Antiagregantes plaquetarios – inhibidores del receptor P2Y12
Código ATC: B01AC04 (Clopidogrel)
Profármaco. Se bioactiva en el hígado mediante dos oxidaciones secuenciales en las que intervienen CYP2C19, CYP3A4, CYP2B6 y CYP1A2, generando un metabolito activo tiol que inhibe de forma irreversible el receptor plaquetario P2Y12 del ADP, bloqueando la agregación dependiente de ADP durante 7–10 días. En portadores de los alelos defectuosos CYP2C19*2/*3, la activación se reduce, con una pérdida clínicamente significativa del efecto antiagregante (advertencia de recuadro negro de la ). Se utiliza en monoterapia o como parte de la doble terapia antiagregante tras un SCA o la colocación de un stent.
Primera línea
Clopidogrel más aspirina (TAPD) es el estándar tras un síndrome coronario agudo y una intervención coronaria percutánea. El ensayo CURE mostró una reducción del 20 % en el desenlace compuesto de muerte vascular, IM y ACV. La duración de la TAPD es de 6 a 12 meses según el tipo de stent y el riesgo de sangrado. La monoterapia con clopidogrel es una alternativa cuando no se tolera la aspirina.
Tras un SCA, se administra como parte de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con aspirina durante 6 a 12 meses.
Primera línea
En la enfermedad arterial periférica, el clopidogrel es el antiagregante plaquetario de elección. Los análisis de subgrupos del estudio CAPRIE mostraron una ventaja particularmente marcada sobre el ácido acetilsalicílico en esta población. La dosis es de 75 mg al día.
Primera línea
El clopidogrel es una de las opciones antiplaquetarias para la prevención secundaria del ictus isquémico. El ensayo CAPRIE demostró una ventaja pequeña pero estadísticamente significativa del clopidogrel sobre la aspirina en la prevención de eventos isquémicos. La dosis es de 75 mg una vez al día a largo plazo.
El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.
No recomendado
El clopidogrel es utilizado por adultos sanos como antiagregante plaquetario, en lugar de o junto con el ácido acetilsalicílico, dentro de protocolos antienvejecimiento. Las guías 2024 y 2023 restringen el uso de clopidogrel a la prevención secundaria en enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, post-implantación de stent y síndrome coronario agudo. No existen datos sobre desenlaces clínicos relevantes en adultos sanos. Su uso genera un mayor riesgo de sangrado sin una reducción equivalente de eventos tromboembólicos.
15 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
Mecanismo
El apixabán inhibe directamente el factor Xa, y el clopidogrel bloquea el receptor plaquetario P2Y12. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.
Manejo
La pauta doble se utiliza tras síndrome coronario agudo o tras stent en la fibrilación auricular, en general durante no más de 1 a 6 meses. La dosis de apixabán se ajusta a la edad, el peso y la función renal. La cobertura con pantoprazol es obligatoria.
Fuentes
Mecanismo
El esomeprazol inhibe CYP2C19, enzima clave para convertir el clopidogrel en su metabolito activo. La concentración activa de clopidogrel desciende un 35% y el efecto antiagregante se debilita.
Síntomas
El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. La asociación aumenta el riesgo de reinfarto y trombosis del stent en pacientes con stent previo o síndrome coronario agudo.
Manejo
Sustituir el esomeprazol por pantoprazol, con impacto mínimo sobre CYP2C19. Entre los demás inhibidores de la bomba, el rabeprazol es alternativa. Si el IBP no es imprescindible, cambiar a famotidina (anti-H2) o suspender la supresión ácida.
Mecanismo
El fluconazol inhibe CYP2C19, enzima clave para convertir el clopidogrel en su metabolito activo. La concentración activa desciende entre un 25 y un 50% y el efecto antiagregante se debilita.
Síntomas
El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. Aumenta el riesgo de eventos coronarios recurrentes y de trombosis del stent.
