Antirretroviral, inhibidor de la proteasa del VIH
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Actualizado el · Metodología
Segunda línea
Atazanavir es inhibidor de proteasa del VIH-1 de segunda linea. GeSIDA 2024 lo plantea como opcion si no se toleran dolutegravir o bictegravir, habitualmente con ritonavir o cobicistat como potenciador y 2 ITIAN. Ventaja respecto a otros inhibidores de proteasa: bajo impacto lipidico. Limitacion principal: la absorcion depende del pH gastrico.
Fuentes
CIE-10: B20 · CIE-11: 1C62
Inhibidor competitivo de la proteasa del VIH-1, enzima que escinde las poliproteinas virales en proteinas funcionales. Sin esa escision, los viriones quedan inmaduros y no son infectivos. Se metaboliza por CYP3A4 e inhibe CYP3A4 y UGT1A1. La absorcion depende del pH gastrico: los IBP reducen mucho la biodisponibilidad.
El registro de embarazos con VIH no muestra aumento de defectos congenitos. Se puede usar en embarazo cuando se necesita TAR.
La lactancia en mujeres con VIH no se recomienda en Espana sea cual sea la pauta.
Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.
7 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
Mecanismo
Inhibición de CYP3A4 – ergotismo mortal. Se han descrito casos letales.
Síntomas
Isquemia de extremidades, ictus.
Manejo
Combinación contraindicada.
Mecanismo
La inhibición de CYP3A4 por atazanavir eleva la pimozida – torsades de pointes.
Síntomas
Prolongación del QT, síncope.
Manejo
Combinación contraindicada.
Mecanismo
Inducción potente de CYP3A4 – atazanavir baja un 80%. Fracaso del TAR.
Síntomas
Aumento de carga viral.
Manejo
Combinación contraindicada.
Mecanismo
El atazanavir inhibe CYP3A4. La simvastatina sube 10 veces o mas – rabdomiólisis mortal.
Síntomas
Mialgia, orina oscura en 5-10 días.
Manejo
Combinación contraindicada. Cambiar a pravastatina o rosuvastatina.
Fuentes
Mecanismo
El ticagrelor se metaboliza por el CYP3A4, y el atazanavir inhibe esta enzima (ficha técnica de atazanavir, , sección 4.5). La ficha de ticagrelor clasifica el atazanavir como inhibidor potente del CYP3A4 y le atribuye el mismo efecto observado con ketoconazol: la concentración máxima (Cmax) del ticagrelor aumentó 2,4 veces y el área bajo la curva (AUC) 7,3 veces, mientras que el metabolito activo se redujo un 89% (Cmax) y un 56% (AUC) (ficha técnica de ticagrelor, EMA, sección 4.5). El ticagrelor actúa sobre las plaquetas por sí mismo, sin necesidad del metabolito, por lo que el efecto antiagregante y sus reacciones adversas aumentan con su concentración. Las fichas no describen ningún efecto del ticagrelor sobre el atazanavir. Cuando el atazanavir se potencia con ritonavir, el ritonavir es también un inhibidor potente del CYP3A4 y figura igualmente en las contraindicaciones del ticagrelor (ficha técnica de ticagrelor, EMA, sección 4.3).
Síntomas
El riesgo principal es la hemorragia: hematomas, epistaxis, sangre en la orina o en las heces, hemorragia digestiva y, en el peor de los casos, hemorragia intracraneal. El segundo signo típico del exceso de ticagrelor es la disnea: la ficha de ticagrelor de la relaciona directamente los inhibidores potentes del CYP3A4 con un mayor riesgo de disnea, hemorragia y otras reacciones adversas (sección 7.1). La ficha técnica de atazanavir () advierte de un posible aumento de la actividad antiagregante del ticagrelor (sección 4.5).
Manejo
La combinación está contraindicada: la ficha técnica de ticagrelor prohíbe su uso junto con inhibidores potentes del CYP3A4 y nombra el atazanavir de forma expresa (ficha técnica de ticagrelor, , secciones 4.3 y 4.5). Las fichas de atazanavir son más suaves y se limitan a «no se recomienda» por el posible aumento de la actividad antiagregante (ficha técnica de atazanavir, EMA, sección 4.5; ficha de atazanavir de la , sección 7), y la ficha de ticagrelor de la FDA indica evitar los inhibidores potentes del CYP3A4, incluido el atazanavir (sección 7.1). Prevalece el documento más estricto y en España rige la prohibición. A un paciente en tratamiento con atazanavir que necesita un inhibidor del P2Y12 tras un síndrome coronario agudo se le elige otro fármaco: el clopidogrel con atazanavir tampoco se recomienda por la posible reducción de su efecto, mientras que el prasugrel no requiere ajuste de dosis según la ficha de atazanavir (ficha técnica de atazanavir, EMA, sección 4.5; FDA, sección 7); la idoneidad del prasugrel para cada paciente se consulta en su propia ficha. Si el paciente ya toma ambos, no se retira el ticagrelor sin sustituto: suspender el antiagregante en la cardiopatía isquémica aumenta el riesgo de infarto, ictus y muerte (ficha de ticagrelor de la FDA, sección 5.2), por lo que se planifica el cambio de inmediato y, mientras tanto, se tiene presente el mayor riesgo de hemorragia y disnea (ticagrelor, FDA, sección 7.1). La disnea nueva, prolongada o que empeora con ticagrelor se investiga y, si no se tolera, se suspende el ticagrelor (ficha técnica de ticagrelor, EMA, sección 4.4).
