Digoxina

Mecanismo

La quinidina inhibe la glicoproteína P renal e intestinal: el aclaramiento de digoxina cae un 50%. La concentración se duplica con riesgo de toxicidad digitálica (bradicardia, bloqueo AV, arritmias ventriculares).

Síntomas

Náuseas, vómitos, alteraciones visuales, bradicardia, bloqueo AV en 5–7 días.

Manejo

Reducir digoxina un 50% al iniciar quinidina. Controlar nivel al día 5.

Mecanismo

Como otros AINE, el ácido acetilsalicílico (AAS) reduce la excreción renal de la digoxina, y la concentración de digoxina en sangre sube, a veces hasta valores tóxicos (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). La ficha de la digoxina de la FDA lo atribuye al descenso de la filtración glomerular y de la secreción tubular que producen los AINE. Los salicilatos pueden además potenciar la acción de la digoxina por depleción de potasio o magnesio, que aumenta la sensibilidad del corazón al fármaco (ficha técnica española de la digoxina).

Síntomas

Signos de intoxicación digitálica: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, cansancio, alteraciones visuales con predominio del color amarillo verdoso y trastornos del ritmo y de la conducción, desde bradicardia y bloqueos hasta arritmias ventriculares. El riesgo es mayor en ancianos, con bajo peso, función renal reducida o potasio o magnesio bajos.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, no recomiendan asociarlo con digoxina. Si la asociación es necesaria, se mide la concentración de digoxina al iniciar, ajustar y suspender el AAS (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). La ficha de la digoxina de la FDA pide vigilar más de cerca la concentración de digoxina y los signos de toxicidad al iniciar, ajustar o retirar un fármaco que interactúa, e individualizar la dosis de digoxina con fármacos que empeoran la función renal. Se controlan periódicamente los electrolitos y la función renal, porque el potasio y el magnesio bajos aumentan el riesgo de toxicidad (ficha de la digoxina, FDA).

Mecanismo

La amiodarona bloquea el transportador glicoproteína P en el intestino y en los túbulos renales, la principal ruta de eliminación de la digoxina. La concentración plasmática de digoxina se multiplica entre 1,7 y 2,5 veces. La ventana terapéutica estrecha de la digoxina convierte cualquier elevación en un riesgo de intoxicación aguda.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces) y arritmias que abarcan desde extrasístoles hasta taquicardia ventricular. En personas mayores, confusión y mareos. Los síntomas se manifiestan 1 o 2 semanas después de iniciar la amiodarona.

Manejo

Al iniciar la amiodarona, la dosis de digoxina se reduce a la mitad de inmediato. La concentración de digoxina se mide a la semana (rango objetivo 0,5–0,9 ng/mL en la insuficiencia cardíaca). El potasio y el magnesio se controlan mensualmente, dado que la hipopotasemia agrava la toxicidad de la digoxina.

Mecanismo

La anfotericina B produce hipopotasemia, que potencia la unión de digoxina a la Na-K-ATPasa del cardiomiocito y potencia la toxicidad digitálica.

Síntomas

Bradicardia, arritmia, visión amarilla.

Manejo

Controlar nivel de potasio y digoxina. Terapia de reposición.

Mecanismo

La atorvastatina eleva ligeramente la digoxinemia: alrededor de un 22%, con un aumento del AUC del 15%, según la ficha de la FDA de la digoxina. La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho, por lo que incluso este aumento puede causar toxicidad.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

Antes de iniciar la atorvastatina se mide la digoxinemia; después se reduce la dosis de digoxina alrededor de un 15–30% o se espacian las tomas y se sigue controlando la concentración (ficha de la FDA de la digoxina). La muestra se extrae justo antes de la siguiente dosis de digoxina o al menos 6 horas después de la última (ficha de la FDA de la digoxina). Las fichas de la atorvastatina piden vigilar a los pacientes tratados con digoxina (fichas de la atorvastatina).