Manejo
En un ciclo corto de fluconazol, el efecto es clínicamente menor. En el tratamiento sistémico prolongado (más de 14 días), una alternativa antiagregante es el ticagrelor, que no depende de CYP2C19. Como antifúngico alternativo, las equinocandinas para micosis sistémicas.
Mecanismo
La fluoxetina inhibe CYP2C19, enzima que convierte el clopidogrel en su metabolito activo. La concentración activa desciende y el efecto antiagregante se debilita. La fluoxetina además agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria.
Síntomas
Riesgo doble: debilitamiento del efecto antiagregante (que eleva el riesgo trombótico) y aumento simultáneo del riesgo de hemorragia digestiva alta.
Manejo
Como antidepresivos alternativos cabe la sertralina o el escitalopram (inhibidores más débiles de CYP2C19), o la mirtazapina o la agomelatina (efecto plaquetario mínimo). Como antiagregante alternativo, el ticagrelor (no depende de CYP2C19). La cobertura con pantoprazol es obligatoria.
Fuentes
Mecanismo
El clopidogrel es un profármaco activado por CYP2C19. La fluvoxamina es un inhibidor potente de CYP2C19. El metabolito activo del clopidogrel no se forma y se pierde el efecto antiagregante.
Síntomas
El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. La asociación aumenta el riesgo de reinfarto, trombosis del stent e ictus.
Manejo
La asociación no se prescribe. Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP2C19: sertralina o escitalopram (efecto moderado pero más débil), o mirtazapina/agomelatina (sin efecto). Como antiagregante alternativo: ticagrelor (no depende de CYP2C19).
Mecanismo
El clopidogrel es un profármaco. Para ejercer su efecto antiagregante necesita transformarse en su metabolito activo en el hígado, a través de la enzima CYP2C19. El omeprazol bloquea con fuerza CYP2C19: la concentración del metabolito activo desciende un 45% y la inhibición plaquetaria se debilita. La emitió una advertencia específica sobre esta combinación en 2009.
Síntomas
El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. La asociación incrementa el riesgo de reinfarto, trombosis del stent e ictus en pacientes con stent previo o con síndrome coronario agudo.
Manejo
El omeprazol se sustituye por pantoprazol, que apenas afecta a CYP2C19. Entre los demás inhibidores de la bomba de protones, el rabeprazol es una alternativa válida. Cuando el inhibidor de la bomba no resulta imprescindible, conviene pasar a famotidina (antagonista H2 sin acción sobre CYP2C19) o suspender la supresión ácida.
Fuentes
Mecanismo
El ritonavir bloquea CYP3A4 y CYP2C19, a través de los cuales el clopidogrel se convierte en metabolito activo. El metabolito activo no se forma y se pierde el efecto antiagregante. Además, el ritonavir induce la glucuronidación, lo que reduce más la actividad del clopidogrel.
Síntomas
El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. En pacientes con stent coronario o tras síndrome coronario agudo: riesgo de reinfarto, trombosis del stent e ictus isquémico.
Manejo
Conviene evitar la asociación. Como antiagregante alternativo: ticagrelor (no requiere activación por CYP2C19). Si el ticagrelor no es posible: prasugrel (requiere activación pero por otra vía) con precaución.
Mecanismo
El clopidogrel bloquea el receptor plaquetario P2Y12, y el rivaroxabán inhibe directamente el factor Xa. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan y el riesgo de hemorragia mayor se duplica aproximadamente.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.
Manejo
La pauta doble se utiliza tras síndrome coronario agudo o tras stent en la fibrilación auricular, en general durante no más de 1 a 6 meses. La dosis de rivaroxabán se ajusta a la edad y a la función renal. La cobertura con pantoprazol es obligatoria.
Mecanismo
La warfarina bloquea la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina K, y el clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria por el receptor P2Y12. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.
