Hidroclorotiazida

Mecanismo

La hidroclorotiazida produce hipopotasemia e hipomagnesemia; junto con dofetilida desencadena torsades de pointes. FDA Tikosyn Section 4.3 contraindicación estricta.

Síntomas

Torsades de pointes, síncope, parada cardiaca.

Manejo

Combinación contraindicada. Usar diurético de asa con control de potasio.

Mecanismo

La hidroclorotiazida (diurético tiazídico) aumenta la pérdida de potasio y magnesio. Los valores bajos amplifican el efecto prolongador del QT de la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación es frecuente (hipertensión más fibrilación auricular). El potasio y el magnesio se controlan cada 3 meses. Si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, se añade un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

Ambos producen perdida renal de potasio. Hipopotasemia dual con riesgo de arritmia.

Síntomas

K+ inferior a 3,0 mmol/L, debilidad, arritmia.

Manejo

Control diario de potasio, reposición de potasio y magnesio.

Mecanismo

Las tiazidas reducen la excreción urinaria de calcio: esa propiedad se aprovecha en la litiasis cálcica, pero significa que el calcio se retiene. Si al mismo tiempo la vitamina D aumenta lo que entra por el intestino, el balance se desplaza hacia la hipercalcemia. El riesgo crece con la edad, con la deshidratación del verano y con la función renal disminuida.

Síntomas

Debilidad, náuseas, estreñimiento, poliuria y sed, confusión en el paciente mayor. La hipercalcemia moderada se confunde con facilidad con el efecto del propio diurético o con un cuadro de deshidratación.

Manejo

No es una combinación prohibida: muchos pacientes con hipertensión necesitan vitamina D. Lo que cambia es el seguimiento. Se mide calcio sérico antes de iniciar la vitamina D y a las 4–8 semanas, y luego de forma periódica. Se evitan las dosis altas de vitamina D sin déficit documentado y se cuida la hidratación en verano. Si el calcio sube, se ajusta primero el suplemento, no el antihipertensivo.

Mecanismo

La ficha técnica de hidroclorotiazida dedica un apartado propio a los glucósidos digitálicos: la hipopotasemia o la hipomagnesemia inducidas por tiazidas pueden favorecer la aparición de arritmias por digital. El mecanismo es el mismo que con los diuréticos del asa, la competencia entre digoxina y potasio por la Na+/K+-ATPasa, y la ficha técnica de digoxina cita los diuréticos entre los agentes que aumentan la sensibilidad al glucósido. La misma ficha de la tiazida pide corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia antes de iniciar el tratamiento.

Síntomas

Náuseas, vómitos, inapetencia, visión con halo amarillo, confusión. En el ECG, extrasístoles ventriculares, bradicardia y bloqueo AV. La debilidad muscular y los calambres apuntan al potasio bajo por sí mismos, antes de que aparezca la clínica digitálica.

Manejo

Potasio y magnesio antes de empezar la tiazida y en el seguimiento. La ficha técnica pide corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia antes del inicio y retirar la hidroclorotiazida si la hipopotasemia se acompaña de debilidad muscular, paresia o cambios en el ECG. En un paciente con digoxina el objetivo de potasio se mantiene por encima de 4 mmol/l; sirven el aporte de potasio, un ahorrador o el cambio de diurético.

Mecanismo

La hidroclorotiazida (diurético tiazídico) aumenta la pérdida urinaria de potasio. Los valores bajos amplifican el efecto QT de la dronedarona.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación es frecuente (hipertensión + fibrilación auricular). Controlar potasio y magnesio cada 3 meses; si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

La furosemida actúa en el asa de Henle y la hidroclorotiazida en el túbulo distal. Juntas eliminan más agua y sodio y pueden aumentar la pérdida de potasio (ficha técnica de la hidroclorotiazida).

Síntomas

Debilidad, mareo, sed, menos orina, aumento de la creatinina; en personas mayores, riesgo de caídas por una bajada brusca de la presión al ponerse de pie. El potasio bajo produce debilidad muscular, calambres, palpitaciones y alteraciones del ritmo cardiaco, especialmente peligrosas en pacientes que toman digoxina.

Manejo

La ficha técnica española de la hidroclorotiazida no recomienda asociarla con medicamentos que causan pérdida de potasio y cita expresamente la furosemida. Si la asociación no puede evitarse, por ejemplo en edemas que no responden a un solo diurético, se controla el potasio en sangre de forma periódica (ficha técnica de la hidroclorotiazida).

Mecanismo

La hidroclorotiazida aumenta la reabsorción de sodio y litio en el túbulo distal. La concentración plasmática de litio sube un 25–40% (hasta el 100% en algunos pacientes). La toxicidad litica aparece en 1–2 semanas.

Síntomas

Temblor, náuseas, diarrea, confusión; en casos graves convulsiones y coma.

Manejo

Para hipertensión en paciente con litio, elegir otra clase: antagonista del calcio (amlodipino) o diurético ahorrador de potasio con precaución. Si hace falta tiazida, reducir litio a la mitad y controlar nivel en los días 5–7 y a las 2 semanas.

