Etoricoxib × Rivaroxabán

El rivaroxabán bloquea el factor Xa de la coagulación; el etoricoxib inhibe de forma selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y por sí solo causa úlceras, perforaciones y hemorragias del tracto gastrointestinal superior, algunas mortales (ficha técnica de etoricoxib, AEMPS, sección 4.4). El etoricoxib carece de efecto antiagregante plaquetario (ficha de etoricoxib, 4.4), pero daña la mucosa, y con un anticoagulante ese daño sangra más. La ficha de rivaroxabán incluye los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los fármacos que afectan a la hemostasia y pide precaución (EMA, 4.4 y 4.5). No hay conflicto cinético: el etoricoxib no altera el CYP3A4 (ficha de etoricoxib, 4.5), la enzima que elimina el rivaroxabán. El etoricoxib añade un segundo factor a través del riñón: los AINE pueden deteriorar la función renal (ficha de etoricoxib, 4.4), y con insuficiencia renal sube la concentración de rivaroxabán (ficha de rivaroxabán, 4.4).

Sobre todo hemorragia digestiva: heces negras o con sangre, vómitos con sangre, dolor abdominal, debilidad, descenso de la hemoglobina. La ficha de rivaroxabán enumera hemorragias de mucosas (epistaxis, gingival, gastrointestinal, genitourinaria, incluido el aumento del sangrado menstrual) y anemia, y exige buscar el foco de sangrado ante cualquier descenso inexplicado de la hemoglobina o de la presión arterial (EMA, 4.4). Por parte del etoricoxib: retención de líquidos, edema, subida de la presión arterial, deterioro de la función renal (ficha de etoricoxib, AEMPS, 4.4); la hipertensión no controlada y la insuficiencia renal en un paciente con rivaroxabán son además factores de riesgo de hemorragia (ficha de rivaroxabán, 4.4).

La combinación es aceptable con precaución; ninguna ficha la prohíbe: la ficha de rivaroxabán pide precaución con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes por el riesgo de hemorragia (EMA, 4.4 y 4.5), la de etoricoxib pide precaución con warfarina y otros anticoagulantes orales (AEMPS, 4.4), y la guía práctica de la European Heart Rhythm Association (EHRA) de 2021 pide sopesar esta combinación frente al beneficio esperado en cada situación clínica. Primero se revisan las contraindicaciones del etoricoxib: úlcera péptica o hemorragia digestiva activas, hipertensión no controlada por encima de 140/90 mmHg, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min (ficha de etoricoxib, 4.3); el rivaroxabán también está contraindicado con úlcera activa o reciente (ficha de rivaroxabán, 4.3). El etoricoxib se administra a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible (ficha de etoricoxib, 4.4), y en pacientes con riesgo de enfermedad ulcerosa se valora un tratamiento profiláctico (ficha de rivaroxabán, 4.4). Control: se vigilan los signos de sangrado y de anemia; la hemoglobina y el hematocrito ayudan a detectar hemorragias ocultas (ficha de rivaroxabán, 4.4); ante cualquier signo de pérdida de sangre con un AINE se evalúa al paciente de inmediato (ficha de rivaroxabán, FDA, 7.4). La exigencia de la ficha de etoricoxib de controlar de forma minuciosa el cociente internacional normalizado (INR) está escrita para la warfarina; el INR no mide el efecto del rivaroxabán, no hace falta control rutinario y el ensayo anti-Xa calibrado se reserva para situaciones excepcionales (ficha de rivaroxabán, EMA 4.4; FDA 5.2). Se controla la presión arterial durante las dos primeras semanas con etoricoxib y después de forma periódica (ficha de etoricoxib, 4.4). Si la función renal empeora, el rivaroxabán se usa con precaución si el aclaramiento está entre 15 y 29 ml/min y no se recomienda por debajo de 15 ml/min (ficha de rivaroxabán, 4.4). Ante una hemorragia grave se interrumpe el rivaroxabán (EMA, 4.4).