Atomoxetina

Mecanismo

El escitalopram prolonga el intervalo QT de forma dependiente de la dosis (ficha técnica de escitalopram, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Según su propia ficha técnica, la atomoxetina también puede prolongar el QT: la prolongación del intervalo QT figura entre sus reacciones adversas, y en un estudio específico el QTc aumentó ligeramente al subir la concentración de atomoxetina, aunque a las concentraciones máximas esperadas no se diferenció del placebo (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La atomoxetina se metaboliza por la enzima hepática CYP2D6 (citocromo P450 2D6), que el escitalopram inhibe. El escitalopram duplicó las concentraciones plasmáticas de desipramina y metoprolol, otros dos sustratos de esta enzima (fichas técnicas de ambos, AEMPS). Con inhibidores potentes del CYP2D6 como fluoxetina y paroxetina la exposición a atomoxetina aumentó de 6 a 8 veces, mientras que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) califica de modesto el efecto del escitalopram sobre esta enzima. Ningún estudio ha evaluado esta combinación (información de prescripción de atomoxetina y de escitalopram, FDA). La ficha técnica de atomoxetina describe síndrome serotoninérgico al combinarla con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), grupo al que pertenece el escitalopram (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS).

Síntomas

La prolongación del QT no da síntomas por sí misma y solo se ve en el electrocardiograma (ECG); la torsade de pointes, una taquicardia ventricular, produce palpitaciones, mareo y síncope. Con escitalopram estas arritmias se notificaron sobre todo en mujeres y en pacientes con hipopotasemia, QT alargado previo u otras enfermedades cardiacas (ficha técnica de escitalopram). Con concentraciones más altas de atomoxetina aumenta el riesgo de sus reacciones adversas y suben más la frecuencia cardiaca y la presión arterial (información de prescripción de atomoxetina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El síndrome serotoninérgico se manifiesta con agitación, temblor, mioclonías e hipertermia (ficha técnica de escitalopram).

Manejo

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de escitalopram contraindica su uso con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (ficha técnica de escitalopram, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la atomoxetina puede prolongar el QT según su propia ficha técnica (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La información de prescripción de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) es menos estricta: no contraindica la combinación por el QT y pide precaución al combinar escitalopram con fármacos metabolizados por la enzima CYP2D6 del citocromo P450 (información de prescripción de escitalopram, FDA). El escitalopram también está contraindicado en pacientes con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito de QT largo (ficha técnica de escitalopram, AEMPS). Si aun así se toman ambos fármacos, la hipopotasemia y la hipomagnesemia se corrigen antes de iniciar escitalopram, en la enfermedad cardiaca estable se considera un electrocardiograma (ECG) antes del inicio. Ante signos de arritmia se retira el escitalopram y se hace un ECG (ficha técnica de escitalopram, AEMPS). Con inhibidores del CYP2D6 puede ser necesario un aumento más lento de la dosis de atomoxetina y una dosis final menor; si el inhibidor se inicia o se retira con la dosis de atomoxetina ya ajustada, se reevalúan la respuesta clínica y la tolerabilidad (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La frecuencia cardiaca y la presión arterial se miden antes de iniciar atomoxetina, tras cada ajuste de dosis y al menos cada 6 meses (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). Si aparece un síndrome serotoninérgico, se suspenden de inmediato el escitalopram y el fármaco serotoninérgico y se inicia tratamiento sintomático (ficha técnica de escitalopram, AEMPS); para este caso la ficha técnica de atomoxetina indica reducir su dosis o suspenderla según la gravedad (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS).

Mecanismo

Los dos pueden alargar el intervalo QT y el efecto se suma. La ficha técnica de la atomoxetina pide precaución en pacientes con QT largo congénito o adquirido y con antecedentes familiares. La del levofloxacino advierte de que las fluoroquinolonas deben usarse con precaución ante factores de riesgo de prolongación del QT, y menciona expresamente el uso concomitante de medicamentos que alargan el intervalo.

Síntomas

Palpitaciones, mareo, sensación de desmayo inminente o síncope. La arritmia grave por QT largo, la torsade de pointes, puede debutar directamente con pérdida de conciencia. La hipopotasemia y la hipomagnesemia, frecuentes con vómitos o diarrea, aumentan el riesgo.

