Ácido acetilsalicílico

Mecanismo

El ketorolaco es el AINE oral y parenteral más potente. La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. La administración conjunta suma los riesgos de los dos AINE: hemorragia digestiva, lesión renal aguda y retención de sodio y líquidos. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Toradol incluye expresamente la aspirina y los demás AINE como contraindicación.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café y dolor epigástrico. Pueden sumarse lesión renal aguda y elevación de la presión arterial. En mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica, el riesgo de sangrado se multiplica.

Manejo

La asociación está contraindicada. Si la aspirina cumple función de cardioprotección (75–100 mg al día), el ketorolaco se sustituye por paracetamol, metamizol o un opioide en ciclo corto. Las pautas de ketorolaco no superan los 5 días bajo ninguna circunstancia.

Mecanismo

La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, y el apixabán inhibe directamente el factor Xa. La acción antitrombótica dual duplica aproximadamente el riesgo de hemorragia mayor frente al apixabán en monoterapia.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La combinación se admite solo por indicaciones estrictas: tras stent coronario o en el síndrome coronario agudo. La aspirina se limita a 75–100 mg al día y la pauta doble a 1 o 6 meses. La cobertura con pantoprazol es obligatoria.

Mecanismo

El citalopram, como otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), bloquea la captación de serotonina por las plaquetas, que la necesitan para la hemostasia. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Juntos aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS y del citalopram).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, aconsejan evitar en lo posible su asociación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS 100 mg). Si la asociación es necesaria, se usa con precaución (fichas técnicas del AAS y del citalopram) y se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal y mareo. Si aparecen, se interrumpe el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también pide informar al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando el citalopram se combina con AAS y otros antiagregantes (ficha del citalopram de la FDA).

Mecanismo

Efecto ulcerogénico aditivo. La dexametasona suprime la reparación de la mucosa digestiva; la aspirina bloquea las prostaglandinas protectoras.

Síntomas

Dolor epigástrico, náuseas, pirosis. En tratamiento prolongado: riesgo de úlcera péptica y hemorragia digestiva (heces negras, vómitos con sangre o en posos de café). En personas mayores y con antecedente de úlcera péptica: mayor riesgo.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, no recomiendan asociarlo a glucocorticoides sistémicos, porque juntos aumentan el riesgo de úlcera y de hemorragia digestiva (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). La excepción es la hidrocortisona como terapia de sustitución en la enfermedad de Addison. Si la asociación no puede evitarse, se usa con precaución: se advierte al paciente de los signos de hemorragia (melenas, hematemesis, astenia acusada, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal, mareos) y de que, si aparecen, se suspende el AAS y debe acudir de inmediato al médico (fichas técnicas del AAS). En pacientes con úlcera péptica se asocia un antiulceroso a la dexametasona (ficha técnica de la dexametasona). Los corticoides pueden aumentar el aclaramiento de los salicilatos; en hipoprotrombinemia se vigila la toxicidad del AAS con esta asociación (ficha de la dexametasona, FDA).

Mecanismo

El diclofenaco inhibe de forma competitiva la ciclooxigenasa-1 plaquetaria y bloquea el acceso de la aspirina a la acetilación de COX-1. Al tomarlos a la vez, se pierde el efecto cardioprotector de la aspirina. Efecto ulcerogénico aditivo de dos AINE.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café, dolor epigástrico. El riesgo se multiplica en mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Si el paciente toma aspirina como cardioprotección, administrar la aspirina 30 minutos antes o 8 horas después del diclofenaco. Como analgésico alternativo sin este problema: paracetamol o un inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib).

Mecanismo

Como otros AINE, el ácido acetilsalicílico (AAS) reduce la excreción renal de la digoxina, y la concentración de digoxina en sangre sube, a veces hasta valores tóxicos (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). La ficha de la digoxina de la FDA lo atribuye al descenso de la filtración glomerular y de la secreción tubular que producen los AINE. Los salicilatos pueden además potenciar la acción de la digoxina por depleción de potasio o magnesio, que aumenta la sensibilidad del corazón al fármaco (ficha técnica española de la digoxina).