Mecanismo

La ciclosporina inhibe la glicoproteína P y reduce el aclaramiento de la digoxina (ficha técnica de la ciclosporina). La digoxina se elimina por el riñón, así que la nefrotoxicidad de la ciclosporina también puede retenerla en sangre (fichas de ambos). La ficha de la ciclosporina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) describe intoxicación digitálica grave a los pocos días de iniciar la ciclosporina. La magnitud del aumento no se puede prever: la ficha de la digoxina de la FDA la califica de incierta.

Síntomas

Náuseas, vómitos, pérdida de apetito, debilidad, confusión. Alteraciones visuales: visión borrosa, visión amarillo-verdosa, halos alrededor de las luces. Arritmias: extrasístoles ventriculares, a menudo en bigeminismo, bloqueo auriculoventricular, taquicardia auricular con bloqueo. La edad avanzada, el bajo peso, la función renal reducida y las alteraciones electrolíticas aumentan el riesgo de intoxicación (ficha de la digoxina).

Manejo

La asociación solo se admite con vigilancia estrecha. La ficha técnica de la ciclosporina exige observación clínica estrecha para detectar pronto los signos de intoxicación digitálica, seguida de una reducción de la dosis de digoxina o de su retirada. La ficha de la ciclosporina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica que se deben vigilar las concentraciones séricas de digoxina. La digoxinemia se mide antes de iniciar la ciclosporina, se sigue controlando y, si hace falta, se reduce la dosis de digoxina (ficha de la digoxina de la FDA). La muestra se extrae justo antes de la siguiente dosis de digoxina o al menos 6 horas después de la última (ficha de la digoxina de la FDA). La ciclosporina obliga a vigilar con frecuencia la función renal y aumenta el riesgo de hiperpotasemia, por lo que se controlan la creatinina y el potasio de forma periódica (ficha técnica de la ciclosporina). La ficha de la digoxina ya pide controlar periódicamente los electrolitos y la creatinina.

Mecanismo

La digoxina se elimina con ayuda del transportador glicoproteína P (gp-P) y la claritromicina lo inhibe, por lo que la concentración de digoxina en sangre aumenta (ficha técnica de la claritromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica un aumento del 70% del área bajo la curva de digoxina (ficha de la digoxina de la FDA). La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho y predisponen a la intoxicación la edad avanzada, el bajo peso, la insuficiencia renal, la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia (ficha de la digoxina de la FDA).

Síntomas

Pérdida de apetito, náuseas, vómitos, alteraciones visuales y trastornos del ritmo: bradicardia, bloqueo cardiaco, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Tras la comercialización se han notificado con esta asociación arritmias potencialmente mortales.

Manejo

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incluye la claritromicina entre los fármacos que elevan la digoxina más de un 50% y para ellos recomienda medir la digoxina sérica antes de empezar, reducir la dosis de digoxina alrededor de un 30–50% o espaciar las tomas y seguir controlando (ficha de la digoxina de la FDA). La concentración de digoxina se vigila de cerca durante todo el ciclo de claritromicina (ficha técnica de la claritromicina): tras la comercialización algunos pacientes con esta asociación presentaron signos de intoxicación digitálica, incluidas arritmias potencialmente mortales (ficha técnica de la claritromicina). El control se intensifica al iniciar y al suspender la claritromicina (ficha de la digoxina de la FDA). Si aparecen signos de intoxicación, se mide la digoxina y se interrumpe o se ajusta la dosis (ficha de la digoxina de la FDA).

Mecanismo

La glicoproteína P limita la absorción intestinal de la digoxina y la elimina por el riñón y la bilis (ficha de la FDA de la digoxina). El diltiazem inhibe débilmente este transportador (ficha técnica del diltiazem). En los estudios, la concentración de digoxina subió alrededor de un 20%; dos estudios observaron un aumento del AUC de la digoxina del 46–50% y un tercero no halló interacción significativa (fichas técnicas del diltiazem en España y en Estados Unidos). El segundo mecanismo no depende de la concentración: ambos fármacos enlentecen la conducción por el nodo auriculoventricular (AV) y juntos pueden causar bradicardia y bloqueo AV, incluso completo (ficha de la FDA de la digoxina).

