Atazanavir × Ticagrelor

El ticagrelor se metaboliza por el CYP3A4, y el atazanavir inhibe esta enzima (ficha técnica de atazanavir, EMA, sección 4.5). La ficha de ticagrelor clasifica el atazanavir como inhibidor potente del CYP3A4 y le atribuye el mismo efecto observado con ketoconazol: la concentración máxima (Cmax) del ticagrelor aumentó 2,4 veces y el área bajo la curva (AUC) 7,3 veces, mientras que el metabolito activo se redujo un 89% (Cmax) y un 56% (AUC) (ficha técnica de ticagrelor, EMA, sección 4.5). El ticagrelor actúa sobre las plaquetas por sí mismo, sin necesidad del metabolito, por lo que el efecto antiagregante y sus reacciones adversas aumentan con su concentración. Las fichas no describen ningún efecto del ticagrelor sobre el atazanavir. Cuando el atazanavir se potencia con ritonavir, el ritonavir es también un inhibidor potente del CYP3A4 y figura igualmente en las contraindicaciones del ticagrelor (ficha técnica de ticagrelor, EMA, sección 4.3).

El riesgo principal es la hemorragia: hematomas, epistaxis, sangre en la orina o en las heces, hemorragia digestiva y, en el peor de los casos, hemorragia intracraneal. El segundo signo típico del exceso de ticagrelor es la disnea: la ficha de ticagrelor de la FDA relaciona directamente los inhibidores potentes del CYP3A4 con un mayor riesgo de disnea, hemorragia y otras reacciones adversas (sección 7.1). La ficha técnica de atazanavir (EMA) advierte de un posible aumento de la actividad antiagregante del ticagrelor (sección 4.5).

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de ticagrelor prohíbe su uso junto con inhibidores potentes del CYP3A4 y nombra el atazanavir de forma expresa (ficha técnica de ticagrelor, EMA, secciones 4.3 y 4.5). Las fichas de atazanavir son más suaves y se limitan a «no se recomienda» por el posible aumento de la actividad antiagregante (ficha técnica de atazanavir, EMA, sección 4.5; ficha de atazanavir de la FDA, sección 7), y la ficha de ticagrelor de la FDA indica evitar los inhibidores potentes del CYP3A4, incluido el atazanavir (sección 7.1). Prevalece el documento más estricto y en España rige la prohibición. A un paciente en tratamiento con atazanavir que necesita un inhibidor del P2Y12 tras un síndrome coronario agudo se le elige otro fármaco: el clopidogrel con atazanavir tampoco se recomienda por la posible reducción de su efecto, mientras que el prasugrel no requiere ajuste de dosis según la ficha de atazanavir (ficha técnica de atazanavir, EMA, sección 4.5; FDA, sección 7); la idoneidad del prasugrel para cada paciente se consulta en su propia ficha. Si el paciente ya toma ambos, no se retira el ticagrelor sin sustituto: suspender el antiagregante en la cardiopatía isquémica aumenta el riesgo de infarto, ictus y muerte (ficha de ticagrelor de la FDA, sección 5.2), por lo que se planifica el cambio de inmediato y, mientras tanto, se tiene presente el mayor riesgo de hemorragia y disnea (ticagrelor, FDA, sección 7.1). La disnea nueva, prolongada o que empeora con ticagrelor se investiga y, si no se tolera, se suspende el ticagrelor (ficha técnica de ticagrelor, EMA, sección 4.4).