Síntomas

Signos de intoxicación digitálica: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, cansancio, alteraciones visuales con predominio del color amarillo verdoso y trastornos del ritmo y de la conducción, desde bradicardia y bloqueos hasta arritmias ventriculares. El riesgo es mayor en ancianos, con bajo peso, función renal reducida o potasio o magnesio bajos.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, no recomiendan asociarlo con digoxina. Si la asociación es necesaria, se mide la concentración de digoxina al iniciar, ajustar y suspender el AAS (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). La ficha de la digoxina de la FDA pide vigilar más de cerca la concentración de digoxina y los signos de toxicidad al iniciar, ajustar o retirar un fármaco que interactúa, e individualizar la dosis de digoxina con fármacos que empeoran la función renal. Se controlan periódicamente los electrolitos y la función renal, porque el potasio y el magnesio bajos aumentan el riesgo de toxicidad (ficha de la digoxina, FDA).

Mecanismo

El escitalopram (ISRS) agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. Combinados, el riesgo de hemorragia digestiva se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas y sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite con aspirina a dosis bajas (75–100 mg como cardioprotección). Cobertura obligatoria con pantoprazol. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La aspirina suprime la síntesis renal de prostaglandinas que sostiene la perfusión glomerular. El efecto diurético y natriurético de la espironolactona disminuye y el potasio se acumula.

Síntomas

Edemas, ganancia ponderal y elevación tensional. Debilidad, parestesias y arritmias por hiperpotasemia. La pérdida de efecto diurético aparece a las 1 o 2 semanas del inicio de la aspirina.

Manejo

Con aspirina a dosis bajas (75–100 mg como cardioprotección), el efecto clínico es mínimo; la combinación se admite con control de potasio y creatinina. A dosis antiinflamatorias plenas, la respuesta diurética cae notablemente y la dosis de espironolactona se ajusta clínicamente.

Mecanismo

La fluoxetina, como otros ISRS, bloquea la captación de serotonina por las plaquetas, que la necesitan para la hemostasia. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Juntos aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS 100 mg y de la fluoxetina).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras, sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, aconsejan evitar en lo posible su asociación con ISRS por el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). Si la asociación es necesaria, se usa con precaución (ficha técnica de la fluoxetina) y se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, dolor abdominal, debilidad, mareo, sudor frío. Si aparecen, se suspende el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg). La FDA también pide advertir al paciente del mayor riesgo de sangrado al combinar fluoxetina con AAS (ficha de la fluoxetina, FDA).

Mecanismo

La fluvoxamina, como otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), bloquea la captación de serotonina por las plaquetas, que la necesitan para la hemostasia. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Juntos aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS y de la fluvoxamina).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, aconsejan evitar en lo posible su asociación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS 100 mg). Si la asociación es necesaria, se usa con precaución, en especial en personas mayores (ficha técnica de la fluvoxamina), y se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal y mareo. Si aparecen, se interrumpe el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también pide advertir al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando la fluvoxamina se combina con AAS (ficha de la fluvoxamina de la FDA).

Mecanismo

Ibuprofeno se une de forma reversible a COX-1 plaquetaria y bloquea el acceso de aspirina a su sitio de acetilación irreversible. Se pierde el efecto antiagregante de la aspirina – riesgo cardiovascular.

Síntomas

Sin síntomas – el riesgo es perdida de cardioprotección.

Manejo

Si hace falta ibuprofeno – tomar 8 horas ANTES o 30 minutos DESPUÉS de la aspirina. Alternativa en riesgo cardiovascular – paracetamol.

Mecanismo

El meloxicam y el ácido acetilsalicílico (AAS) son ambos AINE. Juntos dañan más la mucosa gastrointestinal y el riesgo de úlceras y hemorragias aumenta por un efecto sinérgico (fichas técnicas del meloxicam y del AAS 100 mg). En un ensayo clínico que recoge la ficha del meloxicam de la FDA, la asociación de un AINE con AAS produjo significativamente más reacciones adversas gastrointestinales que el AINE solo. El AAS inhibe además la agregación plaquetaria durante varios días tras la toma (ficha técnica del AAS 100 mg).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La ficha técnica del meloxicam no recomienda asociarlo con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 500 mg o más por toma o de 3 g o más al día, y la ficha del AAS 100 mg aconseja evitar los AINE siempre que sea posible (fichas técnicas del meloxicam y del AAS 100 mg). La FDA no recomienda en general el meloxicam con AAS ni a dosis bajas ni a dosis analgésicas por el riesgo de sangrado, y recuerda que el meloxicam no sustituye al AAS a dosis bajas en la protección cardiovascular (ficha del meloxicam, FDA). Si la asociación con AAS a dosis bajas es necesaria, se considera la gastroprotección con misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones (ficha técnica del meloxicam). Se advierte al paciente de antemano de los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, dolor abdominal, debilidad, mareo, sudor frío. Si aparecen, se suspende el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg).