Síntomas

Signos de intoxicación digitálica: pérdida de apetito, náuseas, vómitos, debilidad, mareo y alteración de la visión de los colores con predominio del amarillo verdoso. En el corazón aparecen trastornos del ritmo y de la conducción: bloqueo auriculoventricular (AV) de cualquier grado, taquicardia auricular con bloqueo, extrasístoles ventriculares, a menudo en bigeminismo, y taquicardia ventricular (ficha de la FDA de la digoxina). El efecto conjunto de ambos fármacos sobre el nodo AV puede reducir el pulso aunque no suba la digoxina; el riesgo es mayor en personas mayores y con dosis altas (ficha técnica del diltiazem).

Manejo

Antes de iniciar el diltiazem se mide la digoxina sérica. Después se reduce la dosis de digoxina en torno a un 15–30% o se espacian las tomas, y se sigue vigilando la concentración (ficha de la FDA de la digoxina). La digoxina se controla al iniciar, modificar o suspender el diltiazem para evitar tanto la sobredigitalización como la infradigitalización (fichas técnicas del diltiazem en España y en Estados Unidos). La muestra se extrae justo antes de la siguiente dosis de digoxina o al menos 6 horas después de la última, y la dosis no se cambia por una medición aislada sin valorar la clínica (ficha de la FDA de la digoxina). Ambos fármacos reducen el pulso, por lo que se vigila con especial atención en personas mayores y con dosis altas (ficha técnica del diltiazem).

Mecanismo

La dronedarona bloquea la glicoproteína P intestinal, principal vía de absorción y eliminación de la digoxina. La concentración plasmática aumenta entre 1,7 y 2,5 veces. Además, la dronedarona potencia los efectos contráctil y bradicardizante.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces) y arritmias, desde extrasístoles hasta taquicardia ventricular. En personas mayores: confusión y mareos. Los síntomas aparecen a 1 o 2 semanas de la asociación.

Manejo

Al iniciar la dronedarona, la digoxina se reduce a la mitad y la concentración se mide a la semana. Si aparecen síntomas de disfunción sinusal o de bloqueo AV, la digoxina se suspende temporalmente.

Mecanismo

La espironolactona reduce el aclaramiento de la digoxina y prolonga su semivida, por lo que sube la digoxinemia (ficha técnica de la espironolactona), alrededor de un 25% según la ficha de la digoxina. La espironolactona y sus metabolitos también pueden alterar los análisis de digoxina que interfieren con ellos (fichas de la espironolactona).

Síntomas

Náuseas, vómitos, pérdida de apetito, confusión, alteración de la visión de los colores con halos amarillo-verdosos alrededor de las luces y trastornos del ritmo cardiaco, como bigeminismo y bloqueo auriculoventricular.

Manejo

Antes de iniciar la espironolactona se mide la digoxinemia con un método que no interfiera con ella. Después se reduce la dosis de digoxina alrededor de un 15–30% o se espacian las tomas y se sigue controlando la concentración, como exigen las fichas de la FDA de la digoxina y de la espironolactona. La ficha técnica española de la espironolactona pide precaución con esta asociación (ficha técnica de la espironolactona). La espironolactona eleva el potasio, por lo que el potasio y la función renal se controlan antes de empezar y de forma periódica durante el tratamiento (ficha técnica de la espironolactona).

