Clopidogrel × Ticagrelor

Clopidogrel y ticagrelor bloquean el mismo receptor plaquetario, el P2Y12. Clopidogrel actúa por un metabolito activo y se une de forma irreversible, así que las plaquetas alcanzadas quedan inactivas 7-10 días; ticagrelor se une de forma reversible y no necesita bioactivación. La pareja no aporta beneficio: tras la dosis de carga, ticagrelor ya inhibe la agregación casi por completo y ningún ensayo ha probado dos inhibidores orales del P2Y12 a la vez. La doble antiagregación de la ESC 2023 es aspirina más un único inhibidor del P2Y12. El riesgo de sangrado, en cambio, se suma, y así lo recogen ambas fichas técnicas.

Sangrado de encías, epistaxis, hematomas tras traumatismos leves, melenas, hematuria, descenso de hemoglobina sin origen claro. La disnea por ticagrelor es un efecto propio del fármaco y no suele relacionarse con pérdida de sangre.

Se deja un solo inhibidor del P2Y12 y el otro se retira ese mismo día. Separar las tomas o partir las dosis de ambos no sirve. En la escalada durante la fase aguda, ticagrelor se inicia con dosis de carga de 180 mg y clopidogrel se retira en ese momento, tal como describe el consenso internacional de 2017 sobre cambio de antiagregante. Para un cambio programado fuera de la fase aguda, la ficha técnica de Brilique marca otra referencia: la primera dosis 24 horas después de la última toma del otro antiagregante. Con ticagrelor, la aspirina de mantenimiento se queda en 100 mg diarios o menos. Nunca se retiran los dos a la vez: suspender antes de tiempo la antiagregación tras un síndrome coronario agudo aumenta el riesgo de infarto y muerte. Tras retirar el fármaco sobrante se vigilan signos de sangrado unos días, y ambas fichas exigen una pausa de 5 días antes de procedimientos con alto riesgo hemorrágico.