Mecanismo

Los glucocorticoides dañan la mucosa gástrica y suprimen las prostaglandinas protectoras. Junto a la aspirina: riesgo aditivo de úlcera y hemorragia digestiva.

Síntomas

Dolor epigástrico, náuseas, pirosis. En tratamiento prolongado: riesgo de úlcera péptica y hemorragia digestiva (heces negras, vómitos con sangre). En personas mayores y con antecedente de úlcera péptica: mayor riesgo.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, no recomiendan asociarlo a glucocorticoides sistémicos, porque juntos aumentan el riesgo de úlcera y de hemorragia digestiva (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). Si la asociación no puede evitarse, se usa con precaución: se advierte al paciente de los signos de hemorragia (melenas, hematemesis, astenia acusada, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal, mareos) y de que, si aparecen, se suspende el AAS y debe acudir de inmediato al médico (fichas técnicas del AAS). La ficha técnica de la metilprednisolona también pide vigilar al paciente: puede reducir la concentración de salicilato y su actividad al aumentar su eliminación (ficha técnica de la metilprednisolona). Con dosis altas y prolongadas de AAS, al retirar la metilprednisolona el salicilato puede subir hasta niveles tóxicos (ficha de la metilprednisolona, FDA).

Mecanismo

La aspirina suprime la secreción tubular del metotrexato y lo desplaza de la unión a la albúmina. La concentración plasmática de metotrexato aumenta, especialmente peligroso a dosis oncológicas.

Síntomas

Aftas orales (mucositis), náuseas, diarrea y caída del cabello. En el hemograma descienden leucocitos, plaquetas y hematíes. Las formas graves cursan con pancitopenia fatal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, contraindican el AAS durante el tratamiento con metotrexato a dosis de 15 mg/semana o superiores (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). Con dosis inferiores a 15 mg/semana se tiene en cuenta la interacción, sobre todo con la función renal alterada; si la asociación es necesaria, se vigilan el hemograma y la función renal, especialmente los primeros días (fichas técnicas del AAS). La ficha técnica del metotrexato para indicaciones reumatológicas permite continuar AINE y salicilatos con dosis bajas de metotrexato solo bajo estricta supervisión médica; con insuficiencia renal, incluso leve, no se recomienda asociar AINE, y mientras se toman se acortan los intervalos de control del hemograma y de la función renal (ficha técnica del metotrexato 2,5 mg). Con dosis altas oncológicas no se administran AINE antes ni junto con el metotrexato (ficha técnica del metotrexato 100 mg/ml). Si la asociación no puede evitarse, la FDA aconseja vigilar de cerca las reacciones adversas del metotrexato (ficha del metotrexato, FDA).

Mecanismo

El ácido acetilsalicílico (AAS) y el naproxeno son ambos AINE: juntos dañan más la mucosa gástrica y causan úlceras y hemorragias con más frecuencia (fichas técnicas del AAS 100 mg y del naproxeno). Además, el naproxeno tomado más de un día seguido atenúa el efecto antiplaquetario del AAS a dosis bajas, y esta atenuación puede durar varios días tras suspender el naproxeno; la ficha técnica española considera desconocida su relevancia clínica (ficha técnica del naproxeno). En un estudio que recoge la ficha del naproxeno de la FDA, la interacción fue mayor cuando el naproxeno se tomó 30 minutos antes del AAS y más marcada en los primeros días tras suspender el naproxeno.

Síntomas

Heces negras y alquitranadas, vómitos con sangre, dolor abdominal, debilidad, mareo y sudor frío son signos de hemorragia digestiva. Con menos frecuencia aparecen hematomas, sangrado de encías y epistaxis. La atenuación del efecto antiplaquetario del AAS no da síntomas por sí misma, pero en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado puede limitar su protección cardiovascular.