Mecanismo

La furosemida aumenta la eliminación urinaria de potasio y magnesio. La digoxina y el potasio compiten por el mismo punto de unión en la Na+/K+-ATPasa: al bajar el potasio crece la fracción de bomba bloqueada y la misma concentración sanguínea de digoxina produce un efecto mayor. La ficha técnica de digoxina lo dice de forma directa: los agentes que provocan hipopotasemia o déficit intracelular de potasio, entre ellos algunos diuréticos, las sales de litio y los corticosteroides, aumentan la sensibilidad a la digoxina. La furosemida por sí misma no modifica la concentración del glucósido; lo que cambia es el terreno electrolítico.

Síntomas

Náuseas, vómitos, pérdida de apetito y alteraciones visuales con halo amarillo o verdoso antes que cualquier síntoma cardiaco. Después bradicardia, bloqueo AV, extrasístoles ventriculares y confusión en personas mayores. Los síntomas aparecen con un potasio por debajo de 3,5 mmol/l, incluso con digoxinemia dentro del rango terapéutico.

Manejo

Potasio y magnesio antes de iniciar la pareja, a las 1-2 semanas y después de forma periódica; con vómitos, diarrea o calor, antes. Si el potasio baja de 4 mmol/l en alguien tratado con digoxina, se corrige con aporte de potasio o con un ahorrador. El magnesio se repone cuando está por debajo de 0,7 mmol/l, porque sin él la hipopotasemia no se corrige. La digoxinemia se interpreta junto al potasio: un valor normal con potasio bajo no descarta intoxicación.

Mecanismo

La ficha técnica de hidroclorotiazida dedica un apartado propio a los glucósidos digitálicos: la hipopotasemia o la hipomagnesemia inducidas por tiazidas pueden favorecer la aparición de arritmias por digital. El mecanismo es el mismo que con los diuréticos del asa, la competencia entre digoxina y potasio por la Na+/K+-ATPasa, y la ficha técnica de digoxina cita los diuréticos entre los agentes que aumentan la sensibilidad al glucósido. La misma ficha de la tiazida pide corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia antes de iniciar el tratamiento.

Síntomas

Náuseas, vómitos, inapetencia, visión con halo amarillo, confusión. En el ECG, extrasístoles ventriculares, bradicardia y bloqueo AV. La debilidad muscular y los calambres apuntan al potasio bajo por sí mismos, antes de que aparezca la clínica digitálica.

Manejo

Potasio y magnesio antes de empezar la tiazida y en el seguimiento. La ficha técnica pide corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia antes del inicio y retirar la hidroclorotiazida si la hipopotasemia se acompaña de debilidad muscular, paresia o cambios en el ECG. En un paciente con digoxina el objetivo de potasio se mantiene por encima de 4 mmol/l; sirven el aporte de potasio, un ahorrador o el cambio de diurético.

Mecanismo

Enlentecimiento aditivo de la conducción auriculoventricular (AV) y descenso de la frecuencia cardíaca. En la fibrilación auricular es un control sinérgico de la respuesta ventricular y forma parte del estándar; sin fibrilación auricular, aumentan los riesgos de bradicardia y bloqueo AV.

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: bloqueo AV de primer o segundo grado y prolongación del PR. En personas mayores: fatiga, debilidad.

Manejo

La combinación es adecuada en fibrilación auricular con fracción de eyección conservada o reducida. El pulso y el ECG se controlan a la primera y a la cuarta semana. Si el pulso baja de 50 o aparece bloqueo AV de segundo grado, se baja la dosis de metoprolol; si los síntomas persisten, se suspende la digoxina de forma temporal.

Mecanismo

Propafenona inhibe la glicoproteína P renal. Digoxina sube 50-75%.

Síntomas

Náuseas, visión amarilla, bradicardia.

Manejo

Reducir digoxina al 50%, controlar nivel al día 5.

Mecanismo

El ticagrelor inhibe la glicoproteína P, que elimina la digoxina. La concentración máxima de digoxina aumenta un 75%, el AUC un 28% y la concentración valle alrededor de un 30%, con aumentos de hasta el doble en algunas personas.

Síntomas

Náuseas, visión amarilla, bradicardia.

