Citalopram

Mecanismo

La amiodarona es un antiarrítmico de clase III y su ficha técnica describe la prolongación del QT como acción farmacológica directa. Los antiarrítmicos de clase IA y III abren la lista de ejemplos de ambas fichas de ISRS. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La amiodarona se elimina en semanas, de modo que separar las tomas no sirve: el QT sigue prolongado mucho después de la última dosis. Antes de decidir se corrigen potasio y magnesio y se registra un ECG con QTc.

Mecanismo

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico, y los tricíclicos figuran entre los medicamentos que prolongan el QT en ambas fichas de ISRS. Su propia ficha pide precaución con los ISRS por el síndrome serotoninérgico. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones. La parte cinética es aquí más débil que con escitalopram: la ficha llama al citalopram inhibidor débil de CYP2D6 y señala que con sustratos de ese enzima, incluida la amitriptilina, no se observaron cambios clínicamente relevantes. Mandan el QT y la serotonina.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope y, en el extremo, torsade de pointes. El síndrome serotoninérgico se vigila aparte: agitación, confusión, temblor, mioclonías, sudoración, hipertermia. El riesgo de arritmia sube con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Más allá del QT está la cinética: la amitriptilina pasa por CYP2D6 y CYP2C19, y inhibir cualquiera de esas vías sube sus concentraciones. Para estas asociaciones su ficha describe monitorizar las concentraciones plasmáticas y ajustar la dosis.

Mecanismo

La azitromicina es un macrólido y su ficha técnica recoge la prolongación de la repolarización cardiaca y del QT con riesgo de arritmias ventriculares y torsade. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Un ciclo corto de azitromicina invita a dejarlo todo igual, pero la prohibición de la ficha del ISRS no distingue por duración. Antes de empezar se comprueban potasio, magnesio y QTc, y si están alterados se cambia el antibiótico.

Mecanismo

El ciprofloxacino es una fluoroquinolona y su ficha técnica enumera el uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el QT entre los factores de riesgo que exigen precaución. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El efecto cardiaco del ciprofloxacino es menor que el del moxifloxacino, pero la prohibición de la ficha del ISRS no distingue por intensidad. En la infección urinaria hay alternativas fuera de las fluoroquinolonas.

Mecanismo

La claritromicina es un macrólido y su propia ficha técnica incluye entre las contraindicaciones tomar a la vez otros medicamentos asociados a la prolongación del QT. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones. La claritromicina inhibe CYP3A4, vía menor del metabolismo del citalopram, de modo que al QT aditivo se suma un ligero aumento de las concentraciones del antidepresivo.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición está en ambas fichas, así que el ciclo antibiótico se planifica sin solaparse con el antidepresivo. La erradicación de H. pylori y las infecciones respiratorias tienen pautas sin macrólido.

Mecanismo

La dronedarona es un antiarrítmico de clase III. Su ficha técnica describe un aumento del QTc de unos 10 ms como efecto propio y contraindica aparte los medicamentos inductores de torsade de pointes. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición es recíproca: la ficha de la dronedarona contraindica los inductores de torsade, la del ISRS los medicamentos que prolongan el QT. Antes de iniciar cualquiera de los dos se revisan potasio, magnesio y QTc.

Mecanismo

La eritromicina intravenosa aparece nombrada en ambas fichas de ISRS, y su propia ficha prohíbe administrarla a pacientes con antecedentes de QT prolongado o con hipopotasemia e hipomagnesemia. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Las fichas de los ISRS citan la forma intravenosa, pero la eritromicina oral actúa por el mismo bloqueo de hERG, y la ficha de la dronedarona, por ejemplo, prohíbe el macrólido oral. El antibiótico se elige fuera de este grupo.

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero S del citalopram, la misma molécula en forma purificada. Tomar ambos suma la dosis de una sola sustancia y, con ella, la prolongación dosis-dependiente del QT. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope y, en el extremo, torsade de pointes. El síndrome serotoninérgico se vigila aparte: agitación, confusión, temblor, mioclonías, sudoración, hipertermia. El riesgo de arritmia sube con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Esta pareja en una prescripción indica un error, no una pauta: casi siempre el mismo fármaco aparece con dos nombres comerciales. Se deja uno y no hace falta lavado al pasar de uno a otro, porque la sustancia es la misma.