Manejo

La ficha técnica del naproxeno contraindica su uso con otros AINE y pide especial precaución con el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (ficha técnica del naproxeno). Siempre que sea posible, se evitan los AINE en pacientes que toman AAS (ficha técnica del AAS 100 mg). La FDA no recomienda en general el naproxeno con dosis analgésicas de AAS por el riesgo de sangrado. En pacientes con AAS a dosis bajas como cardioprotección que necesitan analgesia ocasional, la FDA aconseja un AINE que no interfiera con el AAS o un analgésico que no sea AINE; el naproxeno no sustituye al AAS a dosis bajas (ficha del naproxeno, FDA). Si el naproxeno es necesario junto con AAS a dosis bajas, se considera la gastroprotección con misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones (ficha técnica del naproxeno) y se vigilan los signos de sangrado (ficha del naproxeno, FDA).

Mecanismo

Similar a AAS + metilprednisolona. Prednisolona + antiagregante: riesgo aditivo de úlcera y hemorragia digestivas.

Síntomas

Dolor epigástrico, náuseas, pirosis. En tratamiento prolongado: riesgo de úlcera péptica y hemorragia digestiva (heces negras, vómitos con sangre). En personas mayores y con antecedente de úlcera péptica: mayor riesgo.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, no recomiendan asociarlo a glucocorticoides sistémicos, porque juntos aumentan el riesgo de úlcera y de hemorragia digestiva (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). Si la asociación no puede evitarse, se usa con precaución: se advierte al paciente de los signos de hemorragia (melenas, hematemesis, astenia acusada, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal, mareos) y de que, si aparecen, se suspende el AAS y debe acudir de inmediato al médico (fichas técnicas del AAS). La ficha técnica de la prednisolona también pide vigilar al paciente: puede reducir la concentración de salicilato y su actividad al aumentar su eliminación (ficha técnica de la prednisolona). En hipoprotrombinemia, el AAS se asocia a corticoides con precaución (ficha de la prednisolona, FDA).

Mecanismo

La aspirina bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y el rivaroxabán inhibe directamente el factor Xa. Con 500 mg de ácido acetilsalicílico no se observó ninguna interacción farmacocinética ni farmacodinámica clínicamente significativa. Pero la ficha de la EMA incluye el ácido acetilsalicílico entre los fármacos que aumentan de por sí el riesgo de hemorragia, y los efectos sobre la hemostasia se suman.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La asociación en sí es una indicación aprobada del rivaroxabán. El rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día con ácido acetilsalicílico 75–100 mg al día se usa tras un síndrome coronario agudo (ficha de la EMA). La misma pauta se emplea en la enfermedad coronaria o arterial periférica con alto riesgo de episodios isquémicos (fichas de la EMA y la FDA). La ficha de la EMA contraindica la asociación en dos grupos: síndrome coronario agudo en pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio previos, y enfermedad coronaria o arterial periférica en pacientes con ictus hemorrágico o lacunar previo o con cualquier ictus en el último mes. Con dosis plenas de rivaroxabán (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda), añada aspirina solo por una indicación propia y con precaución. En pacientes con riesgo de úlcera puede considerarse una profilaxis gástrica (ficha de la EMA). Añada AINE a esta pareja solo si el beneficio supera el riesgo de hemorragia.

Mecanismo

La sertralina (ISRS) agota el depósito plaquetario de serotonina y debilita la agregación plaquetaria. La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. Combinados, el riesgo de hemorragia digestiva se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras, sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite con aspirina a dosis bajas (75–100 mg como cardioprotección). Cobertura con pantoprazol obligatoria. Como antidepresivos alternativos con efecto plaquetario mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y reduce la agregación. La warfarina bloquea la síntesis de los factores de coagulación dependientes de vitamina K. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan. La aspirina daña además la mucosa gástrica, lo que eleva el riesgo de sangrado con independencia de los parámetros de coagulación.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Las dosis altas de ácido acetilsalicílico (AAS) y de otros salicilatos están contraindicadas con warfarina (ficha técnica de la warfarina). Las dosis analgésicas de AAS no se recomiendan con warfarina y solo se usan si no hay otra alternativa terapéutica (ficha técnica del AAS 500 mg). El AAS se añade a la warfarina de forma deliberada, por indicaciones concretas: la ficha de la warfarina de la FDA lo admite en portadores de prótesis valvulares según el tipo y la posición de la válvula, y en pacientes de alto riesgo tras un infarto de miocardio recoge la pauta de warfarina más AAS hasta 100 mg al día. Con esta asociación se monitoriza cuidadosamente el INR (ficha técnica del AAS 100 mg) y se vigilan los signos de sangrado (ficha de la warfarina, FDA). Se explica al paciente que no debe iniciar ni suspender el AAS ni otros salicilatos, tampoco los de venta sin receta, sin consultar al médico (ficha de la warfarina, FDA).

