Digoxina

Mecanismo

Las dosis altas de aspirina pueden reducir el aclaramiento renal de la digoxina al suprimir el flujo renal dependiente de prostaglandinas. El efecto es clínicamente relevante a dosis analgésicas (por encima de 1 g/día), no a las cardioprotectoras.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias con dosis de aspirina superiores a 1 g/día.

Manejo

Las dosis cardioprotectoras se admiten sin ajuste. A dosis altas, medir la concentración de digoxina a la semana. Para analgesia crónica con digoxina: paracetamol.

Mecanismo

La atorvastatina bloquea la glicoproteína P intestinal (una de las vías de eliminación de la digoxina). La concentración de digoxina sube aproximadamente un 20%.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

Tras iniciar la atorvastatina, controlar la concentración de digoxina a las 2 o 4 semanas. Si supera el rango objetivo, reducir la digoxina un 25%.

Mecanismo

Los macrólidos suprimen la bacteria intestinal Eggerthella lenta que inactiva la digoxina. La concentración plasmática de digoxina sube a los pocos días del uso conjunto.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces), arritmias. En personas mayores: confusión.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días), controlar la concentración de digoxina a los 5 o 7 días. Si sube, reducir temporalmente la digoxina. Antibióticos alternativos sin efecto sobre la flora: cefalosporina o doxiciclina.

Mecanismo

Bradicardia aditiva y enlentecimiento de la conducción AV. Se utiliza en fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca para controlar la respuesta ventricular.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).

Manejo

Pauta estándar en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida e insuficiencia cardíaca. Controlar pulso y ECG a la primera y a la cuarta semana. Si el pulso baja de 50/min o aparece bloqueo AV de segundo grado, ajustar la dosis.

Mecanismo

La ciclosporina inhibe la glicoproteína P en el intestino y en los túbulos renales, reduciendo el aclaramiento de digoxina. El AUC de la digoxina sube un 50 a 100%; el riesgo de toxicidad es relevante.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Al iniciar ciclosporina, reducir la dosis de digoxina un 25 a 50% y controlar niveles a los 5 a 7 días. Objetivo: 0,5 a 0,8 ng/mL. En paralelo, controlar potasio y creatinina (la ciclosporina es nefrotóxica y aumenta el riesgo de hiperpotasemia).

Mecanismo

En el 10 a 15% de los pacientes, parte de la digoxina la metaboliza la flora intestinal (sobre todo Eubacterium lentum) a productos inactivos. El ciprofloxacino suprime esta flora: en estos pacientes la digoxina sube un 30 a 80% y aumenta el riesgo de toxicidad.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

En ciclos cortos de ciprofloxacino (5 a 7 días), la mayoría no necesita ajuste. En personas mayores y en enfermedad renal crónica, controlar el nivel de digoxina a los 5 a 7 días del inicio del antibiótico. Si hay signos de toxicidad, reducir la dosis un 25%. Antibióticos alternativos: cefalosporina (efecto mínimo sobre la flora intestinal).

Mecanismo

La espironolactona inhibe de forma moderada la glicoproteína P; la concentración de digoxina sube un 20 a 30%. Sus metabolitos también dan reactividad cruzada con los inmunoensayos de digoxina y sobreestiman los valores.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Al iniciar espironolactona, reinterpretar la concentración objetivo de digoxina (en lugar de 0,5 a 0,9 ng/mL, apuntar al límite inferior). Controlar potasio y creatinina cada 2 a 4 semanas en los primeros 3 meses. Si aparecen signos de toxicidad, reducir digoxina un 25%.

Mecanismo

La espironolactona inhibe de forma moderada la glicoproteína P; la concentración de digoxina sube un 20 a 30%. Sus metabolitos dan reactividad cruzada con los inmunoensayos y sobreestiman los valores de digoxina.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Al iniciar espironolactona, desplazar la concentración objetivo de digoxina al extremo inferior del rango. Controlar potasio y creatinina cada 2 a 4 semanas en los primeros 3 meses. Si aparecen signos de toxicidad, reducir digoxina un 25%.

Mecanismo

La furosemida es un diurético de asa que aumenta la pérdida urinaria de potasio y magnesio. Las concentraciones bajas de potasio (hipopotasemia) y de magnesio intensifican la unión de la digoxina a la bomba sodio-potasio del miocardio y potencian su toxicidad incluso con digoxinemia normal. La furosemida no modifica directamente la concentración de digoxina: el riesgo proviene del desequilibrio electrolítico.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces) y arritmias, desde extrasístoles hasta taquicardia ventricular. En personas mayores, confusión. Los síntomas aparecen cuando el potasio desciende por debajo de 3,5 mmol/L.

Manejo

El potasio sérico se determina antes de iniciar la asociación, a las 1 o 2 semanas y después cada 1 a 3 meses. El magnesio se controla en paralelo. Si el potasio cae por debajo de 4 mmol/L en un paciente con digoxina, se añade un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, eplerenona) o un suplemento oral de potasio. El magnesio se repone cuando los valores caen por debajo de 0,7 mmol/L.

Mecanismo

El diurético tiazídico produce hipopotasemia e hipomagnesemia, que aumentan la sensibilidad miocárdica a la digoxina. Crece el riesgo de arritmias, sobre todo ventriculares.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Con la asociación, controlar potasio y magnesio cada 2 a 4 semanas durante los primeros 3 meses, luego cada 3 a 6 meses. Si el potasio cae por debajo de 4 mmol/L, añadir suplementos de potasio o un diurético ahorrador a dosis baja (espironolactona). Alternativas a la tiazida en hipopotasemia: indapamida con suplemento de potasio o combinación con ahorrador.

Mecanismo

La rifampicina induce la glicoproteína P en los enterocitos. La biodisponibilidad de la digoxina cae un 30% y bajan los niveles: posible pérdida del control de frecuencia en fibrilación auricular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica.

Síntomas

Reaparición de los síntomas de base: taquicardia en fibrilación auricular, disnea y edemas en insuficiencia cardíaca crónica. Tras suspender la rifampicina, los niveles de digoxina pueden subir bruscamente.

Manejo

Con la asociación, controlar niveles de digoxina a las 2 y 4 semanas del inicio de la rifampicina y a las 2 semanas de su retirada. La digoxina suele subir un 25 a 50% durante la rifampicina y se devuelve a la basal al terminar. En fibrilación auricular, valorar añadir un betabloqueante (bisoprolol, metoprolol) para el control de frecuencia.

Mecanismo

El telmisartán inhibe de forma moderada la glicoproteína P intestinal. El AUC de la digoxina sube un 20 a 50%, lo que puede dar síntomas de toxicidad, sobre todo en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Síntomas

Náuseas, vómitos, anorexia, confusión, halos amarillo-verdosos alrededor de las luces, arritmias (bigeminia, bloqueo AV). Los síntomas aparecen antes en personas mayores y en enfermedad renal crónica.

Manejo

Al iniciar telmisartán, controlar niveles de digoxina a la semana o a las 2 semanas. En enfermedad renal crónica significativa (aclaramiento por debajo de 50 mL/min), reducir digoxina un 25%. En personas mayores, objetivo 0,5 a 0,8 ng/mL. Alternativas: losartán o valsartán, con menor efecto sobre la glicoproteína P.