Rifampicina

Mecanismo

Inducción potente de CYP3A4 – atazanavir baja un 80%. Fracaso del TAR.

Síntomas

Aumento de carga viral.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

Inductor potente de CYP3A4. Cobicistat baja un 80% – fracaso del TAR.

Síntomas

Aumento de carga viral, riesgo de resistencia.

Manejo

Combinación contraindicada. Tuberculosis en VIH – TAR con dolutegravir (doble dosis con rifampicina).

Mecanismo

Inducción potente de CYP3A4 – darunavir baja un 80%. Fracaso del TAR.

Síntomas

Aumento de carga viral.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa – rifabutina.

Mecanismo

Rifampicina es inductor potente de CYP3A4. Isavuconazol baja 97% – pierde el efecto antifúngico.

Síntomas

Progresión de la infección fúngica.

Manejo

Combinación contraindicada. EMA Cresemba Section 4.3.

Mecanismo

Inductor potente de CYP3A4. Ritonavir baja un 35%, darunavir/atazanavir en la pauta bajan un 80%. Fracaso del TAR.

Síntomas

Aumento de carga viral.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa para TB – cambiar rifampicina por rifabutina (inducción mas débil).

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4 (vía principal de N-desetilación de la amiodarona). La concentración de amiodarona y del metabolito activo desciende aproximadamente un 50% y el efecto antiarrítmico se debilita.

Síntomas

Reaparecen los síntomas de fibrilación auricular: palpitaciones, pulso irregular, fatiga y disnea. Pueden producirse rupturas del ritmo que obliguen a ingreso.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, sustituir la amiodarona por un betabloqueante para el control de la frecuencia o planificar una ablación con catéter. La inducción persiste 2 semanas tras retirar la rifampicina y la amiodarona se reanuda de forma gradual.

Mecanismo

La rifampicina es el inductor clínico mas potente de CYP3A4 y de glicoproteína P. Los niveles de apixabán bajan un 54% y se pierde la anticoagulación. La FDA recomienda evitar la combinación.

Síntomas

Ictus isquémico o recurrencia de TEV con apixabán en teoría activo. Analítica: anti-Xa bajo.

Manejo

La asociación se evita. En un paciente que recibe rifampicina, la ficha técnica del apixabán no lo recomienda para el tratamiento de la trombosis venosa profunda ni de la embolia pulmonar, porque la eficacia puede verse comprometida. En la prevención del ictus en la fibrilación auricular lo admite con precaución, mientras que la FDA pide evitar la pareja en cualquier indicación. Durante el ciclo de rifampicina el apixabán suele sustituirse por un anticoagulante parenteral, por ejemplo una heparina de bajo peso molecular. La warfarina resulta incómoda: según la ficha técnica de la rifampicina, la exposición a S‑warfarina cae un 74%. Su dosis se ajusta entonces con controles frecuentes del INR y se reduce de nuevo al retirar la rifampicina.

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4 y el transportador OATP1B1, dos vías de aclaramiento de la atorvastatina. La concentración plasmática desciende un 80% y el efecto hipolipemiante se debilita.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total. En pacientes con alto riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de infarto e ictus.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, cambiar a pravastatina (metabolismo menos sensible a la inducción) o suspender la estatina temporalmente en ciclos cortos. La inducción persiste 2 semanas tras retirar la rifampicina.

Mecanismo

La rifampicina es un inductor potente del CYP3A4 y de la glicoproteína P, las vías que eliminan la ciclosporina. En voluntarios sanos la biodisponibilidad oral de la ciclosporina bajó del 33% al 9% con rifampicina, y en trasplantados renales el AUC de ciclosporina se redujo aproximadamente un 60%. Los niveles caen por debajo del intervalo terapéutico y aumenta el riesgo de rechazo del injerto.

Síntomas

Signos de rechazo en 1–2 semanas.

Manejo

Aumentar ciclosporina 3–5 veces con control de niveles. Alternativa – rifabutina (mas débil).

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza la glicoproteína P, principal vía de aclaramiento del dabigatrán. La concentración plasmática desciende un 66% y se pierde la prevención del ictus en la fibrilación auricular o el tratamiento del tromboembolismo venoso.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. Aumenta el riesgo de ictus en la fibrilación auricular, así como el de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Manejo

La asociación no se prescribe. Como anticoagulante alternativo: warfarina con control de INR o heparina de bajo peso molecular en ciclos cortos. La inducción persiste 2 semanas tras retirar la rifampicina.