Mecanismo

La aspirina desplaza al valproato de la unión a albúmina y suprime su metabolismo. La fracción libre del valproato sube y aumenta el riesgo de neurotoxicidad (temblor, sedación, hiperamonemia).

Síntomas

Temblor, somnolencia, náuseas, confusión. En las formas graves: encefalopatía hiperamonémica. Los síntomas aparecen en 1 a 2 semanas con dosis altas de aspirina.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) suelen admitirse. A dosis altas, medir la concentración de valproato a la semana. Para analgesia crónica con valproato: paracetamol.

Mecanismo

A dosis altas de aspirina (por encima de 1 g/día) se suprimen las prostaglandinas vasodilatadoras, debilitando el efecto antihipertensivo del amlodipino. A dosis cardioprotectoras (75–100 mg/día), el efecto es mínimo.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 1–2 semanas tras iniciar el AINE. En enfermedad renal crónica: riesgo de retención de líquidos y edemas.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras de aspirina (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis antiinflamatorias, controlar la tensión y aumentar el amlodipino si hace falta.

Mecanismo

Efecto ulcerogénico aditivo con budesónido oral (utilizado en enfermedad inflamatoria intestinal). La forma inhalada apenas tiene efecto sistémico.

Síntomas

Dolor epigástrico, náuseas, pirosis. En tratamiento prolongado: riesgo de úlcera péptica y hemorragia digestiva (heces negras, vómitos con sangre o en posos de café). En personas mayores y con antecedente de úlcera péptica: mayor riesgo.

Manejo

El budesónido inhalado para asma o EPOC no requiere medidas especiales. En tratamiento oral (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa): cobertura con pantoprazol, aspirina cardioprotectora hasta 100 mg al día.

Mecanismo

A dosis analgésicas (por encima de 1 g/día), la aspirina suprime las prostaglandinas vasodilatadoras y debilita el efecto hipotensor del IECA. A dosis cardioprotectoras (75–100 mg), el efecto es mínimo.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión con dosis altas de aspirina. A dosis cardioprotectoras, sin cambios relevantes.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras de aspirina (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la tensión y aumentar el captopril si hace falta. Como analgésico alternativo: paracetamol.

Mecanismo

El celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2 y no desplaza a la aspirina de COX-1 (a diferencia de ibuprofeno/naproxeno). El efecto antiagregante de la aspirina se conserva. Persiste el riesgo aditivo de hemorragia digestiva.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La asociación se admite. El efecto cardioprotector de la aspirina se conserva. La cobertura con pantoprazol es obligatoria en tratamiento crónico con celecoxib. Controlar tensión y creatinina cada 3 meses.

Mecanismo

Datos experimentales antiguos sugerían que los AINE combinados con fluoroquinolonas aumentan la excitabilidad del SNC y el riesgo convulsivo (por supresión gabaérgica). Los datos clínicos son muy limitados.

Síntomas

En la mayoría de los casos, sin síntomas. En pacientes con antecedente de epilepsia o traumatismo craneoencefálico: casos raros de convulsiones.

Manejo

La asociación se admite en pacientes sin antecedente epiléptico. En epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria: antibióticos alternativos (cefalosporina, nitrofurantoína) y paracetamol para analgesia.

Mecanismo

Efecto antiagregante aditivo por dianas distintas: la aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria; el clopidogrel inhibe el receptor P2Y12. Con la combinación hay más hemorragias que con la aspirina sola: en el ensayo CURE hubo hemorragia mayor en el 3,7 % de los pacientes con clopidogrel más aspirina y en el 2,7 % con placebo más aspirina (ficha técnica de Plavix de la FDA, tabla 1).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel se indica tras un síndrome coronario agudo (SCA) y tras la implantación de un stent coronario. Después de un SCA, la duración por defecto es de 12 meses, salvo que el riesgo hemorrágico sea alto. Si han pasado 3–6 meses sin eventos y el riesgo isquémico no es alto, se debe considerar pasar a un solo antiagregante; con riesgo hemorrágico alto puede considerarse ya al cabo de 1 mes (ESC 2023). Tras un stent programado por síndrome coronario crónico, la duración por defecto es de hasta 6 meses, o de 1–3 meses si el riesgo hemorrágico es alto (ESC 2024). Aspirina 75–100 mg al día; la ficha técnica del clopidogrel recomienda no superar 100 mg. Si su riesgo de hemorragia digestiva es elevado, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones (IBP). Con clopidogrel se prefiere el pantoprazol: la ficha técnica desaconseja omeprazol y esomeprazol porque reducen la formación del metabolito activo del clopidogrel.

