Dronedarona

Mecanismo

La dronedarona es un inhibidor potente de CYP3A4 (principal vía metabólica del alprazolam). La concentración plasmática puede subir entre 2 y 4 veces. Sedación profunda y riesgo de caídas en personas mayores.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia y ataxia. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en 1 o 2 días.

Manejo

Durante el tratamiento con dronedarona, reducir el alprazolam a la mitad o usar lorazepam/oxazepam (metabolizadas por glucuronidación, sin dependencia de CYP3A4).

Mecanismo

La dronedarona es un inhibidor potente de CYP3A4 (principal vía metabólica del amlodipino). La concentración plasmática puede duplicarse.

Síntomas

Caída de la tensión: mareo al ponerse de pie, síncope. Pueden aparecer edemas en tobillos (típicos del amlodipino), rubefacción facial y taquicardia refleja.

Manejo

Al combinarlos, limitar el amlodipino a 5 mg al día. Como antagonista del calcio alternativo: diltiazem (con precaución combinado con un antiarrítmico), o sustituir el amlodipino por un IECA/ARA-II.

Mecanismo

La dronedarona es un inhibidor potente de la glicoproteína P y de CYP3A4, dos vías de aclaramiento del apixabán. La concentración plasmática aumenta entre un 30 y un 60%; el riesgo de sangrado crece.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras, sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite sin cambios de dosis en pacientes menores de 80 años, con peso superior a 60 kg y creatinina sérica inferior a 133 µmol/L. En personas mayores con dos de estos factores, reducir el apixabán a 2,5 mg dos veces al día.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La azitromicina recibió en 2013 una advertencia específica de la FDA por riesgo de arritmias ventriculares fatales. La dronedarona prolonga el QT y los efectos se suman.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: doxiciclina o cefalosporina (sin efecto QT). Si la azitromicina es necesaria, ECG antes de iniciar y potasio y magnesio en rango.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La dronedarona aparece en la lista FDA de fármacos que contraindican antibióticos que prolongan el QT. El ciprofloxacino prolonga el QT de forma dependiente de la dosis.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: cefalosporina (sin efecto QT) o nitrofurantoína para infecciones urinarias.

Mecanismo

La dronedarona prolonga el QT (la ficha FDA Multaq lleva advertencia en recuadro negro). El citalopram también, de forma dependiente de la dosis. Riesgo aditivo de torsades de pointes.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia.

Mecanismo

La dronedarona bloquea con fuerza la glicoproteína P y CYP3A4, dos vías de aclaramiento de la colchicina. La concentración plasmática aumenta y crecen los riesgos de miopatía, neuropatía y pancitopenia.

Síntomas

Diarrea profusa, vómitos y dolor abdominal. Con la asociación prolongada: debilidad muscular, neuropatía periférica y descenso de leucocitos y plaquetas.

Manejo

En enfermedad renal crónica o insuficiencia hepática, no prescribir la combinación. Con función conservada: colchicina 0,3 mg en días alternos durante no más de 5 días. Como alternativa para la gota en pacientes con dronedarona: glucocorticoide intraarticular o ciclo corto sistémico.

Mecanismo

La dronedarona bloquea la glicoproteína P intestinal, principal vía de absorción y eliminación de la digoxina. La concentración plasmática aumenta entre 1,7 y 2,5 veces. Además, la dronedarona potencia los efectos contráctil y bradicardizante.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces) y arritmias, desde extrasístoles hasta taquicardia ventricular. En personas mayores: confusión y mareos. Los síntomas aparecen a 1 o 2 semanas de la asociación.

Manejo

Al iniciar la dronedarona, la digoxina se reduce a la mitad y la concentración se mide a la semana. Si aparecen síntomas de disfunción sinusal o de bloqueo AV, la digoxina se suspende temporalmente.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el QT. El escitalopram de forma dependiente de la dosis (la ficha FDA Lexapro limita a 20 mg/día), y la dronedarona también. Los efectos se suman.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Si el escitalopram es necesario, limitar a 10 mg/día; ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio. Como antidepresivos alternativos: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

Mecanismo doble. El fluconazol bloquea CYP3A4 (principal vía de aclaramiento de la dronedarona) y prolonga el QT por sí mismo. La concentración de dronedarona aumenta y los efectos QT se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antifúngicos alternativos: equinocandinas (micafungina, caspofungina) para micosis sistémicas o terbinafina para dermatofitosis. Si el fluconazol es necesario: ECG antes de iniciar y cada 3 días durante el ciclo.