Manejo
La combinación se admite solo por indicaciones claras. La pauta doble se limita a 1 o 6 meses según el riesgo. El INR se mantiene en el límite inferior del rango objetivo (2,0–2,5), con cobertura obligatoria por pantoprazol.
Mecanismo
La warfarina bloquea la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina K, y el clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria por el receptor P2Y12. Los dos mecanismos antitrombóticos se acumulan.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.
Manejo
La combinación se admite solo por indicaciones claras (por ejemplo, fibrilación auricular con stent coronario). La pauta doble se limita a 1 o 6 meses según el riesgo. El INR se mantiene en el límite inferior del rango objetivo (2,0–2,5), con cobertura obligatoria por pantoprazol.
Fuentes
Mecanismo
Efecto antiagregante aditivo por dianas distintas: la aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria; el clopidogrel inhibe el receptor P2Y12. La combinación eleva el riesgo de sangrado entre 1,5 y 2 veces frente a la monoterapia.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo. En las formas graves: hemorragia digestiva.
Manejo
La combinación (doble antiagregación) es estándar tras síndrome coronario agudo o stent coronario. Limitar la duración a 1 a 6 meses según el riesgo trombótico y hemorrágico. Aspirina 75–100 mg al día. Cobertura con pantoprazol obligatoria.
Fuentes
Mecanismo
La amiodarona inhibe débilmente CYP2C19, enzima clave en la conversión del clopidogrel a su metabolito activo. El efecto es clínicamente mínimo; no se ha demostrado reducción de la actividad antiagregante.
Síntomas
La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten el riesgo basal de sangrado del clopidogrel y el de bradicardia de la amiodarona.
Manejo
No se ajustan las dosis. Tras un síndrome coronario agudo, si hay dudas sobre la actividad antiagregante, valorar cambio a ticagrelor o prasugrel (independientes de CYP2C19).
Mecanismo
El ibuprofeno bloquea la agregación plaquetaria por inhibición de COX-1, aditiva con clopidogrel. Los AINE además dañan la mucosa gástrica y multiplican por 2 o 3 el riesgo de sangrado digestivo.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas, hematuria. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y enfermedad renal crónica.
Manejo
Para analgesia con clopidogrel, usar paracetamol. Si se necesita un AINE (artritis, brote de dolor), elegir un ciclo corto de no más de 5 días con gastroprotección (pantoprazol 20 mg/día). En artrosis, alternativas: AINE tópicos y fisioterapia. El ibuprofeno también puede desplazar al aspirina del sitio activo de COX-1, lo que importa en terapia antiagregante dual.
Mecanismo
El clopidogrel bloquea la agregación plaquetaria por el receptor P2Y12; la sertralina altera la hemostasia primaria al inhibir la recaptación plaquetaria de serotonina. Riesgo aditivo de sangrado, sobre todo gastrointestinal.
Síntomas
Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas, hematuria. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y enfermedad renal crónica.
Manejo
La asociación se admite. En mayores de 65 años o con antecedente de úlcera péptica, añadir gastroprotección: pantoprazol o esomeprazol 20 mg/día (evitar omeprazol, que suprime la activación del clopidogrel). Alternativa antidepresiva sin efecto plaquetario: mirtazapina o agomelatina.
Fuentes
Mecanismo
Un estudio temprano (Lau et al., Circulation 2003) en 44 pacientes mostró in vitro competencia entre atorvastatina y clopidogrel por CYP3A4. Los ensayos clínicos posteriores grandes (PROVE-IT, MIRACL, CHARISMA) no confirmaron una atenuación clínicamente relevante de la actividad antiagregante del clopidogrel.
Síntomas
La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.
Manejo
Asociación estándar tras síndrome coronario agudo y en enfermedad coronaria. No se ajustan las dosis. En pacientes con alto riesgo de trombosis recurrente y actividad antiagregante dudosa, valorar cambio a ticagrelor o prasugrel (independientes de CYP3A4).