Mecanismo

El diltiazem altera la función plaquetaria por bloqueo de los canales de calcio; la aspirina es antiagregante. Riesgo aditivo leve de sangrado, rara vez clínicamente relevante.

Síntomas

Habitualmente asintomático. En pacientes con factores de riesgo hemorrágico (úlcera péptica, edad avanzada): casos raros de sangrado gingival y epistaxis.

Manejo

Combinación estándar en cardiopatía isquémica. Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) se admiten sin medidas especiales. En pacientes con factores de riesgo: cobertura con pantoprazol.

Mecanismo

La duloxetina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las plaquetas liberan serotonina cuando detienen un sangrado, por lo que estos antidepresivos aumentan el riesgo de hemorragia, también digestiva alta. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Según la ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), el AAS puede potenciar el riesgo de hemorragia durante el tratamiento con duloxetina.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La asociación se admite con precaución: las fichas técnicas de la duloxetina, la española y la europea, piden precaución en pacientes que toman medicamentos que afectan la función plaquetaria y nombran el ácido acetilsalicílico (AAS). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide informar al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando la duloxetina se combina con AAS (ficha de la duloxetina de la FDA). Se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: hematomas sin traumatismo, epistaxis, heces negras y vómitos con sangre. Ante heces negras, vómitos con sangre u otro signo de hemorragia gástrica, se interrumpe el AAS y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg).

Mecanismo

Las dosis altas de aspirina (por encima de 1 g/día) debilitan los efectos hipotensor y cardioprotector del IECA por supresión de las prostaglandinas vasodilatadoras. A dosis cardioprotectoras (75–100 mg/día), el efecto clínico es mínimo.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión con dosis altas de aspirina. A dosis cardioprotectoras, sin cambios relevantes.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras de aspirina (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la tensión y aumentar el enalapril si hace falta. Como analgésico alternativo: paracetamol.

Mecanismo

La monografía europea incluye los antiagregantes junto a los anticoagulantes entre los tratamientos que aumentan el riesgo de sangrado con ginkgo. La aspirina bloquea la ciclooxigenasa plaquetaria de forma irreversible y el ginkgo inhibe el factor activador de plaquetas: dos frenos sobre la misma función, en puntos distintos.

Síntomas

Hematomas fáciles, sangrado prolongado de heridas pequeñas, epistaxis. Con aspirina a dosis antiagregante se suma el riesgo digestivo, que el ginkgo no modifica pero tampoco compensa.

Manejo

Se declara el ginkgo al prescriptor de la aspirina. La monografía pide consultar antes de usarlo en quien recibe antiagregantes y suspenderlo dos semanas antes de una cirugía. Si el motivo del ginkgo es la memoria, conviene sopesar que el beneficio en esa indicación no está establecido.

Mecanismo

Mecanismo doble: la aspirina compite con la furosemida por la secreción tubular de aniones orgánicos en los túbulos renales (la furosemida no alcanza su diana en la luz del asa de Henle) y al mismo tiempo suprime la síntesis renal de prostaglandinas que sostiene la perfusión glomerular.

Síntomas

Descenso de la diuresis, empeoramiento de los edemas, ganancia ponderal. En insuficiencia cardíaca: disnea, ortopnea. Pueden aumentar la tensión y la creatinina.

Manejo

Según la ficha técnica del ácido acetilsalicílico, al asociarlo con un diurético hay que asegurar una hidratación correcta y controlar la función renal (creatinina) al iniciar el tratamiento. El riesgo de insuficiencia renal aguda es mayor con deshidratación o hipovolemia. La misma ficha vincula la caída del filtrado glomerular a las dosis altas de aspirina. Con dosis antiinflamatorias la diuresis por furosemida puede disminuir: ajuste la dosis de furosemida según el peso, los edemas y la diuresis, o suspenda la aspirina durante la descompensación. La furosemida compite con los salicilatos por la excreción renal, por lo que con dosis altas de aspirina puede aparecer toxicidad por salicilatos con dosis menores (ficha de Lasix, FDA).