Manejo

Antes de iniciar el ticagrelor se mide la digoxina sérica. Después se reduce la dosis de digoxina en torno a un 15–30% o se espacian las tomas, y se sigue vigilando la concentración (ficha de la FDA de la digoxina). La digoxina se controla al iniciar el ticagrelor y tras cada cambio de su dosis (ficha de la FDA del ticagrelor). La ficha técnica europea del ticagrelor (EMA) pide además los controles clínicos y analíticos pertinentes con esta asociación. El propio ticagrelor puede causar pausas ventriculares y bradicardia, por lo que se usa con precaución junto a fármacos que reducen la frecuencia cardiaca (ficha técnica europea del ticagrelor). La muestra para la digoxina se extrae justo antes de la siguiente dosis o al menos 6 horas después de la última (ficha de la FDA de la digoxina).

Mecanismo

El verapamilo inhibe la glicoproteína P, que elimina digoxina por riñón e intestino. La digoxina plasmática sube un 50–75%. La digoxina tiene margen terapéutico estrecho (objetivo 0,5–0,9 ng/mL, tóxico por encima de 2). El verapamilo además potencia la bradicardia y el bloqueo AV de la digoxina.

Síntomas

Náuseas, vómitos, alteraciones visuales (halos amarillos), bradicardia inferior a 50, bloqueos AV, arritmias ventriculares.

Manejo

Al iniciar verapamilo, reducir digoxina un 30–50% y controlar nivel en los días 5–7. Antagonista del calcio alternativo: amlodipino, que no inhibe la glicoproteína P. Evitar la combinación en ancianos.

Mecanismo

Con alprazolam aumentan las concentraciones de digoxina, sobre todo en mayores de 65 años (ficha técnica española y ficha de la FDA del alprazolam). La ficha técnica de la digoxina también incluye el alprazolam entre los fármacos que elevan sus niveles séricos. Los documentos no precisan la magnitud ni la causa: la ficha de la FDA de la digoxina sitúa el alprazolam en el grupo cuyo efecto tiene una magnitud no aclarada. La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho (ficha de la FDA de la digoxina), por lo que incluso este aumento puede llevar a intoxicación.

Síntomas

Signos de intoxicación digitálica: pérdida de apetito, náuseas, vómitos, debilidad, mareo y alteraciones visuales, como la visión de colores con tono amarillo verdoso. En el corazón aparecen trastornos del ritmo y de la conducción: extrasístoles ventriculares, a menudo en bigeminismo, taquicardia auricular con bloqueo, bloqueo auriculoventricular hasta el completo y taquicardia ventricular (fichas técnicas de la digoxina). El propio alprazolam produce somnolencia y debilidad muscular, con riesgo de caídas en personas mayores (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

La asociación no está prohibida, pero se controla con niveles de digoxina. La ficha de la FDA del alprazolam exige medir la digoxina sérica antes de iniciar el alprazolam, controlar después con frecuencia la concentración y los signos de toxicidad y reducir la dosis de digoxina si es necesario. La ficha de la FDA de la digoxina exige lo mismo al iniciar, ajustar o suspender cualquier fármaco que interaccione con ella. La ficha técnica española del alprazolam exige vigilar los signos de intoxicación digitálica, sobre todo en mayores de 65 años. Con digoxina se controlan periódicamente los electrolitos y la creatinina sérica (ficha técnica de la digoxina). En personas mayores el alprazolam se inicia con una dosis más baja (ficha técnica del alprazolam).