Mecanismo

El citalopram es ISRS. Combinado con fenelzina produce síndrome serotoninérgico. FDA Nardil Section 4 contraindicación estricta.

Síntomas

Hipertermia, mioclonías, taquicardia, hipertensión.

Manejo

Combinación contraindicada. Lavado de 2 semanas.

Mecanismo

El fluconazol prolonga el QT por bloqueo directo de la corriente Ikr, según su ficha técnica, que además contraindica los medicamentos que prolongan el QT y se metabolizan por CYP3A4. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones. La cinética añade una segunda capa: el fluconazol inhibe CYP2C19, vía principal del citalopram. Para metabolizadores lentos de CYP2C19 la ficha del citalopram limita la dosis a 20 mg al día, y un inhibidor del enzima convierte en lento a cualquier paciente.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. En micosis superficiales las formas tópicas apenas dan absorción sistémica y el problema desaparece. En micosis sistémica se opta por una equinocandina: caspofungina, micafungina o anidulafungina. Cambiar el fluconazol por otro azol no resuelve el problema, porque las fichas técnicas de voriconazol y posaconazol también describen prolongación del QTc. Si la pareja continúa de todos modos, se vigilan potasio, magnesio y QTc.

Mecanismo

El haloperidol es un antipsicótico típico y su propia ficha técnica prohíbe usarlo junto a medicamentos que prolonguen el QTc. Las fichas de los ISRS lo citan como ejemplo de antipsicótico. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La prohibición está en las dos fichas, y el haloperidol parenteral es más arriesgado que el oral. Si hace falta un antipsicótico, la decisión se toma en ese lado, no bajando la dosis del antidepresivo.

Mecanismo

El levofloxacino es una fluoroquinolona y su ficha técnica dedica un apartado a la precaución en pacientes que ya reciben medicamentos que prolongan el QT. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La ficha de la fluoroquinolona habla de precaución, la del ISRS de contraindicación, y el documento más estricto fija la gravedad. En una infección comunitaria el antibiótico se elige fuera de este grupo.

Mecanismo

El citalopram (ISRS) eleva la serotonina sináptica. El linezolid inhibe de manera reversible la MAO. La combinación dispara la neurotransmisión serotoninérgica. La advertencia en recuadro negro de la FDA cubre esta pareja.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico con agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Se añaden manifestaciones autonómicas: sudoración profusa, taquicardia, hipertensión y fiebre por encima de 38,5 °C. Las formas graves cursan con convulsiones, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y desenlace fatal. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas de iniciar la asociación.

Manejo

La asociación está contraindicada. El citalopram se retira al menos 2 semanas antes del linezolid. Como alternativas antibióticas se contemplan vancomicina, daptomicina o ceftarolina según el antibiograma.

Mecanismo

La metadona prolonga el QT y su ficha técnica asocia la torsade sobre todo a dosis superiores a 100 mg al día. Esa misma ficha advierte del síndrome serotoninérgico con ISRS. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope y, en el extremo, torsade de pointes. El síndrome serotoninérgico se vigila aparte: agitación, confusión, temblor, mioclonías, sudoración, hipertermia. El riesgo de arritmia sube con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El tratamiento sustitutivo no se interrumpe por un antidepresivo, así que la decisión cae del lado del antidepresivo. Si la pareja ya está en marcha, se hace un ECG con QTc antes de empezar y en cada subida de dosis de metadona, y se mantienen normales potasio y magnesio.

Mecanismo

El moxifloxacino aparece nombrado en ambas fichas de ISRS. Su propia ficha prohíbe administrarlo junto a otros medicamentos que prolonguen el QT y recoge el aumento medido del QTc, unos 6 ms. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El moxifloxacino es el más cardiaco de las fluoroquinolonas y las infecciones respiratorias tienen alternativas fuera de ese grupo. La pareja se resuelve por el lado del antibiótico.

Mecanismo

El ondansetrón prolonga el QT de forma dosis-dependiente, según su ficha técnica, que además describe el síndrome serotoninérgico al administrarlo con ISRS. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope y, en el extremo, torsade de pointes. El síndrome serotoninérgico se vigila aparte: agitación, confusión, temblor, mioclonías, sudoración, hipertermia. El riesgo de arritmia sube con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La dosis intravenosa única se limita a 16 mg en la ficha precisamente por el QT. Las náuseas posoperatorias y por quimioterapia tienen antieméticos fuera del grupo de los setrones, y con citalopram se eligen esos.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT, y las fichas de los dos dan por hecho que los efectos se suman. En el estudio que citan las fichas de pimozida y citalopram, una dosis única de 2 mg de pimozida en sujetos tratados con 40 mg/día de citalopram durante 11 días prolongó el QTc una media de unos 10 ms frente a pimozida sola. Las fichas difieren en la farmacocinética: según la ficha de pimozida, citalopram no modificó el área bajo la curva (AUC) ni la concentración máxima (Cmax) de pimozida; según la ficha española de citalopram, se observó un aumento, aunque no constante durante todo el estudio. La ficha de pimozida describe el mecanismo de esta interacción farmacodinámica como desconocido.

Síntomas

La prolongación del QT no produce síntomas por sí misma y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares, sobre todo la torsade de pointes: las fichas de ambos fármacos describen estos casos, y la de pimozida añade taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita, también con dosis terapéuticas. La arritmia se manifiesta con mareo, palpitaciones o síncope (ficha de citalopram, FDA). Según la ficha de citalopram, la torsade de pointes se notificó sobre todo en mujeres y en pacientes con hipopotasemia, QT ya prolongado o cardiopatía.

Manejo

La combinación está contraindicada en las cuatro fichas. La ficha española de pimozida nombra citalopram en sus contraindicaciones (ficha de pimozida, AEMPS); la ficha española de citalopram prohíbe el uso concomitante en un párrafo propio porque la interacción se observó ya con dosis bajas de pimozida (ficha de citalopram); las fichas estadounidenses de ambos fármacos repiten la prohibición (fichas de citalopram y pimozida, FDA). Si un paciente tratado con pimozida necesita un antidepresivo, no se prescribe citalopram; si ya toma ambos, se suspende uno de los dos. La prohibición se extiende a otros inhibidores de la recaptación de serotonina (la ficha de pimozida nombra sertralina, paroxetina y escitalopram) y a cualquier fármaco que prolongue el QT (fichas de pimozida y citalopram), por lo que el sustituto se elige fuera de esas listas. Con pimozida se realiza un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el tratamiento y se repite durante este, se corrigen el potasio y el magnesio, y se suspende pimozida si el QT o el QTc supera los 500 ms (ficha de pimozida).

Mecanismo

La quetiapina es un antipsicótico atípico, y los antipsicóticos figuran entre los ejemplos de las fichas de ISRS. Tras la comercialización se han descrito prolongaciones del QT a dosis terapéuticas, y su ficha pide precaución con cualquier medicamento que prolongue el QT. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La quetiapina se añade a menudo al antidepresivo en la depresión resistente, y por eso conviene revisar la pareja de entrada: la ficha del ISRS sitúa los antipsicóticos entre las combinaciones contraindicadas. Si aun así se monta la pauta, se hace un ECG con QTc antes de empezar y a las dos semanas, y se mantienen normales el potasio y el magnesio.

Mecanismo

El sotalol es un antiarrítmico de clase III y su ficha técnica contraindica el tratamiento concomitante con medicamentos que prolongan el QT. Esa lista nombra a los ISRS, citalopram y escitalopram incluidos. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Caso poco habitual en que ambas fichas se nombran entre sí: el sotalol enumera los ISRS, la ficha del citalopram prohíbe los antiarrítmicos de clase III. El sotalol, además, se prescribe por indicación vital más a menudo que el antidepresivo.

Mecanismo

El tacrólimus puede prolongar el QT y causar torsade de pointes, según su ficha técnica, que además pide precaución en pacientes que ya toman medicamentos que prolongan el QT. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. El tacrólimus no se retira tras un trasplante, así que el antidepresivo se elige en función de él y no al revés. Con medicación concomitante que prolonga el QT, su ficha exige de forma expresa control por ECG y monitorización de concentraciones sanguíneas.

Mecanismo

El citalopram, como otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), bloquea la captación de serotonina por las plaquetas, que la necesitan para la hemostasia. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Juntos aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS y del citalopram).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, aconsejan evitar en lo posible su asociación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS 100 mg). Si la asociación es necesaria, se usa con precaución (fichas técnicas del AAS y del citalopram) y se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal y mareo. Si aparecen, se interrumpe el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también pide informar al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando el citalopram se combina con AAS y otros antiagregantes (ficha del citalopram de la FDA).

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo (ambos lo hacen). Riesgo serotoninérgico adicional débil (el bupropión tiene actividad serotoninérgica mínima). El citalopram prolonga el QT por sí mismo.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), prolongación del QT en ECG, mareo. Síndrome serotoninérgico al añadir otros serotoninérgicos.

Manejo

Inicie el bupropión con una dosis baja y auméntela de forma gradual (ficha de la FDA). El bupropión eleva la exposición al citalopram: el AUC un 40% y la Cmax un 30%. Por eso, al añadir bupropión al citalopram, la ficha española del bupropión indica valorar la reducción de la dosis de citalopram. Si el bupropión se prescribe para dejar de fumar a una persona que toma un antidepresivo, la ficha de Zyntabac aconseja considerar un máximo de 150 mg al día. El bupropión está contraindicado con antecedentes de convulsiones, bulimia o anorexia nerviosa.

Mecanismo

ISRS + IRSN: la carga serotoninérgica aumenta y crece el riesgo de síndrome serotoninérgico. La duloxetina también prolonga el QT a dosis altas, sumándose al efecto QT del citalopram.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 2 semanas de lavado. Como monoterapia alternativa: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El esomeprazol es el isómero S del omeprazol y el mismo inhibidor del CYP2C19, responsable de cerca del 38% del metabolismo del citalopram. En datos de monitorización de niveles, la concentración de citalopram fue alrededor de un tercio mayor con esomeprazol (un 33%). La FDA limita el citalopram a 20 mg al día con inhibidores del CYP2C19.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, palpitaciones, síncope. Las formas graves evolucionan a torsade de pointes. El riesgo aumenta con bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, síndrome congénito de QT largo, infarto de miocardio reciente e insuficiencia cardiaca descompensada.

Manejo

La combinación no está prohibida, pero la dosis de citalopram tiene un límite: con esomeprazol u otro inhibidor del CYP2C19, no más de 20 mg al día (ficha del citalopram de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha técnica del esomeprazol cita el citalopram entre los fármacos que pueden necesitar una dosis menor, sobre todo cuando el esomeprazol se toma a demanda, y la ficha española del citalopram pide precaución con esta combinación. El potasio y el magnesio se corrigen antes de iniciar el citalopram y, en pacientes con riesgo de alteraciones electrolíticas, se controlan al inicio y de forma periódica (fichas del citalopram). Si aparecen signos de arritmia, se suspende el citalopram y se hace un electrocardiograma (ECG) (ficha técnica del citalopram).

Mecanismo

La fluoxetina pertenece a la misma clase y su ficha técnica advierte de reacciones serotoninérgicas al combinarla con otros fármacos serotoninérgicos. Dos ISRS no aportan beneficio adicional y el efecto serotoninérgico se suma.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

Suspender la fluoxetina no corta la interacción de inmediato: su ficha da una semivida de 4-6 días y de 4-16 días para el metabolito activo norfluoxetina. El cambio se mide en semanas, y esa misma ficha exige tenerlo en cuenta al cambiar de antidepresivo.

Mecanismo

La fluvoxamina inhibe con fuerza el CYP2C19 y, en menor medida, el CYP3A4 y el CYP2D6 (ficha técnica de la fluvoxamina), y el citalopram se metaboliza por las tres vías: cerca de un 38% por el CYP2C19, un 31% por el CYP3A4 y un 31% por el CYP2D6 (ficha técnica del citalopram). La concentración de citalopram sube, y la prolongación del QT que produce depende de la dosis, por eso la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) limita el citalopram a 20 mg al día con cualquier inhibidor del CYP2C19. Los dos fármacos son serotoninérgicos y, según la ficha de la fluvoxamina, la combinación puede causar un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, delirio que puede llegar al coma; taquicardia, tensión arterial lábil, mareo, sudoración, hipertermia; temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, incoordinación; convulsiones; náuseas, vómitos, diarrea. La mayor concentración de citalopram prolonga el intervalo QT: mareo, palpitaciones, síncope y, en casos graves, torsade de pointes.

Manejo

Las fichas técnicas no prohíben la combinación, pero se usa con límites. Mientras el paciente tome fluvoxamina, la dosis de citalopram no pasa de 20 mg al día (ficha del citalopram de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha de la fluvoxamina exige iniciar estos fármacos en el extremo inferior de la dosis y vigilar los efectos adversos, y la ficha española del citalopram pide precaución con fluvoxamina. El potasio y el magnesio se corrigen antes de iniciar el citalopram (ficha técnica del citalopram). Si aparece un síndrome serotoninérgico, se suspenden los dos fármacos de inmediato y se inicia tratamiento sintomático (ficha del citalopram de la FDA). Si aparecen signos de arritmia, se suspende el citalopram y se hace un electrocardiograma (ECG) (ficha técnica del citalopram).

Mecanismo

ISRS + AINE – sangrado digestivo.

Síntomas

Sangrado digestivo.

Manejo

IBP o paracetamol.

Mecanismo

El ketoconazol es un inhibidor potente de CYP3A4. El efecto sobre el citalopram es moderado (CYP3A4 es vía menor), pero el ketoconazol prolonga el QT por sí mismo, por lo que el riesgo aditivo de torsades de pointes persiste.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antifúngicos alternativos: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas. Si el ketoconazol es necesario: ECG antes de iniciar y al tercer día de tratamiento.

Mecanismo

El litio potencia la transmisión serotoninérgica y su ficha técnica cita a los ISRS entre los fármacos con los que puede aparecer un síndrome serotoninérgico. La segunda capa es cardiaca: esa misma ficha aconseja evitar el litio en pacientes que ya toman medicamentos que prolongan el QT, y la ficha del citalopram sitúa esas asociaciones entre las contraindicaciones.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

El litio se añade al antidepresivo de forma deliberada en la depresión resistente, y la guía NICE recoge esta estrategia. Por eso la combinación no está prohibida, pero exige vigilancia. Antes de iniciar el litio se evalúan las funciones renal, cardiaca y tiroidea (ficha técnica del litio), y el potasio y el magnesio se corrigen antes de iniciar el citalopram (ficha técnica del citalopram). La litemia se mide 1–2 veces por semana al inicio del tratamiento hasta que se estabiliza y después cada 1–2 meses (ficha técnica del litio). Se hace una litemia adicional tras vómitos, diarrea, deshidratación o una infección, y al iniciar un diurético, un IECA, un ARA II o un AINE. En personas con enfermedad cardiovascular o riesgo cardiovascular alto, NICE aconseja valorar la monitorización con ECG. Si aparecen signos de arritmia, como palpitaciones, latidos irregulares o desmayo, se suspende el citalopram y se realiza un ECG (ficha técnica del citalopram).

Mecanismo

La mirtazapina actúa sobre la transmisión serotoninérgica por otro mecanismo, y su ficha técnica cita a los ISRS entre los fármacos con los que puede aparecer un síndrome serotoninérgico. Las notificaciones de prolongación del QT y torsade con mirtazapina proceden sobre todo de sobredosis y de pacientes con otros factores de riesgo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La ficha de la mirtazapina no prohíbe la asociación: pide vigilar los síntomas serotoninérgicos en los primeros días y tras cada subida de dosis. El ECG con QTc queda para quienes ya tienen factores de riesgo cardiaco.

Mecanismo

El omeprazol inhibe el CYP2C19, responsable de cerca del 38% del metabolismo del citalopram. En datos de monitorización de niveles, la concentración de citalopram fue alrededor de un tercio mayor con omeprazol (un 35%). La FDA limita el citalopram a 20 mg al día con inhibidores del CYP2C19 porque la prolongación del QT depende de la dosis.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, palpitaciones, síncope. Las formas graves evolucionan a torsade de pointes. El riesgo aumenta con bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, síndrome congénito de QT largo, infarto de miocardio reciente e insuficiencia cardiaca descompensada.

