Enalapril

Mecanismo

La asociación aumenta el riesgo de reacciones de hipersensibilidad y reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, angioedema). El riesgo es mayor en la enfermedad renal crónica. Mecanismo: se sospecha reacción inmunológica frente a los metabolitos.

Síntomas

Exantema, fiebre, eosinofilia, linfadenopatía (síndrome DRESS). En las formas graves: exantema ampolloso con desprendimiento cutáneo, angioedema de cara y lengua. Los síntomas aparecen entre 1 y 8 semanas.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en enfermedad renal crónica. Como alternativa al IECA: un ARA-II (losartán, valsartán). Ante exantema o fiebre, suspender ambos fármacos de inmediato.

Mecanismo

Los AINE reducen el flujo renal al bloquear las prostaglandinas. El IECA (enalapril) dilata las arteriolas eferentes glomerulares. La combinación causa lesión renal aguda, sobre todo en mayores, en enfermedad renal crónica y deshidratación.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y en la enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

En tratamiento prolongado con celecoxib, controlar la creatinina 2 a 4 semanas tras el inicio y después cada 3 meses. En personas mayores y enfermedad renal crónica, preferible el paracetamol.

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El enalapril (IECA) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol, el potasio se controla a los 3 o 5 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo: nitrofurantoína o fosfomicina.

Mecanismo

El enalapril (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, IECA) reduce la síntesis de aldosterona, y la espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona. Ambos retienen potasio, y en la insuficiencia renal o la diabetes aparece hiperpotasemia.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el electrocardiograma aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardiaca. El riesgo es mayor con insuficiencia renal, diabetes mellitus, deshidratación y edad superior a 70 años.

Manejo

La asociación se usa de forma deliberada y con control del potasio. La ficha técnica del enalapril no recomienda combinarlo con espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia; si la asociación está indicada, se usa con precaución y con controles frecuentes del potasio (ficha técnica del enalapril). Esa indicación existe: la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un bloqueador beta en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ESC 2021). En la insuficiencia cardiaca, la espironolactona se inicia con 25 mg una vez al día si el potasio no supera 5,0 mmol/l y la creatinina no supera 2,5 mg/dl, sin pasar de 50 mg al día (ficha técnica de la espironolactona). El potasio y la creatinina se determinan en la semana siguiente al inicio o a cada aumento de dosis, después cada mes durante los 3 primeros meses, cada trimestre hasta completar el primer año y luego cada 6 meses; si el potasio supera 5 mmol/l o la creatinina 4 mg/dl, la espironolactona se interrumpe de forma transitoria o definitiva (ficha técnica de la espironolactona). Se extrema la precaución con la función renal alterada y con potasio de 5,0 mmol/l o más (ESC 2021). Al iniciar la espironolactona en la insuficiencia cardiaca, en general se retiran los suplementos de potasio (ficha de la espironolactona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). No se añade un antagonista del receptor de la angiotensina II a la combinación de IECA y espironolactona por el riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia (ESC 2021).

Mecanismo

El ibuprofeno (AINE) suprime la síntesis de prostaglandinas que sostiene la perfusión glomerular cuando la tensión es baja. Con enalapril, que dilata las arteriolas eferentes, el riesgo de lesión renal aguda aumenta (la «triple whammy» con un diurético resulta aún más peligrosa).

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio. Subida tensional y edemas. En personas mayores y enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

Evitar el ibuprofeno crónico con enalapril. Si se necesita un ciclo corto, dosis mínima eficaz durante 5 a 7 días con cobertura por pantoprazol. Para analgesia crónica: paracetamol, celecoxib o AINE tópicos.

Mecanismo

El enalapril y otros IECA reducen el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, disminuyendo la excreción de litio. La concentración plasmática sube un 25–40% con riesgo de neurotoxicidad y daño renal. El efecto es mayor en ancianos y con deshidratación.