Se abrirá el comprobador con este medicamento como primero. Añade el segundo de tu pauta.
Enlaces directos a las fichas técnicas. Se abren en una pestaña nueva.
Importante
Resumen breve de la ficha técnica oficial. No sustituye el texto completo ni la consulta médica. Ficha del 15/02/2024. Fuente: AEMPS.
Prevención secundaria de acontecimientos aterotrombóticos Clopidogrel está indicado en: Pacientes adultos que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio (desde pocos días antes hasta un máximo de 35 días), un infarto cerebral (desde 7 días antes hasta un máximo de 6 meses después) o que padecen enfermedad arterial periférica establecida. Pacientes adultos que presentan un síndrome coronario agudo: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se le ha colocado un stent después de una intervención coronaria percutánea, en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS). Pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, en combinación con AAS en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (incluyendo pacientes sometidos a la colocación de un stent) o que son candidatos a terapia trombolítica/fibrinolítica . En pacientes que presentan un Ataque Isquémico Tran sitorio (AIT) de riesgo moderado a alto o Accidente Cerebrovascular Isquémico (ACV isquémico) menor Clopidogrel en combinación con AAS está indicado en: - Pacientes adultos que…
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 2 o en la sección 6.1 . Insuficiencia hepática grave. Hemorragia patológica activa, como por ejemplo úlcera péptica o hemorragia intracraneal.
4.2.1. Posología Adultos y pacientes de edad avanzada Clopidogrel se debe administrar como dosis única diaria de 75 mg. En pacientes con síndrome coronario agudo: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q): el tratamiento con clopidogrel se debe iniciar con una dosis única de carga de 300 mg o 600 mg. Se puede considerar una dosis de carga de 600 mg en pacientes <75 años cuando esté prevista una intervención coronaria percutánea (ver sección 4.4). Se debe continuar el tratamiento con clopidogrel con una dosis de 75 mg una vez al día (en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS), entre 75 y 325 mg diarios). Debido a que dosis superiores de AAS se asocian con un mayor riesgo de hemorragia, se recomienda que la dosis de AAS no sea superior a 100 mg. La duración óptima del tratamiento no se ha establecido formalmente. Los datos clínicos apoyan su utilización hasta 12 meses y se ha observado un beneficio máximo a los 3 meses (ver sección 5.1). Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: para los pacientes tratados médicamente, que pueden recibir terapia trombolítica/fibrinolítica , clopidogrel se debe administrar como dosis única de 75 mg, una vez al día, comenzando con una dosis de carga de 300 mg y en combinación con AAS, con o sin trombolíticos. En pacientes tratados médicamente mayores de 75 años el tratamiento con clopidogrel se debe iniciar sin administrar dosis de carga. El tratamiento…
Categoría B de la FDA. Datos limitados en humanos durante el embarazo. Se prescribe solo cuando el beneficio supera claramente el riesgo potencial.
No hay datos sobre la excreción en la leche materna. La decisión se individualiza.
Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.
Clopidogrel se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: ECVAS establecida, prevención secundaria (nivel de evidencia A), Enfermedad arterial periférica (nivel de evidencia A), Ictus isquémico (nivel de evidencia A). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.
Efectos secundarios frecuentes de Clopidogrel (≥ 1 de cada 100): Hemorragia (equimosis, epistaxis, sangrado gingival), Dispepsia, diarrea, Cefalea. Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.
Categoría FDA B. Categoría B de la FDA. Datos limitados en humanos durante el embarazo. Se prescribe solo cuando el beneficio supera claramente el riesgo potencial.
No hay datos sobre la excreción en la leche materna. La decisión se individualiza.
Clopidogrel está contraindicado en: Hemorragia activa (gastrointestinal, intracraneal); Insuficiencia hepática grave; Hipersensibilidad al clopidogrel. Lista completa en la sección «Seguridad».