Fuentes
Mecanismo
Atazanavir inhibe CYP3A4. Atorvastatina sube 8 veces – riesgo de rabdomiólisis.
Síntomas
Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.
Manejo
Limitar atorvastatina a 10 mg/día. Mejor – pravastatina 40 mg.
Fuentes
Mecanismo
El atazanavir se disuelve y se absorbe peor cuando baja la acidez gástrica, y el omeprazol inhibe la secreción ácida. El omeprazol 40 mg al día redujo un 75% la exposición al atazanavir potenciado con ritonavir, y subir el atazanavir a 400 mg no lo compensó. Sin ritonavir, la exposición cayó un 94%. Con ello se puede perder la respuesta virológica del tratamiento del VIH y el virus puede desarrollar resistencias.
Síntomas
No hay signos visibles; el problema aparece en los análisis: la carga viral del VIH aumenta pese al tratamiento y el virus puede hacerse resistente al atazanavir.
Manejo
No se recomienda la asociación (ficha técnica del omeprazol; ficha técnica del atazanavir, Agencia Europea de Medicamentos ()). Si el inhibidor de la bomba de protones es inevitable, se sube el atazanavir a 400 mg con 100 mg de ritonavir, el omeprazol no pasa de 20 mg al día y se vigila de cerca la respuesta al tratamiento, sobre todo la carga viral (ficha técnica del omeprazol; ficha técnica del atazanavir, EMA). Separar las tomas 12 horas no evita la caída de las concentraciones de atazanavir (ficha técnica del atazanavir, EMA). Para el atazanavir sin ritonavir, la ficha técnica tampoco recomienda los inhibidores de la bomba de protones (ficha técnica del atazanavir, EMA). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. () no recomienda la asociación en pacientes pretratados; en pacientes sin tratamiento previo admite como máximo 20 mg de omeprazol tomados unas 12 horas antes de atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg (ficha del atazanavir de la FDA). Si hace falta reducir la acidez, la ficha técnica del atazanavir admite antagonistas de los receptores H2 con un límite de dosis: con atazanavir 300 mg y ritonavir 100 mg sin tenofovir, no más del equivalente a 20 mg de famotidina dos veces al día (ficha técnica del atazanavir, EMA).
Fuentes
Frases literales de las secciones de interacciones, en el idioma de la ficha
«CONTRAINDICATIONS: Antiarrhythmics Amiodarone (with ritonavir), quinidine (with ritonavir)»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Anticonvulsants Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: GI Motility Agent Cisapride»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Ergot Derivatives Dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine, methylergonovine»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Ergot Derivatives Dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine, methylergonovine»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Anticonvulsants Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Anticonvulsants Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Herbal Products St. John’s wort ( Hypericum perforatum )»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Lipid-Modifying Agents: Lomitapide, lovastatin, simvastatin»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Phosphodiesterase-5 (PDE-5) Inhibitor Sildenafil b when dosed as REVATIO ® for the treatment of pulmonary arterial hypertension»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Antipsychotics Lurasidone (with ritonavir), pimozide»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Antiarrhythmics Amiodarone (with ritonavir), quinidine (with ritonavir)»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Lipid-Modifying Agents: Lomitapide, lovastatin, simvastatin»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Anticonvulsants Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: rivaroxaban apixaban Atazanavir with ritonavir ↑ rivaroxaban Atazanavir ↑ rivaroxaban Atazanavir with ritonavir ↑ apixaban Atazanavir…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: atorvastatin, rosuvastatin ↑ atorvastatin ↑ rosuvastatin Titrate atorvastatin dose carefully and use the lowest necessary dose…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«CONTRAINDICATIONS: Benzodiazepines Orally administered midazolam a , triazolam»FDA, sección 4 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Macrolide antibiotics: clarithromycin ↑ clarithromycin ↓ 14-OH clarithromycin ↑ atazanavir Increased concentrations of clarithromycin…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Antiplatelets ticagrelor clopidogrel ↑ ticagrelor ↓ clopidogrel active metabolite Coadministration with ticagrelor is not recommended…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Antigout: colchicine ↑ colchicine The coadministration of atazanavir with colchicine in patients with renal or hepatic impairment is…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Corticosteroids: dexamethasone and other corticosteroids (all routes of administration) ↓ atazanavir ↑ corticosteroids…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs): efavirenz ↓ atazanavir In HIV-treatment-naive adult patients: If atazanavir…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: H 2 -Receptor antagonists ↓ atazanavir