, complejo Mycobacterium avium), antibiótico alternativo: azitromicina (efecto mínimo sobre la FC).

Mecanismo

Combinación objetivo en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y en hipertensión arterial. Reducción sinérgica de la tensión arterial, la precarga y la poscarga.

Síntomas

Al inicio, en personas mayores o hipovolémicas: hipotensión sintomática, mareo, fatiga. La bradicardia del metoprolol se amplifica al caer la activación simpática.

Manejo

Empezar ambos a la dosis mínima y titular cada 2 semanas hasta el objetivo. Controlar tensión de pie y sentado, frecuencia cardíaca, creatinina y potasio a las 2 semanas. En insuficiencia cardíaca, el objetivo es la máxima dosis tolerada; la base de ensayos clínicos es amplia.

Mecanismo

Combinación objetivo en insuficiencia cardíaca y en hipertensión arterial. Reducción sinérgica de la tensión arterial. El ARA-II no enmascara la respuesta adrenérgica a la hipoglucemia.

Síntomas

Al inicio, en personas mayores: hipotensión sintomática, mareo. La bradicardia del metoprolol se amplifica al caer la activación simpática.

Manejo

Empezar ambos a la dosis mínima y titular cada 2 semanas hasta el objetivo. Controlar tensión de pie y sentado, frecuencia cardíaca, creatinina y potasio a las 2 semanas. En diabetes, vigilar hipoglucemia: el metoprolol es cardioselectivo y enmascara débilmente los síntomas adrenérgicos.

Mecanismo

El metoprolol es cardioselectivo, pero a dosis altas antagoniza el efecto broncodilatador de la teofilina. En asma bronquial, el control puede empeorar.

Síntomas

Disnea de esfuerzo, sibilancias, más crisis asmáticas. En EPOC: exacerbación de síntomas.

Manejo

En asma y EPOC con fibrilación auricular o hipertensión, el metoprolol se prefiere a dosis cardioselectivas (hasta 100 mg/día) con control de la función pulmonar. En asma grave, valorar alternativas: diltiazem o verapamilo para el control de frecuencia en fibrilación auricular. La teofilina es de segunda línea en EPOC; valorar cambio a beta-2 agonistas de acción prolongada (formoterol).

Mecanismo

El paracetamol se metaboliza por CYP2E1 (5%) y, sobre todo, por glucuronidación; el metoprolol por CYP2D6. No hay interacción farmacocinética directa.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

No se ajustan las dosis. El paracetamol sigue siendo el analgésico de elección en pacientes con metoprolol.