Mecanismo

La azitromicina inhibe la glicoproteína P (ficha técnica de la azitromicina). La digoxina es sustrato de esta proteína en el intestino y el riñón, por lo que su concentración puede subir (fichas de ambos). Hay una segunda vía: en 1 de cada 10 pacientes, aproximadamente, las bacterias intestinales degradan el 40% o más de la dosis oral de digoxina, y algunos antibióticos suprimen esas bacterias, con lo que se absorbe más digoxina (ficha de la digoxina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La concentración no sube de inmediato, sino de forma gradual a medida que se acumula la digoxina.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

La asociación exige controlar la digoxinemia. La concentración sérica de digoxina se mide antes de iniciar la azitromicina, se sigue controlando y, si hace falta, se reduce la dosis de digoxina (ficha de la digoxina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Durante el tratamiento con azitromicina y después se mantiene la vigilancia clínica y, posiblemente, de los niveles de digoxina (ficha técnica de la azitromicina). La muestra se extrae justo antes de la siguiente dosis de digoxina o al menos 6 horas después de la última (ficha de la digoxina de la FDA). La edad avanzada, el bajo peso, la función renal reducida y las alteraciones electrolíticas aumentan el riesgo de intoxicación, y en estos pacientes el control es todavía más necesario (ficha de la digoxina de la FDA).

Mecanismo

Bradicardia aditiva y enlentecimiento de la conducción AV. Se utiliza en fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca para controlar la respuesta ventricular.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).

Manejo

Pauta estándar en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida e insuficiencia cardíaca. Controlar pulso y ECG a la primera y a la cuarta semana. Si el pulso baja de 50/min o aparece bloqueo AV de segundo grado, ajustar la dosis.

Mecanismo

En el 10 a 15% de los pacientes, parte de la digoxina la metaboliza la flora intestinal (sobre todo Eubacterium lentum) a productos inactivos. El ciprofloxacino suprime esta flora: en estos pacientes la digoxina sube un 30 a 80% y aumenta el riesgo de toxicidad.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

En ciclos cortos de ciprofloxacino (5 a 7 días), la mayoría no necesita ajuste. En personas mayores y en enfermedad renal crónica, controlar el nivel de digoxina a los 5 a 7 días del inicio del antibiótico. Si hay signos de toxicidad, reducir la dosis un 25%. Antibióticos alternativos: cefalosporina (efecto mínimo sobre la flora intestinal).

Mecanismo

El hipérico es un inductor potente de la enzima CYP3A4 (y de CYP2C9 y la glucoproteína P). Tras 1–2 semanas acelera la degradación de Digoxin y reduce su concentración en sangre, debilitando su efecto.

Síntomas

Menores concentraciones de digoxina por inducción de la glucoproteína P, peor control del ritmo y de los síntomas de insuficiencia cardíaca.

Manejo

Evitar la combinación. Si es necesario, controlar las concentraciones de digoxina y la respuesta clínica.

Mecanismo

La rifampicina induce la glicoproteína P en los enterocitos. La biodisponibilidad de la digoxina cae un 30% y bajan los niveles: posible pérdida del control de frecuencia en fibrilación auricular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica.

Síntomas

Reaparición de los síntomas de base: taquicardia en fibrilación auricular, disnea y edemas en insuficiencia cardíaca crónica. Tras suspender la rifampicina, los niveles de digoxina pueden subir bruscamente.

Manejo

Con la asociación, controlar niveles de digoxina a las 2 y 4 semanas del inicio de la rifampicina y a las 2 semanas de su retirada. La digoxina suele subir un 25 a 50% durante la rifampicina y se devuelve a la basal al terminar. En fibrilación auricular, valorar añadir un betabloqueante (bisoprolol, metoprolol) para el control de frecuencia.

Mecanismo

El telmisartán inhibe de forma moderada la glicoproteína P intestinal. El AUC de la digoxina sube un 20 a 50%, lo que puede dar síntomas de toxicidad, sobre todo en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Al iniciar telmisartán, controlar niveles de digoxina a la semana o a las 2 semanas. En enfermedad renal crónica significativa (aclaramiento por debajo de 50 mL/min), reducir digoxina un 25%. En personas mayores, objetivo 0,5 a 0,8 ng/mL. Alternativas: losartán o valsartán, con menor efecto sobre la glicoproteína P.