Mecanismo

La rifampicina es un inductor potente de enzimas y transportadores, entre ellos el CYP3A4 y la glicoproteína P (ficha técnica de la rifampicina). El diltiazem se metaboliza por el CYP3A4 (ficha técnica del diltiazem). Con rifampicina, la concentración de diltiazem bajó hasta niveles indetectables (ficha de la FDA del diltiazem), por lo que puede perderse su efecto antianginoso y antihipertensivo.

Síntomas

Reaparición de la hipertensión y de los episodios anginosos en cardiopatía isquémica. Se pierde el control de la frecuencia en la fibrilación auricular.

Manejo

Se evita la asociación y se considera otro tratamiento (fichas de la FDA del diltiazem). Al elegir la alternativa se tiene en cuenta que el nifedipino, el nimodipino, el nisoldipino y el nitrendipino están contraindicados con rifampicina (ficha técnica de la rifampicina). Si se mantiene el diltiazem, se vigila estrechamente al paciente al iniciar la rifampicina y tras suspenderla, valorando el efecto del diltiazem (fichas técnicas del diltiazem). Puede ser necesario ajustar la dosis de diltiazem al iniciar o suspender la rifampicina (ficha técnica de la rifampicina).

Mecanismo

La rifampicina es un inductor potente del CYP3A4. A 600 mg al día redujo un 80% los niveles de dronedarona sin cambios importantes en su metabolito activo, y el efecto antiarrítmico se debilita. La ficha técnica europea de la dronedarona no recomienda la asociación, y la ficha de la FDA indica evitarla. Ni las fichas de la dronedarona ni las de la rifampicina la incluyen entre las contraindicaciones.

Síntomas

Reaparecen los síntomas de fibrilación auricular: palpitaciones, pulso irregular, fatiga y disnea. Pueden producirse rupturas del ritmo que obliguen a ingreso hospitalario.

Manejo

Se evita la asociación. En un paciente con fibrilación auricular que necesita tratamiento antituberculoso, el control del ritmo durante la pauta con rifampicina se planifica con cardiología, incluida la ablación con catéter. La rifampicina es difícil de sustituir porque forma parte de la pauta estándar de primera línea. Otros antiarrítmicos también pierden exposición: según la ficha técnica de la rifampicina, la de quinidina cae un 80% y la de propafenona un 87%. Si la pareja continúa, se vigila la recurrencia de la fibrilación auricular con ECG y síntomas.

Mecanismo

La rifampicina es el inductor de CYP3A4 más potente de la práctica clínica. La concentración plasmática de etinilestradiol desciende entre un 40 y un 60% ya en la primera semana. La eficacia de los anticonceptivos orales combinados cae al azar.

Síntomas

Sangrado entre reglas, ausencia de la menstruación, embarazo no planificado. La paciente no percibe síntomas en el momento de la toma; el problema se detecta a posteriori.

Manejo

Sustituir la anticoncepción hormonal por métodos no hormonales (DIU de cobre o métodos barrera) durante el ciclo de rifampicina y 4 semanas más tras su suspensión. Como alternativas: progestágeno en depósito o DIU de levonorgestrel (efecto CYP3A4 mínimo).

Mecanismo

Rifampicina es inductor potente de CYP3A4. Everolimus baja un 60% – riesgo de rechazo.

Síntomas

Signos de rechazo del trasplante.

Manejo

Pauta tuberculostatica alternativa sin rifampicina. Si es necesario – doblar dosis de everolimus con control frecuente de niveles.

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4, vía parcial del metabolismo del fluconazol. La concentración plasmática de fluconazol cae un 25% y la eficacia antifúngica disminuye.

Síntomas

Reaparición de síntomas micóticos: fiebre persistente, lesiones cutáneas o mucosas; en pacientes inmunocomprometidos, riesgo de progresión de micosis sistémica.

Manejo

Al combinarlos, subir el fluconazol entre un 50 y un 100% con seguimiento de eficacia. Antifúngico alternativo durante terapia antituberculosa: equinocandinas (micafungina, caspofungina; sin dependencia de CYP3A4).

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4 (principal vía metabólica del haloperidol). La concentración plasmática cae un 70% y el efecto antipsicótico se debilita.

Síntomas

Reaparecen los síntomas positivos: alucinaciones, delirios, agitación. En la esquizofrenia: riesgo de recaída aguda.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, aumentar el haloperidol 2 a 3 veces con seguimiento clínico. Como antipsicóticos alternativos sin dependencia de CYP3A4: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

Mecanismo doble. La rifampicina induce con fuerza CYP3A4, vía parcial del metabolismo del ketoconazol. La concentración plasmática cae entre un 50 y un 80% y se pierde la eficacia antifúngica.