Mecanismo

Nefrotoxicidad aditiva. La aspirina suprime el flujo renal dependiente de prostaglandinas (a dosis altas); la gentamicina causa tubulotoxicidad directa.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina. Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en la enfermedad renal crónica.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) no requieren retirada. A dosis altas, controlar la creatinina antes y 3 a 5 días tras iniciar la gentamicina. Asegurar hidratación adecuada; valorar el cambio a un antibiótico menos nefrotóxico (cefalosporina, carbapenémico).

Mecanismo

Las dosis altas de aspirina desplazan al glibenclamida de la unión a la albúmina y suprimen la gluconeogénesis hepática. Riesgo de hipoglucemia con dosis de aspirina superiores a 3 g/día.

Síntomas

Sudoración, temblor, sensación de hambre, taquicardia, confusión. En las formas graves: convulsiones y coma. Los síntomas aparecen 1 a 2 días tras iniciar dosis altas de aspirina.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la glucemia 4 veces al día la primera semana; reducir el glibenclamida si hace falta.

Mecanismo

A dosis altas, antiinflamatorias, el ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe la síntesis de prostaglandinas renales. Junto con losartán reduce la filtración glomerular, lo que en ancianos o pacientes deshidratados puede llevar a un fallo renal agudo, y puede elevar el potasio en sangre (fichas técnicas del AAS 100 mg y de losartán). La inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras reduce además el efecto antihipertensivo de losartán. La ficha de la FDA del AAS a dosis bajas describe los mismos riesgos renales y tensionales.

Síntomas

Subida progresiva de la tensión arterial. Si empeora la función renal, disminuye la diuresis, aparecen edemas y en la analítica suben la creatinina y el potasio. El riesgo es mayor en ancianos, con deshidratación, con diuréticos o con la función renal ya reducida.

Manejo

Las fichas técnicas españolas describen la interacción sobre todo con dosis altas, antiinflamatorias, de ácido acetilsalicílico (AAS) (fichas técnicas de losartán y del AAS 100 mg). Con estas dosis se mantiene al paciente bien hidratado y se vigila la función renal al iniciar la asociación y después de forma periódica, con especial precaución en ancianos (ficha técnica de losartán). La FDA pide controlar periódicamente la función renal también con AAS a dosis bajas si el paciente es anciano, está deshidratado, toma diuréticos o tiene la función renal reducida (ficha del AAS, FDA). La tensión arterial se sigue bajo estrecha supervisión médica (ficha técnica del AAS 100 mg), porque el efecto de losartán puede disminuir (fichas de losartán).

Mecanismo

La ficha técnica del metamizol lo dice literalmente: puede reducir el efecto antiplaquetario del ácido acetilsalicílico si se administran de forma concomitante, por lo que debe usarse con precaución en pacientes que toman AAS a dosis bajas como cardioprotector. El mecanismo es el mismo que se describió antes para el ibuprofeno, competencia por el acceso a la ciclooxigenasa plaquetaria, y afecta justo a la indicación que no admite pérdidas de eficacia.

Síntomas

La pérdida de antiagregación no se nota: no hay síntoma que avise. Lo que se ve es el desenlace que el AAS debía evitar, y solo en pacientes con enfermedad coronaria o ictus previo. Del metamizol se mantienen sus propias señales hematológicas.

Manejo

En paciente con AAS 100 mg como cardioprotección, el analgésico de elección es el paracetamol, que no compite por la ciclooxigenasa plaquetaria. Si el metamizol resulta necesario, se usa en pautas cortas y se evita administrarlo justo antes del AAS.

Mecanismo

Las dosis altas de aspirina (por encima de 1 g/día) pueden reducir el efecto antihipertensivo del ARA-II por supresión de las prostaglandinas vasodilatadoras. Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) son clínicamente menores.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión con dosis altas de aspirina. A dosis cardioprotectoras, sin cambios relevantes.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la tensión y aumentar el telmisartán si hace falta. Como analgésico alternativo: paracetamol.

