Mirtazapina

Mecanismo

El azul de metileno (cloruro de metiltioninio) inhibe la monoaminooxidasa (MAO). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la mirtazapina incluye el azul de metileno intravenoso entre los IMAO, y la ficha de la FDA del azul de metileno recoge datos de la literatura que lo describen como inhibidor reversible potente de esta enzima. La mirtazapina bloquea los receptores alfa-2 presinápticos y aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica central (fichas de la mirtazapina). Juntos pueden causar un síndrome serotoninérgico grave, a veces mortal (fichas del azul de metileno). No hay notificaciones con otras vías de administración del azul de metileno, como comprimidos orales o inyección local en tejidos (ficha de la FDA de la mirtazapina).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico. Cambios del estado mental: agitación, alucinaciones, delirio, coma. Signos autonómicos: taquicardia, presión arterial lábil, mareo, sudoración, rubor, fiebre. Signos neuromusculares: temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, descoordinación. Pueden aparecer convulsiones, náuseas, vómitos y diarrea. Algunos casos notificados fueron mortales (ficha de la FDA del azul de metileno).

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la mirtazapina la contraindica en pacientes que reciben IMAO, incluido el azul de metileno intravenoso, o que los recibieron en los últimos 14 días. Las fichas del azul de metileno de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y de la FDA nombran la mirtazapina entre los fármacos con los que se debe evitar el azul de metileno. Si un paciente con mirtazapina necesita azul de metileno, la mirtazapina se suspende antes de administrarlo (ficha de la FDA de la mirtazapina). Cuando el azul de metileno no puede evitarse, se administra la dosis más baja posible y se observa el sistema nervioso durante 4 horas (fichas del azul de metileno). Durante y después de la administración se vigilan el ECG y la presión arterial (ficha del azul de metileno, EMA). Si aparecen signos de síndrome serotoninérgico, se suspenden el azul de metileno y la mirtazapina y se inicia tratamiento de soporte (fichas de la FDA de ambos fármacos). La mirtazapina se reanuda no antes de 14 días después de la última dosis de azul de metileno (ficha de la FDA de la mirtazapina).

Mecanismo

La mirtazapina es antidepresivo de mecanismo dual (bloqueo α2 + 5-HT2). Combinada con fenelzina produce síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Hipertermia, mioclonías, taquicardia.

Manejo

Combinación contraindicada. Lavado de 2 semanas.

Mecanismo

La mirtazapina aumenta la liberación sináptica de serotonina al bloquear los autorreceptores α2 presinápticos. El linezolid inhibe de manera reversible la MAO. La acción conjunta multiplica la actividad serotoninérgica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico con agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Se añaden manifestaciones autonómicas: sudoración profusa, taquicardia, hipertensión y fiebre por encima de 38,5 °C. Las formas graves cursan con convulsiones, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y desenlace fatal. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas de iniciar la asociación.

Manejo

La asociación no se utiliza: la información de prescripción de la FDA de la mirtazapina la contraindica con inhibidores de la MAO, incluido el linezolid, y en los 14 días posteriores a su retirada. Un ciclo programado de linezolid empieza unas 2 semanas después de la última dosis de mirtazapina, el plazo que recoge su ficha técnica. Si el linezolid es urgente, la mirtazapina se suspende antes de la primera dosis del antibiótico y se vigilan signos de síndrome serotoninérgico durante todo el ciclo. La mirtazapina se reanuda no antes de 14 días tras la última dosis de linezolid. La trazodona no sirve de puente: su información de prescripción de la FDA también contraindica el linezolid. Frente a grampositivos se elige vancomicina o daptomicina, que no inhiben la MAO.

Mecanismo

Ambos fármacos deprimen el sistema nervioso central. La mirtazapina aumenta el efecto sedante de las benzodiazepinas (ficha técnica de la mirtazapina), y juntas empeoran la atención y la coordinación más que cada una por separado (ficha de la mirtazapina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha técnica del alprazolam advierte que la asociación con antidepresivos potencia la depresión del sistema nervioso central y aumenta el riesgo de depresión respiratoria, coma y muerte (ficha técnica del alprazolam).