Síntomas

Reaparición de síntomas micóticos: fiebre persistente, lesiones cutáneas o mucosas; en pacientes inmunocomprometidos, riesgo de progresión de micosis sistémica.

Manejo

La asociación no se prescribe. Antifúngico alternativo durante terapia antituberculosa: equinocandinas (micafungina, caspofungina; resistentes a la inducción de CYP3A4) o terbinafina en dermatofitosis.

Mecanismo

Rifampicina induce UGT1A4. Lamotrigina baja 40%.

Síntomas

Recurrencia de crisis.

Manejo

Aumentar lamotrigina 50-100%.

Mecanismo

La rifampicina es el inductor más potente de CYP3A4 disponible. La concentración plasmática de quetiapina cae entre 5 y 8 veces: ineficacia clínica del antipsicótico.

Síntomas

Reaparición de los síntomas positivos: alucinaciones, delirios, agitación. En el trastorno bipolar: riesgo de episodio maníaco.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, aumentar la quetiapina 5 veces con seguimiento clínico. Como antipsicóticos alternativos sin dependencia de CYP3A4: olanzapina o aripiprazol. Como antituberculoso alternativo: rifabutina (inductora más débil de CYP3A4).

Mecanismo

Rifampicina es inductor potente de CYP3A4 y P-gp. Rivaroxabán baja un 50% – se pierde la anticoagulación.

Síntomas

Ictus o recurrencia de TEV.

Manejo

Se evita la asociación salvo que el paciente pueda vigilarse de cerca por signos de trombosis, como indican la ficha técnica europea del rivaroxabán y la ficha de la FDA. Durante el tratamiento con rifampicina, el rivaroxabán puede sustituirse por heparina de bajo peso molecular. La warfarina también se ve afectada: según la ficha técnica de la rifampicina, la exposición a S-warfarina cae un 74%, por lo que la dosis se ajusta al INR, que se controla con más frecuencia de lo habitual, también tras retirar la rifampicina.

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4 y el transportador OATP1B1 (vías de activación y captación hepatocítica de la simvastatina). La concentración plasmática desciende un 87% y el efecto hipolipemiante prácticamente desaparece.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total. En pacientes con alto riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de infarto e ictus.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, sustituir la simvastatina por pravastatina (metabolismo menos sensible a la inducción). La inducción persiste 2 semanas tras retirar la rifampicina y la simvastatina se reintroduce de forma gradual.

Mecanismo

Inductor potente de CYP3A4 y P-gp. Sirolimus baja un 70% – riesgo de rechazo.

Síntomas

Signos de rechazo.

Manejo

Pauta TB alternativa. Si hace falta rifampicina – triplicar dosis de sirolimus.

Mecanismo

Inductor potente de CYP3A4. Tacrolimus baja 3 veces – riesgo de rechazo del trasplante.

Síntomas

Signos de rechazo, creatinina en aumento.

Manejo

En TB en trasplantado – aumentar tacrolimus 3-5 veces con control de niveles. Alternativa – rifabutina (mas débil).

Mecanismo

Rifampicina induce CYP1A2 y CYP3A4. Teofilina baja 50% – riesgo de recurrencia de la obstrucción.

Síntomas

Recurrencia de disnea, broncoespasmo.

Manejo

Doblar la dosis de teofilina con control de niveles.

Mecanismo

Inductor potente de CYP3A4 – ticagrelor baja 86%. Se pierde el efecto antiagregante – riesgo de trombosis del stent.

Síntomas

Trombosis del stent, IAM.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa – clopidogrel o prasugrel.

Mecanismo

La rifampicina induce CYP2C9, CYP3A4 y CYP1A2 – todas las vías principales de la warfarina. La necesidad de warfarina sube 2–3 veces. Tras retirar la rifampicina la sensibilidad vuelve en 2–4 semanas; si no se reduce la dosis aparece riesgo de sangrado.

Síntomas

Durante el uso: INR subterapeutico, riesgo de trombosis. Tras retirar la rifampicina: subida brusca del INR, riesgo de sangrado.

Manejo

Controlar INR dos veces por semana las primeras 4 semanas; subir la warfarina un 25–100% según necesidad. Tras retirar la rifampicina, controlar INR a menudo y bajar la dosis.

