Antidepresivo NaSSA (acción noradrenérgica y serotoninérgica específica)
Código ATC: N06AX11 (Mirtazapine)
Marcas comerciales
Remeron
Antidepresivo tetracíclico. Bloquea autorreceptores α2 presinápticos, lo que aumenta la liberación de noradrenalina y, de forma indirecta, de serotonina sobre receptores 5-HT1A. Antagoniza 5-HT2 y 5-HT3, lo que evita los efectos adversos sexuales y gastrointestinales típicos de los ISRS. Antagonismo H1 potente explica la sedación y el aumento de apetito, más marcados con dosis bajas (15 mg) que con dosis altas.
Primera línea
Primera línea para la depresión mayor según la 2023 y NG222. Según el metaanálisis de Cipriani 2018 publicado en Lancet, la mirtazapina se encuentra entre los antidepresivos más eficaces. Especialmente útil en la depresión con ansiedad, insomnio, anorexia o pérdida de peso. Iniciar con 15 mg al acostarse; dosis objetivo de 30–45 mg.
Segunda línea
El uso off-label de mirtazapina 7,5–15 mg al acostarse para el insomnio en pacientes con depresión y ansiedad comórbidas es justificable según la 2017. En pacientes no deprimidos, no hay ventaja sobre los hipnóticos específicos. La sedación es máxima a dosis bajas – el escalamiento a 30–45 mg reduce paradójicamente la sedación (activación noradrenérgica).
Decisión individual
El uso off-label de mirtazapina 15–30 mg al acostarse en pacientes oncológicos con náuseas, anorexia, insomnio y depresión es una práctica paliativa común según la NCCN. El antagonismo 5-HT3 (similar al ondansetrón) y el antagonismo H1 explican los efectos antieméticos y estimulantes del apetito. No es terapia de primera línea para NVIQ.
El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.
No recomendado
La mirtazapina es un antidepresivo tetracíclico. Se receta para la depresión mayor, sobre todo con ansiedad, alteraciones del sueño o pérdida de apetito (recomendaciones de 2022 y NG222). En dosis bajas (7,5-15 mg al acostarse), la mirtazapina se receta a menudo «para dormir» fuera de una indicación de depresión, únicamente por su marcado efecto antihistamínico a esas dosis. Las guías internacionales sobre insomnio ( 2021, ESRS 2017, NICE NG219) no respaldan este uso: para el insomnio primario la primera línea es la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I), y los fármacos se eligen según el diagnóstico. Como hipnótico, la mirtazapina conlleva riesgos específicos: aumento de peso (5-10 kg en seis meses), aumento del apetito, sedación matutina y síndrome de piernas inquietas. Si le recetaron mirtazapina sólo «para dormir», fuera de una depresión, considere buscar una segunda opinión.
19 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
Mecanismo
El azul de metileno intravenoso inhibe la MAO-A. La mirtazapina eleva la serotonina sináptica al bloquear los receptores α2 presinápticos. La acción conjunta amplifica la neurotransmisión serotoninérgica.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico con agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Se añaden manifestaciones autonómicas: sudoración profusa, taquicardia, hipertensión y fiebre por encima de 38,5 °C. Las formas graves cursan con convulsiones, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y desenlace fatal. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas de iniciar la asociación.
Manejo
Conviene evitar la combinación. El azul de metileno se reserva para emergencias y la mirtazapina se retira 5 días antes de una administración programada. Cuando resulta inevitable, el paciente se vigila en UCI con ciproheptadina disponible.
Mecanismo
Se abrirá el comprobador con este medicamento como primero. Añade el segundo de tu pauta.
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Importante
Resumen breve de la ficha técnica oficial. No sustituye el texto completo ni la consulta médica. Ficha del 22/05/2026. Fuente: AEMPS.
Mirtazapina está indicado en adultos para el tratamiento de episodios de depresión mayor.
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Uso concomitante de mirtazapina con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (ver sección 4.5).
Posología Adultos La dosis eficaz diaria que se utiliza generalmente es de entre 15 y 45 mg; la dosis de inicio es de 15 o 30 mg. En general, mirtazapina empieza a actuar después de 1-2 semanas de tratamiento. El tratamiento con una dosis adecuada debe proporcionar una respuesta positiva en 2-4 semanas. Si la respuesta es insuficiente, la dosis se puede aumentar hasta la dosis máxima, pero si no se produce respuesta en 2-4 semanas más, se debe suspender el tratamiento. A los pacientes con depresión se les debe tratar durante un periodo suficiente de al menos 6 meses para asegurarse de que no tienen síntomas. Se recomienda abandonar el tratamiento con mirtazapina gradualmente para evitar un síndrome de abstinencia (ver sección 4.4). Poblaciones especiales Edad avanzada La dosis recomendada es la misma que para los adultos. En pacientes de edad avanzada el aumento de dosis se debe realizar bajo estrecha supervisión para conseguir una respuesta satisfactoria y segura. Insuficiencia renal El aclaramiento de mirtazapina puede disminuir en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 40 ml/min). Esto se debe tener en cuenta cuando se prescribe mirtazapina a estos pacientes (ver sección 4.4). Insuficiencia hepática El aclaramiento de mirtazapina puede disminuir en pacientes con insuficiencia hepática. Esto se debe tener en cuenta cuando se prescribe mirtazapina a estos pacientes, particularmente con insuficiencia hepática grave, ya que no se…
Advertencia destacada
Advertencia en recuadro negro de la FDA: los antidepresivos aumentan el riesgo de ideación suicida en niños, adolescentes y adultos menores de 25 años.