Mecanismo

La fluoxetina bloquea CYP2D6 (con fuerza) y CYP3A4 (moderadamente). La concentración de dronedarona puede subir. Riesgo QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos sin inhibición de CYP3A4/CYP2D6: sertralina o escitalopram. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia.

Mecanismo

La furosemida (diurético de asa) aumenta la pérdida urinaria de potasio. Los valores bajos amplifican el efecto QT de la dronedarona, que tiene advertencia FDA en recuadro negro por este riesgo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación es frecuente (fibrilación auricular + insuficiencia cardíaca). Controlar potasio y magnesio cada 1 a 3 meses; si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. Se han descrito torsades de pointes con la asociación de dronedarona y otros fármacos prolongadores del QT. El haloperidol es especialmente peligroso por vía parenteral (intravenosa).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo el haloperidol intravenoso. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol. En delirio agudo: dexmedetomidina.

Mecanismo

La hidroclorotiazida (diurético tiazídico) aumenta la pérdida urinaria de potasio. Los valores bajos amplifican el efecto QT de la dronedarona.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación es frecuente (hipertensión + fibrilación auricular). Controlar potasio y magnesio cada 3 meses; si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

La indapamida (diurético tipo tiazídico) aumenta la pérdida urinaria de potasio. Los valores bajos amplifican el efecto QT de la dronedarona.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación es frecuente (hipertensión + fibrilación auricular). Controlar potasio y magnesio cada 3 meses; si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, añadir un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (sobre todo por encima de 30 mg/día). Combinada con dronedarona, aumenta el riesgo de torsades de pointes.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación se admite con dosis bajas de mirtazapina (≤30 mg/día) y potasio normal. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: agomelatina o sertralina (hasta 100 mg).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (ambos prolongan el QTc). La dronedarona lleva una advertencia FDA en recuadro negro por el riesgo QT.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia o ablación con catéter.

Mecanismo

La sertralina a dosis altas (por encima de 150 mg/día) prolonga moderadamente el QT. Combinada con dronedarona, aumenta el riesgo de torsades de pointes, sobre todo en personas mayores.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación con sertralina por encima de 100 mg. A dosis bajas (50–100 mg) y con potasio y magnesio normales, la asociación se admite con ECG a las 2 semanas. Como antidepresivos alternativos: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La dronedarona inhibe CYP3A4 (principal vía metabólica de la simvastatina). La concentración plasmática se cuadruplica. La ficha FDA Zocor 2012 limita la simvastatina a 10 mg al día con dronedarona.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Las formas graves evolucionan a rabdomiólisis con lesión renal aguda. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

Al combinarlas, limitar la simvastatina a 10 mg al día. Si no se alcanza el objetivo de LDL, cambiar a pravastatina o rosuvastatina (sin dependencia de CYP3A4).

Mecanismo

La dronedarona bloquea la glicoproteína P (principal vía de aclaramiento del tacrolimus). La concentración plasmática aumenta. Riesgo añadido de prolongación QT aditiva.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda: aumento de la creatinina y descenso del filtrado glomerular. Temblor, cefalea, hipertensión, hiperglucemia, hiperpotasemia. En el paciente trasplantado se acelera el deterioro funcional del injerto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antiarrítmicos alternativos en trasplantados: un betabloqueante para control de frecuencia o ablación con catéter. Si es inevitable, reducir el tacrolimus un 30% y medir la concentración a los 3 y 7 días.

Mecanismo

Riesgo QT aditivo. El tramadol prolonga débilmente el QT y bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina. La dronedarona es un prolongador potente del QT. El tramadol también reduce el umbral convulsivo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con dronedarona, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona (sin efecto QT).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La venlafaxina prolonga el QT a dosis altas; la dronedarona lleva una advertencia FDA en recuadro negro por este efecto.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia.