Omeprazol

Mecanismo

El atazanavir se disuelve y se absorbe peor cuando baja la acidez gástrica, y el omeprazol inhibe la secreción ácida. El omeprazol 40 mg al día redujo un 75% la exposición al atazanavir potenciado con ritonavir, y subir el atazanavir a 400 mg no lo compensó. Sin ritonavir, la exposición cayó un 94%. Con ello se puede perder la respuesta virológica del tratamiento del VIH y el virus puede desarrollar resistencias.

Síntomas

No hay signos visibles; el problema aparece en los análisis: la carga viral del VIH aumenta pese al tratamiento y el virus puede hacerse resistente al atazanavir.

Manejo

No se recomienda la asociación (ficha técnica del omeprazol; ficha técnica del atazanavir, Agencia Europea de Medicamentos (EMA)). Si el inhibidor de la bomba de protones es inevitable, se sube el atazanavir a 400 mg con 100 mg de ritonavir, el omeprazol no pasa de 20 mg al día y se vigila de cerca la respuesta al tratamiento, sobre todo la carga viral (ficha técnica del omeprazol; ficha técnica del atazanavir, EMA). Separar las tomas 12 horas no evita la caída de las concentraciones de atazanavir (ficha técnica del atazanavir, EMA). Para el atazanavir sin ritonavir, la ficha técnica tampoco recomienda los inhibidores de la bomba de protones (ficha técnica del atazanavir, EMA). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) no recomienda la asociación en pacientes pretratados; en pacientes sin tratamiento previo admite como máximo 20 mg de omeprazol tomados unas 12 horas antes de atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg (ficha del atazanavir de la FDA). Si hace falta reducir la acidez, la ficha técnica del atazanavir admite antagonistas de los receptores H2 con un límite de dosis: con atazanavir 300 mg y ritonavir 100 mg sin tenofovir, no más del equivalente a 20 mg de famotidina dos veces al día (ficha técnica del atazanavir, EMA).

Mecanismo

El omeprazol inhibe el CYP2C19, responsable de cerca del 38% del metabolismo del citalopram. En datos de monitorización de niveles, la concentración de citalopram fue alrededor de un tercio mayor con omeprazol (un 35%). La FDA limita el citalopram a 20 mg al día con inhibidores del CYP2C19 porque la prolongación del QT depende de la dosis.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, palpitaciones, síncope. Las formas graves evolucionan a torsade de pointes. El riesgo aumenta con bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, síndrome congénito de QT largo, infarto de miocardio reciente e insuficiencia cardiaca descompensada.

Manejo

La combinación no está prohibida, pero la dosis de citalopram tiene un límite: con omeprazol u otro inhibidor del CYP2C19, no más de 20 mg al día (ficha del citalopram de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha española del citalopram pide precaución con omeprazol, y la ficha técnica del omeprazol advierte que puede aumentar la exposición a los fármacos que se metabolizan por el CYP2C19. El potasio y el magnesio se corrigen antes de iniciar el citalopram y, en pacientes con riesgo de alteraciones electrolíticas, se controlan al inicio y de forma periódica (fichas del citalopram). Si aparecen signos de arritmia, se suspende el citalopram y se hace un electrocardiograma (ECG) (ficha técnica del citalopram).

Mecanismo

El clopidogrel es un profármaco. Para ejercer su efecto antiagregante necesita transformarse en su metabolito activo en el hígado, a través de la enzima CYP2C19. El omeprazol bloquea con fuerza CYP2C19: la concentración del metabolito activo desciende un 45% y la inhibición plaquetaria se debilita. La FDA emitió una advertencia específica sobre esta combinación en 2009.

Síntomas

El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. La asociación incrementa el riesgo de reinfarto, trombosis del stent e ictus en pacientes con stent previo o con síndrome coronario agudo.

Manejo

El omeprazol se sustituye por pantoprazol, que apenas afecta a CYP2C19. Entre los demás inhibidores de la bomba de protones, el rabeprazol es una alternativa válida. Cuando el inhibidor de la bomba no resulta imprescindible, conviene pasar a famotidina (antagonista H2 sin acción sobre CYP2C19) o suspender la supresión ácida.

Mecanismo

La levotiroxina necesita acidez gástrica para disolverse antes de absorberse. El omeprazol sube el pH del estómago y la fracción disuelta cae; la ficha técnica de la AEMPS nombra los inhibidores de la bomba de protones junto al calcio y al hierro. A diferencia de la quelación, aquí separar las tomas no resuelve: el pH permanece alto durante todo el día.

Síntomas

TSH que sube tras iniciar el omeprazol y no vuelve a la basal aunque se cambie el horario de la hormona. En pacientes con gastritis atrófica o Helicobacter la caída es mayor.

Manejo

Si el inhibidor va a mantenerse, se controla la TSH a las 6–8 semanas del inicio y se ajusta la dosis de levotiroxina según el resultado. Al retirar el omeprazol se repite el control: la absorción se recupera y la dosis ajustada puede quedar alta. Se revisa además si el inhibidor sigue haciendo falta, porque muchos tratamientos se prolongan sin indicación vigente.

Mecanismo

Aquí el suplemento no estorba al fármaco: es el fármaco el que vacía al paciente de magnesio. La ficha técnica recoge la hipomagnesemia como reacción adversa de frecuencia no conocida y advierte de que la forma grave puede acompañarse de hipocalcemia e hipopotasemia. Aparece tras meses o años de tratamiento, cuando ya nadie relaciona el síntoma con el protector gástrico.

Síntomas

Calambres y espasmos musculares, temblor, palpitaciones, mareo, irritabilidad. En casos graves, tetania, arritmias y convulsiones. El magnesio sérico bajo suele ir con potasio y calcio bajos que no se corrigen mientras no se repone el magnesio.

Manejo

En tratamiento prolongado con inhibidor de la bomba de protones se mide el magnesio sérico antes de empezar y de forma periódica después, sobre todo si se asocia digoxina o un diurético. El suplemento oral corrige la mayoría de los casos leves, pero la hipomagnesemia grave a menudo solo se resuelve retirando el inhibidor. Se revisa además si sigue indicado: buena parte de estos tratamientos se prolongan por inercia.

Mecanismo

El omeprazol bloquea el transportador renal BCRP y reduce el aclaramiento del metotrexato. A dosis oncológicas, la concentración plasmática se multiplica por 2 o 3, con casos descritos de nefrotoxicidad grave y pancitopenia.

Síntomas

Aftas orales (mucositis), náuseas, diarrea y caída del cabello. En el hemograma descienden leucocitos, plaquetas y hematíes. Las formas graves cursan con pancitopenia fatal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad.

Manejo

Con dosis altas (oncológicas) de metotrexato, la ficha técnica española exige evitar los inhibidores de la bomba de protones, sobre todo en insuficiencia renal. Durante el ciclo se retira temporalmente el omeprazol y, si se necesita protección gástrica, se usa un antagonista H2 como la famotidina. La ranitidina no es una opción: está suspendida en la UE desde 2020. Con dosis bajas (reumatología, psoriasis) la asociación es posible, pero las fichas advierten de acumulación de metotrexato, por lo que se vigilan hemograma, creatinina y signos de toxicidad como úlceras bucales o diarrea, con más cuidado si la función renal está reducida.

Mecanismo

El omeprazol bloquea débilmente CYP3A4; las concentraciones de alprazolam pueden subir ligeramente. El efecto es clínicamente débil.

Síntomas

Cambios mínimos: sedación adicional leve en algunos pacientes. En personas mayores: ataxia poco frecuente.

Manejo

Habitualmente no requiere ajuste de dosis. En personas mayores y tratamiento prolongado, controlar la cognición y el riesgo de caídas.

Mecanismo

El omeprazol bloquea débilmente CYP3A4: la exposición a la atorvastatina sube de forma moderada (10–20%). La miopatía clínicamente relevante adicional es rara.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En pacientes con factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo): pueden aparecer dolor y debilidad muscular.

Manejo

La asociación se admite sin ajuste de dosis. En pacientes con factores de riesgo de miopatía, medir la creatina cinasa ante molestias musculares. Como inhibidor de la bomba alternativo sin efecto sobre CYP3A4: pantoprazol o rabeprazol.

Mecanismo

El ciprofloxacino se absorbe mejor en medio gástrico ácido. El omeprazol eleva el pH gástrico y la biodisponibilidad cae un 20 a 30%. Es clínicamente relevante en infecciones con sensibilidad límite del patógeno.

Síntomas

En infección grave: respuesta clínica insuficiente — fiebre, síntomas y marcadores inflamatorios persistentes a las 48 a 72 horas del inicio del antibiótico.

Manejo

Con la asociación, tomar el ciprofloxacino 2 horas antes o 6 horas después del omeprazol. Si no se pueden separar las tomas, antibióticos alternativos: amoxicilina-clavulánico en infecciones respiratorias, cefalosporina en ITU. En infecciones urinarias, el ciprofloxacino alcanza concentraciones urinarias adecuadas independientemente de la biodisponibilidad.

Mecanismo

El hierro no hemo necesita medio ácido para pasar de férrico a ferroso, que es la forma que el intestino absorbe. El NIH ODS indica que los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la absorción de hierro. La consecuencia práctica: la anemia ferropénica de quien toma omeprazol responde peor al tratamiento oral de lo esperado.

Síntomas

Ferritina que sube poco o nada tras 8–12 semanas de hierro oral bien tomado, sin sangrado que lo explique.

Manejo

El hierro se toma con vitamina C, que ayuda a la conversión que el ácido gástrico ya no hace. Se mantiene la separación de al menos 2 horas con el inhibidor. Si la ferritina sigue plana a las 12 semanas, se replantea la vía: en malabsorción documentada, el hierro intravenoso resuelve lo que el oral no consigue.

Mecanismo

El omeprazol inhibe CYP2C19, enzima responsable del metabolismo de la sertralina. Los niveles de sertralina suben en torno al 40%. Pueden intensificarse efectos adversos: náuseas, insomnio, disfunción sexual.

Síntomas

Náuseas, diarrea, insomnio o somnolencia, temblor, ansiedad, disminución de la libido. Los síntomas aparecen en las primeras 1 a 2 semanas tras iniciar omeprazol en pacientes con dosis estable de sertralina.

Manejo

En ciclos cortos de omeprazol (2 a 4 semanas), no se necesita ajuste específico. En tratamiento prolongado con efectos adversos relevantes, reducir sertralina un 25 a 50% o cambiar a pantoprazol (efecto mínimo sobre CYP2C19).

Mecanismo

El tacrolimus se metaboliza por el CYP3A4 del hígado y de la pared intestinal (ficha técnica del tacrolimus). Esa ficha clasifica el omeprazol como inhibidor moderado o débil del CYP3A4, que puede aumentar la concentración mínima de tacrolimus en sangre, a veces de forma rápida. La ficha técnica del omeprazol también recoge el aumento de la concentración de tacrolimus, pero considera desconocido el mecanismo.

Síntomas

Signos de exceso de tacrolimus: temblor, parestesias en las extremidades, cefalea, cambios del estado mental, aumento de la creatinina y del potasio. Puede prolongarse el intervalo QT en el electrocardiograma, con riesgo de arritmia grave.

Manejo

La asociación se admite con controles. Desde los primeros días de administración conjunta se monitoriza con frecuencia la concentración mínima de tacrolimus en sangre y se reduce la dosis si es necesario; se vigilan estrechamente la función renal, el intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) y otros efectos adversos (ficha técnica del tacrolimus). La ficha técnica del omeprazol también recomienda reforzar la monitorización de las concentraciones de tacrolimus y de la función renal (aclaramiento de creatinina) y ajustar la dosis de tacrolimus si es necesario (ficha técnica del omeprazol). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) propone el mismo esquema: control de la concentración mínima y reducción de la dosis si hace falta (ficha del tacrolimus de la FDA).

Mecanismo

La vitamina B12 de los alimentos viene unida a proteínas y necesita ácido y pepsina para liberarse. Sin acidez esa liberación falla, y el NIH ODS nombra los inhibidores de la secreción ácida entre los medicamentos que afectan al estado de B12. La B12 del suplemento, en cambio, ya viene libre y apenas depende del pH: por eso la solución pasa por suplementar, no por dejar el fármaco.

Síntomas

Cansancio, hormigueo en manos y pies, dificultad de concentración, lengua lisa y dolorosa. La anemia macrocítica llega tarde: los síntomas neurológicos pueden preceder al hemograma alterado.

Manejo

Con más de 2–3 años de inhibidor, se mide B12 sérica y, si está en el límite, ácido metilmalónico. La forma oral en dosis altas funciona incluso sin acidez gástrica, de modo que rara vez hace falta la vía intramuscular por esta causa. El vegetariano y el mayor de 65 años parten con menos reserva y merecen el control antes.

Mecanismo

Los inhibidores de la bomba de protones suprimen la acidez gástrica y reducen la liberación de B12 de los alimentos (requiere HCl y pepsina). En ciclos cortos (hasta 8 semanas), es clínicamente irrelevante. Con tratamiento prolongado (más de 2 años) se describe riesgo de déficit de B12.

Síntomas

En tratamiento prolongado: fatiga, palidez, parestesias en manos y pies, inestabilidad de la marcha, deterioro de la memoria.

Manejo

En ciclos cortos de omeprazol, no se necesita ajuste. En tratamiento prolongado (más de 2 años), controlar B12 anualmente. Si baja de 200 pg/mL, administrar cianocobalamina 500 a 1000 mcg/día por vía oral: la absorción por difusión pasiva a dosis altas funciona independientemente de la acidez.

Mecanismo

El omeprazol bloquea la bomba de protones de la célula parietal y reduce la acidez frente a la que el ibuprofeno deja desprotegida a la mucosa al inhibir las prostaglandinas. La ficha técnica del ibuprofeno recomienda precisamente tratamiento con agentes protectores, misoprostol o inhibidores de la bomba de protones, en pacientes de riesgo. No compiten por el metabolismo ni se anulan entre sí.

Síntomas

La combinación busca evitar síntomas, no producirlos. Conviene saber qué no cubre: el omeprazol no protege el riñón, no frena la subida de tensión ni el riesgo cardiovascular del AINE, y no impide el sangrado de tramos bajos del tubo digestivo. En tratamientos largos con IBP aparecen hipomagnesemia y descenso de vitamina B12.

Manejo

El IBP se añade cuando hay antecedente de úlcera o hemorragia, edad avanzada, corticoides, anticoagulantes o AAS a dosis bajas en paralelo. La protección no alarga la pauta del AINE: el ibuprofeno sigue en la dosis eficaz más baja el menor tiempo posible, y el omeprazol se retira cuando termina el AINE salvo que haya otra indicación.

Mecanismo

El omeprazol inhibe débilmente el transportador intestinal OCT1, que media la absorción de la metformina. La biodisponibilidad de la metformina puede subir levemente. La relevancia clínica es mínima.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

No se ajustan las dosis. En tratamiento prolongado con IBP (más de 2 años), controlar B12 anualmente: ambos pueden reducir su absorción.

Mecanismo

El ticagrelor actúa directamente sobre el receptor P2Y12 y no necesita activación por CYP2C19, así que el problema clásico del clopidogrel con omeprazol no se traslada a esta pareja. La ficha técnica del ticagrelor centra sus advertencias en el riesgo hemorrágico y en las dosis de mantenimiento de AAS, no en los inhibidores de la bomba de protones.

Síntomas

Sin síntomas atribuibles a la asociación. Continúan los del ticagrelor: hematomas, sangrado de encías o nasal, disnea que aparece en las primeras semanas y suele ser leve. Las heces negras o el vómito en posos de café siguen siendo señal de alarma.

Manejo

El omeprazol se puede mantener junto al ticagrelor cuando hay indicación gástrica. Lo que no cambia es la vigilancia del sangrado ni la regla de no interrumpir el antiagregante por cuenta propia, porque la retirada precoz eleva el riesgo cardiovascular.