Mecanismo

La aspirina bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y el ticagrelor bloquea de forma reversible el receptor P2Y12, así que sus efectos antiagregantes se suman. Es la doble antiagregación estándar tras un síndrome coronario agudo, y según la ficha técnica el ticagrelor se toma junto con una dosis baja de ácido acetilsalicílico (AAS). El riesgo depende de la dosis de aspirina. En un análisis exploratorio del ensayo PLATO, la ventaja del ticagrelor frente al clopidogrel disminuía al aumentar la dosis de AAS. Por eso la ficha técnica española (AEMPS) no recomienda dosis de mantenimiento de AAS superiores a 300 mg al día, y la estadounidense (FDA) indica no superar 100 mg diarios.

Síntomas

El riesgo hemorrágico se suma: hematomas, sangrado de encías, epistaxis, heces negras, sangre en la orina. La disnea del ticagrelor aparece en las primeras semanas y no obliga a suspender por sí sola. Con dosis altas de AAS crece además la molestia gástrica.

Manejo

La aspirina se mantiene en dosis baja, habitualmente 75–100 mg al día (ficha técnica de la FDA, guías de la ESC), y no se sube a pautas analgésicas mientras dure el ticagrelor. Para dolor o fiebre se usa paracetamol en lugar de subir la dosis de AAS o añadir otro AINE. La doble antiagregación no se interrumpe por iniciativa propia.

Mecanismo

Las dosis analgésicas de aspirina debilitan el efecto antihipertensivo del ARA-II por supresión de las prostaglandinas vasodilatadoras. Las dosis cardioprotectoras son clínicamente menores.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión con dosis altas de aspirina. A dosis cardioprotectoras, sin cambios relevantes.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la tensión y aumentar el valsartán si hace falta. Como analgésico alternativo: paracetamol.

Mecanismo

La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Con menos serotonina las plaquetas detienen peor el sangrado, y la ficha técnica de la venlafaxina describe hemorragias que van desde equimosis y epistaxis hasta hemorragias gastrointestinales potencialmente mortales. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica, por lo que juntos aumentan el riesgo de hemorragia (fichas técnicas de la venlafaxina de España y de la FDA).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La asociación se admite con precaución: la ficha técnica de la venlafaxina pide precaución en pacientes que toman inhibidores plaquetarios, y el ácido acetilsalicílico (AAS) es uno de ellos. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide informar al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando la venlafaxina se combina con AAS (ficha de la venlafaxina de la FDA). Se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: hematomas sin traumatismo, epistaxis, heces negras y vómitos con sangre. Ante heces negras, vómitos con sangre u otro signo de hemorragia gástrica, se interrumpe el AAS y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg).

Mecanismo

A dosis altas, la aspirina debilita el efecto antihipertensivo del verapamilo por supresión de las prostaglandinas vasodilatadoras. A dosis cardioprotectoras no hay efecto clínicamente relevante.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión con dosis altas de aspirina. A dosis cardioprotectoras, sin cambios relevantes.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras (75–100 mg) se admiten sin ajuste. A dosis altas, controlar la tensión y aumentar el verapamilo si hace falta. Como analgésico alternativo: paracetamol.

Mecanismo

Los antiácidos aceleran la eliminación renal del ácido acetilsalicílico por alcalinización urinaria. A dosis cardioprotectoras (75 a 100 mg/día), el efecto es clínicamente mínimo.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

A dosis cardioprotectoras de aspirina, no se necesita ajuste. A dosis altas antiinflamatorias (más de 3 g/día) con antiácido simultáneo durante varios días, la eficacia puede caer levemente: separar las tomas 2 horas.

Mecanismo

El paracetamol no inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria, así que no compite con el ácido acetilsalicílico por el sitio de acción ni interfiere en la cardioprotección, a diferencia de lo que ocurre con el ibuprofeno. La ficha técnica del paracetamol lo propone justamente como alternativa a los salicilatos en pacientes anticoagulados, con una condición: por encima de 2 g diarios de forma crónica puede potenciar el efecto de acenocumarol y warfarina.

Síntomas

Sin síntomas atribuibles a la pareja. Con AAS a dosis analgésicas siguen el riesgo gastrointestinal y el sangrado de encías o hematomas; con AAS a 100 mg el perfil es el habitual de la cardioprotección. Si además hay anticoagulante oral y paracetamol crónico, el INR puede subir.

Manejo

El paracetamol es el analgésico de elección cuando el paciente toma AAS 100 mg como cardioprotección: no hace falta separar las tomas. En tratamiento anticoagulante se limita a menos de 2 g diarios de forma mantenida o se controla el INR si se necesita más.