Manejo

Para una infección común, un antibiótico sin efecto sobre el QT evita el problema; el levofloxacino se reserva para cuando no hay alternativa. Si la pareja es necesaria, se corrigen potasio y magnesio antes de empezar y se valora un ECG en pacientes con cardiopatía, antecedentes familiares de muerte súbita u otros fármacos que alargan el QT.

Mecanismo

El metilfenidato bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina (ficha técnica de metilfenidato, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la atomoxetina inhibe de forma selectiva el transportador presináptico de noradrenalina (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). Ambos aumentan la presión arterial y la frecuencia cardiaca, por lo que las fichas técnicas de los dos piden precaución con otros medicamentos que suben la presión arterial, y la de atomoxetina advierte de un posible efecto sinérgico o aditivo con los fármacos que actúan sobre la noradrenalina (fichas técnicas de ambos, AEMPS). En un estudio, la administración conjunta de atomoxetina y metilfenidato no aumentó los efectos cardiovasculares por encima de los del metilfenidato solo (información de prescripción de atomoxetina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). No se espera interacción farmacocinética: el metilfenidato no se metaboliza por el citocromo P450 (CYP) en grado clínicamente relevante ni lo inhibe de manera importante, y la atomoxetina no inhibe ni induce de forma clínicamente importante las principales enzimas CYP (ficha técnica de metilfenidato, AEMPS; información de prescripción de atomoxetina, FDA).

Síntomas

En la mayoría de los pacientes la frecuencia cardiaca y la presión arterial suben de forma moderada: con los estimulantes del sistema nervioso central, metilfenidato incluido, la presión arterial sube de media unos 2–4 mm Hg y la frecuencia cardiaca unos 3–6 latidos por minuto (información de prescripción de metilfenidato, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA), y con atomoxetina la frecuencia cardiaca sube de media menos de 10 latidos por minuto y la presión arterial menos de 5 mm Hg (ficha técnica de atomoxetina). En algunos pacientes la subida es mayor: con atomoxetina, el 8–12% de los niños y adolescentes y el 6–10% de los adultos tuvieron aumentos de 20 latidos por minuto o más en la frecuencia cardiaca y de 15–20 mm Hg o más en la presión arterial (ficha técnica de atomoxetina). Las palpitaciones, el dolor torácico de esfuerzo, el síncope sin causa aparente y la disnea pueden indicar una enfermedad cardiaca (ficha técnica de atomoxetina).

Manejo

La combinación se usa con precaución: las fichas técnicas de ambos fármacos piden precaución con otros medicamentos que aumentan la presión arterial, y la de atomoxetina también con los que actúan sobre la noradrenalina (fichas técnicas de metilfenidato y de atomoxetina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Los documentos no fijan ningún ajuste de dosis para esta combinación, y en un estudio la atomoxetina no aumentó los efectos cardiovasculares del metilfenidato (información de prescripción de atomoxetina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Antes de iniciar cada fármaco se hace una historia clínica detallada y una exploración física para descartar enfermedad cardiaca (fichas técnicas de ambos, AEMPS). La presión arterial y la frecuencia cardiaca se registran antes del tratamiento, tras cada ajuste de dosis y después al menos cada 6 meses (fichas técnicas de ambos, AEMPS). Si la presión arterial sube de forma marcada, se revisa el tratamiento con atomoxetina o con el otro fármaco que la aumenta (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). El metilfenidato se suspende si se repiten la taquicardia, la arritmia o una presión arterial sistólica por encima del percentil 95, y se considera la derivación al cardiólogo (ficha técnica de metilfenidato, AEMPS). Ante palpitaciones, dolor torácico de esfuerzo, síncope sin causa aparente o disnea, se solicita sin demora una valoración por cardiología (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). Las fichas técnicas de ambos consideran un factor de riesgo cerebrovascular tomar a la vez otro medicamento que aumenta la presión arterial, por lo que en cada visita se evalúan los signos y síntomas neurológicos (fichas técnicas de ambos, AEMPS).