Las categorías de la FDA fueron retiradas en 2015 (históricamente C). Datos de grandes cohortes no muestran aumento del riesgo teratogénico. En pacientes embarazadas con depresión grave, la continuación se individualiza.
Mirtazapina se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: Trastorno depresivo mayor (nivel de evidencia A), Insomnio en adultos mayores (nivel de evidencia B), Profilaxis de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (nivel de evidencia C). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.
Efectos secundarios frecuentes de Mirtazapina (≥ 1 de cada 100): Sedación (a dosis de 15 mg o menos), Aumento de peso (5-10 kg en 6 meses en algunos pacientes), Sequedad bucal, Aumento del apetito, Estreñimiento, Mareo. Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.
Categoría FDA C. Las categorías de la FDA fueron retiradas en 2015 (históricamente C). Datos de grandes cohortes no muestran aumento del riesgo teratogénico. En pacientes embarazadas con depresión grave, la continuación se individualiza.
Se transfiere a la leche materna en cantidades pequeñas. Según LactMed, su uso es aceptable con monitorización.
Mirtazapina está contraindicado en: Uso concurrente o reciente (14 días) de IMAO; Hipersensibilidad; Insuficiencia hepática grave. Lista completa en la sección «Seguridad».
La mirtazapina es antidepresivo de mecanismo dual (bloqueo α2 + 5-HT2). Combinada con fenelzina produce sindrome serotoninergico.
Síntomas
Hipertermia, mioclonias, taquicardia.
Manejo
Combinacion contraindicada. Lavado de 2 semanas.
Mecanismo
La mirtazapina aumenta la liberación sináptica de serotonina al bloquear los autorreceptores α2 presinápticos. El linezolid inhibe de manera reversible la MAO. La acción conjunta multiplica la actividad serotoninérgica.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico con agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Se añaden manifestaciones autonómicas: sudoración profusa, taquicardia, hipertensión y fiebre por encima de 38,5 °C. Las formas graves cursan con convulsiones, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y desenlace fatal. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas de iniciar la asociación.
Manejo
Debe evitarse la asociación. La mirtazapina se retira al menos 2 semanas antes del linezolid. Como puente farmacológico durante la antibioterapia puede pautarse trazodona a dosis bajas, con cautela, para conciliar el sueño. Como antibioterapia alternativa pueden plantearse vancomicina o daptomicina.
Fuentes
Mecanismo
La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis. En combinación con amiodarona, el riesgo de torsades de pointes aumenta, sobre todo en personas mayores y con hipopotasemia.
Síntomas
Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.
Manejo
La combinación se admite con dosis bajas de mirtazapina (≤30 mg/día) y potasio normal. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivo alternativo con efecto QT mínimo: agomelatina.
Mecanismo
La mirtazapina reduce el umbral convulsivo en menor medida que el bupropión, pero el efecto es aditivo. Ambos pueden además causar insomnio y ansiedad al combinarlos.
Síntomas
Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.
Manejo
La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: bupropión 300 mg, mirtazapina 30 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia.
Mecanismo
La mirtazapina aumenta la transmisión serotoninérgica por bloqueo α2 y bloquea 5-HT2A/2C. El síndrome serotoninérgico es raro con citalopram pero posible a dosis altas. El citalopram prolonga el QT por sí mismo.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.
Manejo
La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo. Limitar citalopram a 20 mg y mirtazapina a 30 mg al día. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.
Mecanismo
La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (sobre todo por encima de 30 mg/día). Combinada con dronedarona, aumenta el riesgo de torsades de pointes.
Síntomas
Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.
Manejo
La asociación se admite con dosis bajas de mirtazapina (≤30 mg/día) y potasio normal. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: agomelatina o sertralina (hasta 100 mg).
Mecanismo
Mirtazapina + IRSN: potenciación en depresión resistente («California rocket fuel»). El síndrome serotoninérgico es raro, pero posible con dosis altas.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.
Manejo
La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: mirtazapina 15–30 mg, duloxetina 30–60 mg al día. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.