Mecanismo

La asociación de un diurético tiazídico con un ARA-II reduce de forma sinérgica la tensión: el tiazídico baja el volumen circulante y el losartán vasodilata al suprimir el SRAA. Es una combinación diana en la hipertensión y existe en forma fija (losartán + hidroclorotiazida).

Síntomas

Caída excesiva de la tensión durante el ajuste de dosis: mareos al ponerse de pie, síncope. Pueden surgir hipopotasemia e hiponatremia por el tiazídico, junto con un ligero aumento de la creatinina en las primeras semanas.

Manejo

La combinación forma parte del tratamiento estándar. Las dosis se individualizan, habitualmente empezando con losartán 50 mg más hidroclorotiazida 12,5 mg al día. Potasio, sodio y creatinina se controlan a las 2 o 4 semanas del inicio y después una vez al año.

Mecanismo

Los diuréticos tiazídicos elevan las concentraciones de alopurinol y de su metabolito oxipurinol, aumentando el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, incluido el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol (DRESS).

Síntomas

Exantema, fiebre, edema facial, adenopatías, alteraciones hepáticas. Las reacciones aparecen a las 2 a 8 semanas del inicio del alopurinol, más en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Con la asociación, ajustar el alopurinol al aclaramiento de creatinina: si está por debajo de 60 mL/min, iniciar a 100 mg/día con titulación de 100 mg cada 4 semanas hasta el objetivo de ácido úrico. En pacientes asiáticos (sobre todo Han y tailandeses), se recomienda el genotipado HLA-B*58:01 antes del alopurinol. Alternativas en hiperuricemia: febuxostat (sin insuficiencia cardíaca) o sustituir la tiazida por losartán (efecto uricosúrico).

Mecanismo

Hipotensión y riesgo de caídas aditivos. Sin interacción farmacocinética directa.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. En personas mayores: riesgo de caídas y delirio con hipovolemia por el tiazídico.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado y valorar el equilibrio hidroelectrolítico. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Combinación estándar en hipertensión: efecto antihipertensivo aditivo. El tiazídico provoca hipopotasemia.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).

Manejo

Combinación estándar (existe forma fija). Controlar el potasio a las 2 a 4 semanas del inicio y después una vez al año. Si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un componente ahorrador de potasio.

Mecanismo

Efecto antihipertensivo aditivo. En las primeras semanas la hidroclorotiazida activa el sistema renina-angiotensina y aumenta la sensibilidad al IECA. Es una combinación fija estándar en hipertensión arterial.

Síntomas

Hipotensión sintomática al inicio: mareo, debilidad, sobre todo al ponerse de pie. En personas mayores, riesgo de caídas. El control del potasio importa: la tiazida lo pierde y el IECA lo retiene.

Manejo

Al iniciar, empezar enalapril a la dosis mínima (2,5 mg) por la noche. Controlar creatinina y potasio a la semana o a las 2 semanas, luego cada 6 meses. En personas mayores, la primera dosis se toma sentado.

Mecanismo

Efectos opuestos sobre el potasio: la tiazida lo pierde, la espironolactona lo retiene. Combinación en hipertensión resistente y en ascitis. En ERC, aumenta el riesgo de hiperpotasemia.

Síntomas

Con asociación bien equilibrada, sin síntomas específicos. Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

Controlar potasio y creatinina a las 2 y 4 semanas del inicio, luego cada 3 meses. Con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min, no prescribir espironolactona. En personas mayores, vigilar deshidratación, sobre todo en olas de calor o enfermedad aguda.

Mecanismo

Los diuréticos tiazídicos reducen el control glucémico por supresión de la secreción de insulina inducida por hipopotasemia. La HbA1c puede subir un 0,3 a 0,5%, sobre todo en los primeros 6 meses.

Síntomas

Reaparición de sed y poliuria, aumento de la glucosa en ayunas, signos de empeoramiento del control. Síntomas habitualmente leves.

Manejo

Controlar glucosa en ayunas y HbA1c a los 3 meses del inicio de la hidroclorotiazida. Si la HbA1c sube, aumentar metformina o añadir otro hipoglucemiante. Potasio cada 6 meses. En descompensación franca, alternativas: indapamida (menor efecto metabólico) o un inhibidor de SGLT-2.

Mecanismo

Las tiazidas son una de las causas farmacológicas más frecuentes de hiponatremia en personas mayores por mecanismo tipo SIADH y natriuresis. Los ISRS (sertralina) suman un efecto tipo SIADH. Riesgo aditivo.

Síntomas

Cefalea, náuseas, confusión, somnolencia; en casos graves, convulsiones. Se desarrolla en 1 a 2 semanas y a menudo pasa desapercibida en personas mayores.

Manejo

Con la asociación, controlar sodio a las 2 y 4 semanas del inicio de sertralina o tiazida, luego cada 6 meses. Si baja de 130 mmol/L, valorar cambio de sertralina por mirtazapina o agomelatina, o sustituir la tiazida por indapamida (menor riesgo).