Etoricoxib

Mecanismo

En la crisis de gota ambos se usan, pero por vías que se solapan en efectos adversos: la colchicina daña la mucosa intestinal y el etoricoxib inhibe la COX-2 con impacto renal y tensional. La ficha técnica de la colchicina advierte de que macrólidos, inhibidores de CYP3A4, ciclosporina, inhibidores de la proteasa, antagonistas del calcio y estatinas elevan sus niveles y pueden causar toxicidad; el etoricoxib no está en esa lista, así que el riesgo aquí es aditivo y no metabólico.

Síntomas

Diarrea, náuseas y dolor abdominal aparecen primero y son el aviso clásico de dosis excesiva de colchicina. El etoricoxib añade edemas, subida de tensión y menos orina. La debilidad muscular con orina oscura apunta a miopatía por colchicina, sobre todo con estatinas o filtrado renal bajo.

Manejo

En la crisis se usa la pauta corta de colchicina a dosis baja, y el etoricoxib se mantiene el menor tiempo posible, vigilando tensión y edemas. La diarrea marca el techo de la colchicina: cuando aparece, se reduce o se detiene. Con filtrado renal bajo o estatinas, la dosis de colchicina se revisa antes de empezar.

Mecanismo

El rivaroxabán bloquea el factor Xa de la coagulación; el etoricoxib inhibe de forma selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y por sí solo causa úlceras, perforaciones y hemorragias del tracto gastrointestinal superior, algunas mortales (ficha técnica de etoricoxib, AEMPS, sección 4.4). El etoricoxib carece de efecto antiagregante plaquetario (ficha de etoricoxib, 4.4), pero daña la mucosa, y con un anticoagulante ese daño sangra más. La ficha de rivaroxabán incluye los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los fármacos que afectan a la hemostasia y pide precaución (EMA, 4.4 y 4.5). No hay conflicto cinético: el etoricoxib no altera el CYP3A4 (ficha de etoricoxib, 4.5), la enzima que elimina el rivaroxabán. El etoricoxib añade un segundo factor a través del riñón: los AINE pueden deteriorar la función renal (ficha de etoricoxib, 4.4), y con insuficiencia renal sube la concentración de rivaroxabán (ficha de rivaroxabán, 4.4).

Síntomas

Sobre todo hemorragia digestiva: heces negras o con sangre, vómitos con sangre, dolor abdominal, debilidad, descenso de la hemoglobina. La ficha de rivaroxabán enumera hemorragias de mucosas (epistaxis, gingival, gastrointestinal, genitourinaria, incluido el aumento del sangrado menstrual) y anemia, y exige buscar el foco de sangrado ante cualquier descenso inexplicado de la hemoglobina o de la presión arterial (EMA, 4.4). Por parte del etoricoxib: retención de líquidos, edema, subida de la presión arterial, deterioro de la función renal (ficha de etoricoxib, AEMPS, 4.4); la hipertensión no controlada y la insuficiencia renal en un paciente con rivaroxabán son además factores de riesgo de hemorragia (ficha de rivaroxabán, 4.4).

Manejo

La combinación es aceptable con precaución; ninguna ficha la prohíbe: la ficha de rivaroxabán pide precaución con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes por el riesgo de hemorragia (EMA, 4.4 y 4.5), la de etoricoxib pide precaución con warfarina y otros anticoagulantes orales (AEMPS, 4.4), y la guía práctica de la European Heart Rhythm Association (EHRA) de 2021 pide sopesar esta combinación frente al beneficio esperado en cada situación clínica. Primero se revisan las contraindicaciones del etoricoxib: úlcera péptica o hemorragia digestiva activas, hipertensión no controlada por encima de 140/90 mmHg, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min (ficha de etoricoxib, 4.3); el rivaroxabán también está contraindicado con úlcera activa o reciente (ficha de rivaroxabán, 4.3). El etoricoxib se administra a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible (ficha de etoricoxib, 4.4), y en pacientes con riesgo de enfermedad ulcerosa se valora un tratamiento profiláctico (ficha de rivaroxabán, 4.4). Control: se vigilan los signos de sangrado y de anemia; la hemoglobina y el hematocrito ayudan a detectar hemorragias ocultas (ficha de rivaroxabán, 4.4); ante cualquier signo de pérdida de sangre con un AINE se evalúa al paciente de inmediato (ficha de rivaroxabán, FDA, 7.4). La exigencia de la ficha de etoricoxib de controlar de forma minuciosa el cociente internacional normalizado (INR) está escrita para la warfarina; el INR no mide el efecto del rivaroxabán, no hace falta control rutinario y el ensayo anti-Xa calibrado se reserva para situaciones excepcionales (ficha de rivaroxabán, EMA 4.4; FDA 5.2). Se controla la presión arterial durante las dos primeras semanas con etoricoxib y después de forma periódica (ficha de etoricoxib, 4.4). Si la función renal empeora, el rivaroxabán se usa con precaución si el aclaramiento está entre 15 y 29 ml/min y no se recomienda por debajo de 15 ml/min (ficha de rivaroxabán, 4.4). Ante una hemorragia grave se interrumpe el rivaroxabán (EMA, 4.4).

Mecanismo

Cada uno ocupa un sitio distinto del tratamiento de la gota: el alopurinol baja el urato a largo plazo y el etoricoxib apaga la inflamación de la crisis. Ninguna de las dos fichas técnicas nombra a la otra sustancia en su apartado de interacciones, y el alopurinol reserva sus advertencias para azatioprina, mercaptopurina y anticoagulantes cumarínicos.

Síntomas

La pareja no genera un cuadro propio. Se vigila lo de cada uno: erupción cutánea al iniciar el alopurinol, que obliga a suspenderlo, y del etoricoxib la tensión alta, los edemas y la molestia gástrica.

Manejo

El alopurinol iniciado durante una crisis puede prolongarla, por eso se combina con antiinflamatorio o colchicina de cobertura durante los primeros meses. Si el alopurinol ya se tomaba antes del ataque, no se interrumpe: suspenderlo mueve el urato y alarga la crisis. El etoricoxib se retira al ceder la inflamación.