Coadministration may result in loss of virologic response and development of resistance. In…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Atazanavir with ritonavir ↑ fluticasone With concomitant use of fluticasone propionate and atazanavir with ritonavir systemic…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Atazanavir with ritonavir ↑ fluticasone With concomitant use of fluticasone propionate and atazanavir with ritonavir systemic…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Antiarrhythmics: amiodarone, quinidine amiodarone, bepridil, lidocaine (systemic), quinidine ↑ amiodarone, bepridil, lidocaine…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Administración con atazanavir, saquinavir, daclatasvir, dasabuvir, dolutregravir, paritaprevir, ombitasvir, ledipasvir, simeprevir, sofosbuvir. (ver sección 4.5).»AEMPS, sección 4.3 · Abrir en CIMA
«La administración concomitante de ticagrelor con inhibidores potentes del CYP3A4 (p. ej., ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir), ya que la administración concomitante puede…»AEMPS, sección 4.3 · Abrir en CIMA
«Inhibidores de la CYP3A4: Los inhibidores potentes de la CYP3A4 han demostrado que producen concentraciones notablemente elevadas de atorvastatina (ver Tabla 1 y la información específica a…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
«Atazanavir: Claritromicina y atazanavir son sustratos e inhibidores del CYP3A y hay evidencias de interacción bidireccional entre ellos. La co-administración de claritromicina (500 mg 2 veces al día)…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
«DRUG INTERACTIONS: Atazanavir Use With Caution Atazanavir: When clarithromycin is co-administered with atazanavir, the dose of clarithromycin should be decreased by 50% [see Clinical Pharmacology…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Inhibidores nucleosídicos o nucleotídicos de la transcriptasa inversa (ITINss): La combinación de darunavir administrado de forma conjunta con dosis bajas de ritonavir y atazanavir se puede…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
«Established and Other Potentially Significant Drug Interactions: Protease inhibitor: Atazanavir ↓ atazanavir * Treatment –naïve patients : When co-administered with efavirenz tablets , the…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Inhibidores de la Proteasa: Para el atazanavir y el nelfinavir, se ha comunicado una disminución de los niveles plasmáticos cuando se administran junto con omeprazol, por lo tanto, no se recomienda…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
«Inhibidores potentes del CYP3A4: Después de la inhibición del CYP3A4 mediante la administración concomitante de 200 mg de ketoconazol dos veces al día, la C max y el AUC del metabolito activo de…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
«Inhibitors of Cytochrome P450 3A4: Fluticasone propionate is a substrate of CYP3A4. The use of strong CYP3A4 inhibitors (e.g., ritonavir, atazanavir, clarithromycin, indinavir, itraconazole…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Inhibitors of Cytochrome P450 3A4: Fluticasone propionate is a substrate of CYP3A4. The use of strong CYP3A4 inhibitors (e.g., ritonavir, atazanavir, clarithromycin, indinavir, itraconazole…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Inhibidores de la proteasa del VIH: No se recomienda la administración conjunta de lansoprazol con inhibidores de la proteasa del VIH, tales como atazanavir y nelfinavir, debido a que se produce una…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
«DRUG INTERACTIONS: Intervention: Rilpivirine-containing products: Concomitant use with lansoprazole delayed-release capsules is contraindicated [see Contraindications ( 4 )]. See prescribing…»FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
«Nelfinavir, atazanavir: La administración concomitante de omeprazol con nelfinavir está contraindicada (ver sección 4.3). La administración concomitante de omeprazol (40 mg una vez al día) redujo la…»AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
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Atazanavir se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: Infección por VIH (nivel de evidencia A). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.
Efectos secundarios frecuentes de Atazanavir (≥ 1 de cada 100): Hiperbilirrubinemia (sin lesion hepatocelular), Ictericia escleral, Nauseas, Exantema, Cefalea. Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.
El registro de embarazos con VIH no muestra aumento de defectos congenitos. Se puede usar en embarazo cuando se necesita TAR.
La lactancia en mujeres con VIH no se recomienda en Espana sea cual sea la pauta.
Atazanavir está contraindicado en: Coadministracion con IBP (omeprazol, esomeprazol) – fracaso del TAR; Simvastatina, lovastatina – rabdomiolisis; Pimozida, ergotamina, midazolam oral, cisaprida, rifampicina, hiperico; Insuficiencia hepatica grave. Lista completa en la sección «Seguridad».
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Brivudina, Darunavir, Efavirenz, Entecavir, Inosina pranobex, Oseltamivir, Umifenovir, Famciclovir