Síntomas

Somnolencia, mareo, enlentecimiento, alteración de la atención y de la coordinación (ficha técnica de la mirtazapina). En personas mayores o debilitadas el alprazolam produce con más frecuencia ataxia y sedación excesiva (ficha técnica del alprazolam). Una depresión marcada del sistema nervioso central puede causar depresión respiratoria (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

Se evita la asociación siempre que sea posible: la ficha de la mirtazapina aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) desaconseja tomarla con benzodiazepinas y nombra el alprazolam. Si se necesitan ambos fármacos, se limitan la dosis y la duración del uso conjunto (ficha técnica del alprazolam; ficha del alprazolam, FDA). El tratamiento con alprazolam se mantiene lo más corto posible, no más de 2 a 4 semanas, y no se prolonga sin reevaluación (ficha técnica del alprazolam). En personas mayores o debilitadas el alprazolam se inicia con 0,25 mg dos o tres veces al día y se mantiene en la dosis mínima eficaz para evitar ataxia y sedación excesiva (ficha técnica del alprazolam). Se advierte al paciente que no conduzca ni maneje máquinas hasta saber cómo tolera la asociación (ficha técnica de la mirtazapina; ficha del alprazolam, FDA).

Mecanismo

La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis. En combinación con amiodarona, el riesgo de torsades de pointes aumenta, sobre todo en personas mayores y con hipopotasemia.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación se admite con dosis bajas de mirtazapina (≤30 mg/día) y potasio normal. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivo alternativo con efecto QT mínimo: agomelatina.

Mecanismo

La mirtazapina reduce el umbral convulsivo en menor medida que el bupropión, pero el efecto es aditivo. Ambos pueden además causar insomnio y ansiedad al combinarlos.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales), agitación, temblor, insomnio. En pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria el riesgo es especialmente alto.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: bupropión 300 mg, mirtazapina 30 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia.

Mecanismo

La mirtazapina actúa sobre la transmisión serotoninérgica por otro mecanismo, y su ficha técnica cita a los ISRS entre los fármacos con los que puede aparecer un síndrome serotoninérgico. Las notificaciones de prolongación del QT y torsade con mirtazapina proceden sobre todo de sobredosis y de pacientes con otros factores de riesgo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La ficha de la mirtazapina no prohíbe la asociación: pide vigilar los síntomas serotoninérgicos en los primeros días y tras cada subida de dosis. El ECG con QTc queda para quienes ya tienen factores de riesgo cardiaco.

Mecanismo

La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (sobre todo por encima de 30 mg/día). Combinada con dronedarona, aumenta el riesgo de torsades de pointes.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

La asociación se admite con dosis bajas de mirtazapina (≤30 mg/día) y potasio normal. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: agomelatina o sertralina (hasta 100 mg).

Mecanismo

Mirtazapina + IRSN: potenciación en depresión resistente («California rocket fuel»). El síndrome serotoninérgico es raro, pero posible con dosis altas.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: mirtazapina 15–30 mg, duloxetina 30–60 mg al día. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

La mirtazapina actúa sobre la transmisión serotoninérgica por otro mecanismo, y su ficha técnica cita a los ISRS entre los fármacos con los que puede aparecer un síndrome serotoninérgico. Las notificaciones de prolongación del QT y torsade con mirtazapina proceden sobre todo de sobredosis y de pacientes con otros factores de riesgo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La ficha de la mirtazapina no prohíbe la asociación: pide vigilar los síntomas serotoninérgicos en los primeros días y tras cada subida de dosis. El ECG con QTc queda para quienes ya tienen factores de riesgo cardiaco.

Mecanismo

Efecto serotoninérgico aditivo. La mirtazapina bloquea 5-HT2/3 pero activa 5-HT1A. Combinada con un ISRS potente, se han descrito casos de síndrome serotoninérgico, sobre todo a dosis altas.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar en la depresión resistente («California rocket fuel»). Mantener dosis bajas: fluoxetina 20 mg, mirtazapina 30 mg al día. Controlar el estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

Carga serotoninérgica al combinar dos fármacos con mecanismos distintos. La fluvoxamina además bloquea CYP1A2 (vía menor del metabolismo de la mirtazapina); las concentraciones de mirtazapina pueden subir.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar en la depresión resistente («California rocket fuel»). Mantener dosis bajas: mirtazapina 15–30 mg, fluvoxamina 100 mg al día. Controlar el estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis, aditiva con el haloperidol (sobre todo parenteral). Además, sedación conjunta.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación con mirtazapina por encima de 30 mg y haloperidol parenteral. A dosis bajas y con potasio normal, la asociación se admite con ECG a las 2 semanas. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