Mecanismo

La rifampicina es un inductor potente del CYP3A4 y de otras enzimas que metabolizan fármacos (ficha técnica de la rifampicina). El CYP3A4 participa en el metabolismo del amlodipino, así que su concentración puede bajar y su efecto sobre la presión arterial debilitarse (fichas de ambos). Las fichas no cuantifican la caída para el amlodipino. En otros antagonistas del calcio sí se ha medido: la rifampicina redujo la exposición al nifedipino un 64% y al verapamilo un 93% (ficha técnica de la rifampicina).

Síntomas

La presión arterial vuelve a sus valores previos o los supera, y puede aparecer cefalea. En la angina, las crisis pueden hacerse más frecuentes.

Manejo

La asociación se admite con control de la presión arterial. Durante el tratamiento con rifampicina y después de suspenderla se vigila la presión arterial y se valora ajustar la dosis de amlodipino (fichas del amlodipino). Las dosis de los fármacos afectados por la rifampicina pueden requerir ajuste tanto al iniciarla como al suspenderla (ficha técnica de la rifampicina). El nifedipino, el nimodipino, el nisoldipino y el nitrendipino están contraindicados con la rifampicina, así que no sirven para sustituir al amlodipino (ficha técnica de la rifampicina). La rifampicina también reduce la exposición al metabolito activo del enalapril. Si se cambia a este fármaco, la dosis se ajusta según la situación clínica (ficha técnica de la rifampicina).

Mecanismo

La rifampicina induce CYP3A4, lo que reduce de forma moderada la concentración de bisoprolol (se metaboliza al 50% por CYP3A4 y al 50% por vía renal). El efecto es más débil que en betabloqueantes totalmente CYP-dependientes.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión o reaparición de síntomas anginosos 2 a 3 semanas tras iniciar la rifampicina. En taquiarritmias: reaparición de síntomas.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, aumentar el bisoprolol un 50% con control tensional y de pulso. Tras retirar la rifampicina, volver gradualmente a la dosis basal (la inducción persiste 2 semanas).

Mecanismo

La rifampicina induce la glicoproteína P en los enterocitos. La biodisponibilidad de la digoxina cae un 30% y bajan los niveles: posible pérdida del control de frecuencia en fibrilación auricular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica.

Síntomas

Reaparición de los síntomas de base: taquicardia en fibrilación auricular, disnea y edemas en insuficiencia cardíaca crónica. Tras suspender la rifampicina, los niveles de digoxina pueden subir bruscamente.

Manejo

Con la asociación, controlar niveles de digoxina a las 2 y 4 semanas del inicio de la rifampicina y a las 2 semanas de su retirada. La digoxina suele subir un 25 a 50% durante la rifampicina y se devuelve a la basal al terminar. En fibrilación auricular, valorar añadir un betabloqueante (bisoprolol, metoprolol) para el control de frecuencia.

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza las enzimas hepáticas, entre ellas el CYP3A4 y el CYP2B6, que metabolizan sobre todo la metadona (ficha técnica de la rifampicina). La rifampicina 600 mg al día redujo la biodisponibilidad oral de la metadona del 70% al 50% (ficha técnica de la rifampicina), y en pacientes estables con metadona los niveles bajaron de forma marcada y aparecieron síntomas de abstinencia (ficha de la metadona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Al retirar la rifampicina, la inducción desaparece poco a poco y la concentración de metadona vuelve a subir (ficha de la metadona de la FDA).

Síntomas

Síndrome de abstinencia a opioides con la dosis previa de metadona: inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgias, midriasis, y también irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda y articular, calambres abdominales, insomnio, náuseas, vómitos, diarrea y aumento de la tensión arterial, la frecuencia respiratoria o la frecuencia cardiaca. Al retirar la rifampicina, si no se reduce la dosis de metadona, pueden aparecer sedación y depresión respiratoria, hasta una sobredosis mortal.

Manejo

La combinación no está prohibida. Mientras el paciente tome rifampicina, puede ser necesario subir la dosis de metadona (fichas técnicas de la metadona y de la rifampicina). La ficha de la metadona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica que, si la combinación es necesaria, se valore aumentar la dosis de metadona hasta lograr un efecto estable y se vigilen los signos de abstinencia. Al retirar la rifampicina se valora reducir la dosis de metadona y se revisa al paciente con frecuencia para detectar a tiempo la sedación y la depresión respiratoria (ficha de la metadona de la FDA). La ficha de la rifampicina advierte que puede ser necesario ajustar las dosis de otros fármacos tanto al iniciarla como al retirarla.