Manejo

La combinación no está prohibida, pero la dosis de citalopram tiene un límite: con omeprazol u otro inhibidor del CYP2C19, no más de 20 mg al día (ficha del citalopram de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha española del citalopram pide precaución con omeprazol, y la ficha técnica del omeprazol advierte que puede aumentar la exposición a los fármacos que se metabolizan por el CYP2C19. El potasio y el magnesio se corrigen antes de iniciar el citalopram y, en pacientes con riesgo de alteraciones electrolíticas, se controlan al inicio y de forma periódica (fichas del citalopram). Si aparecen signos de arritmia, se suspende el citalopram y se hace un electrocardiograma (ECG) (ficha técnica del citalopram).

Mecanismo

La sertralina pertenece a la misma clase. Su ficha técnica dice de forma expresa que el riesgo de síndrome serotoninérgico y de síndrome neuroléptico maligno aumenta con otros fármacos serotoninérgicos, incluidos otros antidepresivos. Tras la comercialización también se notificó prolongación del QTc con torsade, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

Dos ISRS juntos no suman efecto y sí riesgos. Casi siempre la pareja es el rastro de un cambio de tratamiento sin terminar, y en la pauta queda uno solo.

Mecanismo

El tramadol inhibe la recaptación de serotonina, igual que el citalopram, por lo que juntos aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico. Ambos fármacos reducen el umbral convulsivo. La farmacocinética apenas interviene: el citalopram solo es un inhibidor débil del CYP2D6, la enzima que forma el metabolito activo del tramadol.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La ficha técnica española del citalopram indica que no debe utilizarse con medicamentos serotoninérgicos, incluidos los opioides y el tramadol. Para el dolor en un paciente que toma citalopram se elige paracetamol. Si el tramadol es imprescindible, se informa al paciente del riesgo de síndrome serotoninérgico y durante los primeros días y tras cada aumento de dosis se vigilan agitación, temblor, mioclonías, sudoración y fiebre. Ante la sospecha, se suspenden ambos fármacos. La dosis diaria de tramadol no debe superar los 400 mg según la ficha técnica, y en pacientes con epilepsia se usa solo si las circunstancias lo requieren.

Mecanismo

La venlafaxina bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, de modo que el efecto serotoninérgico se suma al del ISRS. Su ficha solo prohíbe los IMAO irreversibles y describe las demás combinaciones serotoninérgicas como sujetas a vigilancia. La prolongación del QTc y la torsade se notificaron tras la comercialización, sobre todo en sobredosis.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia, sudoración, diarrea, taquicardia y, en casos graves, hipertermia y rigidez. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24 horas tras añadir el segundo fármaco o subir la dosis. En pacientes con factores de riesgo cardiaco se vigila aparte el QTc.

Manejo

La pareja suele surgir al cambiar de un antidepresivo a otro, y el solapamiento se mantiene corto. Agitación, temblor, sudoración e hipertermia en los primeros días tras el cambio de dosis son las señales de alarma.

Mecanismo

Depresión central aditiva. El citalopram no inhibe CYP3A4: no hay interacción farmacocinética con alprazolam. El efecto se suma a nivel de receptores GABA y de serotonina.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima. En personas mayores, limitar citalopram a 20 mg/día (riesgo de QT) y alprazolam a 0,5 mg/día. En el tratamiento prolongado de la ansiedad, plantear la TCC como base y reducir progresivamente la benzodiazepina.

Mecanismo

El citalopram, como otros ISRS, altera la hemostasia primaria al inhibir la recaptación plaquetaria de serotonina. Aditiva con apixabán, el riesgo de sangrado aumenta, sobre todo digestivo.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas, hematuria. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y enfermedad renal crónica.

Manejo

La asociación se admite. En mayores de 65 años o con antecedente de úlcera péptica: pantoprazol 20 mg/día. El citalopram además prolonga el QT, por lo que en personas mayores la dosis máxima es 20 mg/día.