La potenciación del ISRS con mirtazapina en la depresión resistente es posible («California rocket fuel»). El efecto serotoninérgico aditivo es raro, pero se han descrito casos de síndrome serotoninérgico a dosis altas de ambos.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo. Mantener dosis bajas: sertralina 100 mg, mirtazapina 30 mg al día. Controlar tensión y estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

El tramadol es un opioide serotoninérgico; la mirtazapina eleva la transmisión serotoninérgica por bloqueo α2. Riesgo aditivo de síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

Si un paciente que toma mirtazapina necesita tramadol, inícielo con una dosis baja y mantenga el tratamiento lo más corto posible. La mirtazapina aumenta el efecto sedante de los opioides (ficha de la mirtazapina) y la ficha del tramadol exige la dosis eficaz más baja y la duración más breve con depresores del SNC. Al inicio y tras cada aumento de dosis, vigile los signos de síndrome serotoninérgico y la somnolencia excesiva. Suspenda el tramadol si se sospecha un síndrome serotoninérgico. Ambos fármacos reducen el umbral convulsivo. En la epilepsia, use tramadol solo si es imprescindible; en la epilepsia no controlada está contraindicado (ficha del tramadol).

Mecanismo

Sedación aditiva, efecto anticolinérgico y aumento de peso. El efecto serotoninérgico de la mirtazapina (por bloqueo α2) no destaca sobre un ATC.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, sequedad bucal, estreñimiento, ganancia ponderal. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en personas mayores. Para potenciar en depresión resistente: mirtazapina + ISRS (sertralina, escitalopram) en lugar de un ATC. Para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (la mirtazapina prolonga débilmente el QT, sobre todo por encima de 30 mg).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con mirtazapina ≤30 mg, la asociación se admite. En personas mayores y cardiopatía: ECG antes de iniciar o antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Hipotensión y sedación aditivas. La mirtazapina bloquea los receptores α2-adrenérgicos y 5-HT2, lo que produce ortostatismo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

La asociación se admite con dosis bajas de mirtazapina (15–30 mg). Advertir al paciente sobre la somnolencia y el mareo ortostático, sobre todo las primeras 1 a 2 semanas. Controlar la tensión de pie y sentado.

Mecanismo

Ambos fármacos potencian la transmisión serotoninérgica. La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina; la mirtazapina bloquea los receptores α2 presinápticos y aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Juntas elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico (fichas de ambos). Las dos fichas recogen notificaciones poscomercialización de prolongación del QT y torsade de pointes, sobre todo en sobredosis o con otros factores de riesgo. En un estudio específico del QT, la mirtazapina a 45 y 75 mg prolongó el QT en una magnitud que no se considera clínicamente relevante (ficha de la FDA de la mirtazapina).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre. Signos de arritmia: palpitaciones, latidos irregulares, desmayo.

Manejo

La mirtazapina se añade a la venlafaxina de forma deliberada cuando la depresión no ha respondido, o ha respondido poco, a un antidepresivo. La guía NICE admite esta combinación de fármacos de distinta clase, pero aconseja advertir al paciente de que los efectos adversos pueden aumentar y valorar la consulta con un psiquiatra. Al inicio del tratamiento conjunto y tras cada aumento de dosis se vigila de cerca al paciente (fichas técnicas de ambos). Si aparecen signos de síndrome serotoninérgico, se suspenden de inmediato los dos fármacos y se inicia tratamiento sintomático (fichas de la FDA de ambos). Antes de iniciar la venlafaxina se mide la presión arterial y se controla la hipertensión previa; después la presión se revisa de forma periódica y tras cada aumento de dosis (fichas de la venlafaxina). Con riesgo elevado de arritmia grave o de prolongación del QT, antes de prescribir la venlafaxina se valora la relación beneficio-riesgo (ficha técnica de la venlafaxina). Con enfermedad cardiovascular conocida o antecedentes familiares de QT prolongado, la mirtazapina se prescribe con precaución (fichas de la mirtazapina).