Síntomas

Temblor, confusión, náuseas, diarrea en 2–4 semanas tras iniciar enalapril. Analítica: litio por encima de 1,2 mmol/L.

Manejo

Controlar litio antes del enalapril, luego en los días 7 y 14 y a las 4 semanas. Bajar litio un 25–50% si supera el objetivo. Advertir al paciente de los signos de toxicidad y de la importancia de beber agua suficiente.

Mecanismo

Bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona: el IECA bloquea la formación de angiotensina II y el ARA-II bloquea sus receptores. El riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda se acumula sin beneficio clínico adicional.

Síntomas

Debilidad, mareos al ponerse de pie, síncope. Disminución de la diuresis y aumento de la creatinina sérica. Debilidad y parestesias por hiperpotasemia. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

La asociación está contraindicada. Los grandes ensayos (ONTARGET, ALTITUDE) mostraron ausencia de beneficio y más efectos adversos. Conviene elegir un solo fármaco: IECA si se tolera bien, ARA-II en caso de tos seca o intolerancia.

Mecanismo

Bloqueo doble del SRAA: aumento de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda sin mejora de los desenlaces (ONTARGET).

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir uno: IECA (enalapril) si se tolera, ARA-II (telmisartán) en caso de tos seca.

Mecanismo

El enalapril suprime la aldosterona – se elimina menos potasio. Con triamtereno hay hiperpotasemia aditiva, sobre todo en ERC.

Síntomas

Hiperpotasemia en 2 semanas.

Manejo

Controlar potasio y creatinina a la 1 y 4 semanas. Reducir triamtereno si K+ supera 5,0.

Mecanismo

Efecto ahorrador doble: enalapril suprime aldosterona, trimetoprim bloquea ENaC. Hiperpotasemia.

Síntomas

Hiperpotasemia en 5 días.

Manejo

Controlar K+ y creatinina al 5 día. Alternativa – fosfomicina o nitrofurantoína en ITU.

Mecanismo

Bloqueo doble del SRAA (IECA + ARA-II). Demostrado en ONTARGET y VA NEPHRON-D: aumento de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda sin cardioprotección.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir uno: IECA (enalapril) si se tolera, ARA-II (valsartán) en caso de tos seca o intolerancia.

Mecanismo

Las dosis altas de aspirina (por encima de 1 g/día) debilitan los efectos hipotensor y cardioprotector del IECA por supresión de las prostaglandinas vasodilatadoras. A dosis cardioprotectoras (75–100 mg/día), el efecto clínico es mínimo.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión con dosis altas de aspirina. A dosis cardioprotectoras, sin cambios relevantes.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras de aspirina (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la tensión y aumentar el enalapril si hace falta. Como analgésico alternativo: paracetamol.

Mecanismo

Hipotensión aditiva. La sedación del alprazolam puede enmascarar los síntomas del ortostatismo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. El enalapril (IECA) dilata los vasos; la amitriptilina bloquea los receptores α1 y reduce la respuesta compensatoria. En personas mayores: riesgo de caídas y delirio.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina (sin bloqueo α1).

Mecanismo

La dexametasona tiene actividad mineralocorticoide mínima, pero en dosis altas y uso prolongado debilita el efecto antihipertensivo del IECA. El efecto es menor que con prednisolona.

Síntomas

Posible aumento de la tensión arterial en tratamiento prolongado. Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

En ciclos cortos de dexametasona, no se necesita ajuste específico. En tratamiento prolongado, controlar la tensión arterial cada 1 a 2 semanas. Si sube, intensificar la terapia antihipertensiva (aumentar enalapril o añadir tiazida). Potasio y creatinina mensualmente.

Mecanismo

Efecto antihipertensivo aditivo que, en pacientes hipovolémicos, puede desencadenar daño renal agudo. La triada IECA + diurético + AINE es especialmente peligrosa ("triple whammy").