Mecanismo
Efecto serotoninérgico aditivo. La mirtazapina bloquea 5-HT2A/2C/3 pero activa 5-HT1A. En combinación con escitalopram (ISRS) se han descrito casos de síndrome serotoninérgico, sobre todo con dosis altas.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.
Manejo
La asociación se utiliza para potenciación («California rocket fuel»), pero exige cautela. Escitalopram hasta 10 mg, mirtazapina 15–30 mg. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.
Mecanismo
Efecto serotoninérgico aditivo. La mirtazapina bloquea 5-HT2/3 pero activa 5-HT1A. Combinada con un ISRS potente, se han descrito casos de síndrome serotoninérgico, sobre todo a dosis altas.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.
Manejo
La asociación se utiliza para potenciar en la depresión resistente («California rocket fuel»). Mantener dosis bajas: fluoxetina 20 mg, mirtazapina 30 mg al día. Controlar el estado mental las primeras semanas.
Mecanismo
Carga serotoninérgica al combinar dos fármacos con mecanismos distintos. La fluvoxamina además bloquea CYP1A2 (vía menor del metabolismo de la mirtazapina); las concentraciones de mirtazapina pueden subir.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.
Manejo
La asociación se utiliza para potenciar en la depresión resistente («California rocket fuel»). Mantener dosis bajas: mirtazapina 15–30 mg, fluvoxamina 100 mg al día. Controlar el estado mental las primeras semanas.
Fuentes
Mecanismo
La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis, aditiva con el haloperidol (sobre todo parenteral). Además, sedación conjunta.
Síntomas
Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.
Manejo
Conviene evitar la asociación con mirtazapina por encima de 30 mg y haloperidol parenteral. A dosis bajas y con potasio normal, la asociación se admite con ECG a las 2 semanas. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol.
Mecanismo
La potenciación del ISRS con mirtazapina en la depresión resistente es posible («California rocket fuel»). El efecto serotoninérgico aditivo es raro, pero se han descrito casos de síndrome serotoninérgico a dosis altas de ambos.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.
Manejo
La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo. Mantener dosis bajas: sertralina 100 mg, mirtazapina 30 mg al día. Controlar tensión y estado mental las primeras semanas.
Mecanismo
El tramadol es un opioide serotoninérgico; la mirtazapina eleva la transmisión serotoninérgica por bloqueo α2. Riesgo aditivo de síndrome serotoninérgico.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.
Manejo
Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con mirtazapina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.
Mecanismo
Potenciación «California rocket fuel»: mirtazapina (bloqueante 5-HT2/3) + venlafaxina (IRSN). Se utiliza en la depresión resistente. El síndrome serotoninérgico es raro, pero posible con dosis altas.
Síntomas
Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.
Manejo
La asociación se utiliza para potenciar en la depresión resistente. Mantener dosis bajas: mirtazapina 30 mg, venlafaxina 75–150 mg al día. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.
Mecanismo
Sedación y riesgo de caídas aditivos en personas mayores. Sin interacción farmacocinética directa.
Síntomas
Sedación profunda, somnolencia, ataxia. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en las primeras 1 o 2 semanas.
Manejo
Se utiliza ampliamente en trastornos ansioso-depresivos. El alprazolam se pauta en ciclo corto (4 a 6 semanas) con retirada gradual tras estabilizarse el efecto de la mirtazapina. En personas mayores: dosis mínima de alprazolam, controlar la cognición.
Mecanismo
Sedación aditiva, efecto anticolinérgico y aumento de peso. El efecto serotoninérgico de la mirtazapina (por bloqueo α2) no destaca sobre un ATC.
Síntomas
Sedación profunda, somnolencia, sequedad bucal, estreñimiento, ganancia ponderal. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.
Manejo
Conviene evitar la asociación, sobre todo en personas mayores. Para potenciar en depresión resistente: mirtazapina + ISRS (sertralina, escitalopram) en lugar de un ATC. Para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.
Mecanismo
Prolongación QT aditiva (la mirtazapina prolonga débilmente el QT, sobre todo por encima de 30 mg).
Síntomas
Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.
Manejo
En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con mirtazapina ≤30 mg, la asociación se admite. En personas mayores y cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).
Mecanismo
Hipotensión y sedación aditivas. La mirtazapina bloquea los receptores α2-adrenérgicos y 5-HT2, lo que produce ortostatismo.
Síntomas
Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.
Manejo
La asociación se admite con dosis bajas de mirtazapina (15–30 mg). Advertir al paciente sobre la somnolencia y el mareo ortostático, sobre todo las primeras 1 a 2 semanas. Controlar la tensión de pie y sentado.
Se transfiere a la leche materna en cantidades pequeñas. Según LactMed, su uso es aceptable con monitorización.
Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.
Advertencia en recuadro negro de la FDA: los antidepresivos aumentan el riesgo de ideación suicida en niños, adolescentes y adultos menores de 25 años.