Síntomas

Disminución del volumen urinario, aumento de la creatinina, edemas, náuseas, fatiga. Mayor riesgo en personas mayores y en deshidratación.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar enalapril a la dosis mínima (2,5 mg). Controlar creatinina y potasio a la semana o a las 2 semanas, luego cada 3 meses. En personas mayores con enfermedad aguda y deshidratación, ambos fármacos se suspenden hasta restaurar el volumen.

Mecanismo

Efecto antihipertensivo aditivo. En las primeras semanas la hidroclorotiazida activa el sistema renina-angiotensina y aumenta la sensibilidad al IECA. Es una combinación fija estándar en hipertensión arterial.

Síntomas

Hipotensión sintomática al inicio: mareo, debilidad, sobre todo al ponerse de pie. En personas mayores, riesgo de caídas. El control del potasio importa: la tiazida lo pierde y el IECA lo retiene.

Manejo

Al iniciar, empezar enalapril a la dosis mínima (2,5 mg) por la noche. Controlar creatinina y potasio a la semana o a las 2 semanas, luego cada 6 meses. En personas mayores, la primera dosis se toma sentado.

Mecanismo

Los IECA mejoran la sensibilidad tisular a la insulina y potencian el efecto hipoglucemiante de la metformina. No causan hipoglucemia por sí solos, pero bajan el umbral en pacientes con insulina o sulfonilureas.

Síntomas

Signos de hipoglucemia: sudoración, temblor, hambre, taquicardia, confusión. Los síntomas aparecen con glucosa por debajo de 3,9 mmol/L.

Manejo

Con metformina sola, no se ajustan las dosis. En pacientes con insulina o sulfonilureas, intensificar el autocontrol glucémico durante las primeras 2 semanas tras iniciar enalapril. El efecto es útil en diabetes tipo 2 con hipertensión arterial.

Mecanismo

Combinación objetivo en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y en hipertensión arterial. Reducción sinérgica de la tensión arterial, la precarga y la poscarga.

Síntomas

Al inicio, en personas mayores o hipovolémicas: hipotensión sintomática, mareo, fatiga. La bradicardia del metoprolol se amplifica al caer la activación simpática.

Manejo

Empezar ambos a la dosis mínima y titular cada 2 semanas hasta el objetivo. Controlar tensión de pie y sentado, frecuencia cardíaca, creatinina y potasio a las 2 semanas. En insuficiencia cardíaca, el objetivo es la máxima dosis tolerada; la base de ensayos clínicos es amplia.

Mecanismo

Los glucocorticoides retienen sodio y agua por efecto mineralocorticoide y debilitan el efecto antihipertensivo del IECA. Ambos pueden además causar hiperpotasemia (prednisolona por catabolismo muscular, IECA por supresión de aldosterona).

Síntomas

Reaparición o aumento de la tensión arterial, edema en piernas. Síntomas de hiperpotasemia en ERC: Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

En pulsos cortos de prednisolona (3 a 7 días), no se necesita ajuste específico. En tratamiento prolongado, controlar la tensión arterial semanalmente el primer mes; si sube, aumentar enalapril o añadir diurético. Potasio y creatinina cada 2 semanas el primer mes.

Mecanismo

Combinación objetivo en hipertensión arterial: reducción sinérgica de la presión por mecanismos distintos (bloqueo de canales de calcio y supresión del SRAA). El amlodipino contrarresta parcialmente el edema periférico por vasodilatación arteriolar; el enalapril lo equilibra al actuar en las vénulas.

Síntomas

Posibles edemas leves en piernas (principalmente del amlodipino) y rara tos seca (del enalapril). Al inicio, en personas mayores: mareo.

Manejo

Combinación fija estándar en hipertensión arterial. Empezar a dosis mínimas (5 mg + 5 mg) con titulación cada 2 a 4 semanas. Controlar creatinina y potasio a la semana o a las 2 semanas tras iniciar enalapril, luego cada 6 meses.