Citalopram

Mecanismo

Doble riesgo de prolongación del QT. El citalopram lleva una advertencia FDA en recuadro negro sobre su efecto QT dependiente de la dosis (la ficha FDA Celexa limita a 40 mg/día); la amiodarona es un fármaco potente prolongador del QT.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos: mirtazapina o agomelatina (efecto QT mínimo). Si el citalopram es necesario, limitar a 20 mg/día; ECG antes de iniciar y a las 2 semanas.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el QT y son serotoninérgicos. El citalopram bloquea débilmente CYP2D6 (vía parcial de la amitriptilina) y la concentración de amitriptilina sube de forma moderada.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos si falla el citalopram: mirtazapina o agomelatina. Para el dolor neuropático, sustituir la amitriptilina por gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. Menos peligrosa que la combinación de citalopram con claritromicina (la azitromicina prolonga el QT en menor medida), pero el riesgo persiste, sobre todo con factores de riesgo.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de azitromicina (3 a 5 días) con potasio y magnesio normales, la asociación se admite. En fibrilación auricular, hipopotasemia o QT previo prolongado, antibióticos alternativos (doxiciclina, cefalosporina).

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo (ambos lo hacen). Riesgo serotoninérgico adicional débil (el bupropión tiene actividad serotoninérgica mínima). El citalopram prolonga el QT por sí mismo.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), prolongación del QT en ECG, mareo. Síndrome serotoninérgico al añadir otros serotoninérgicos.

Manejo

La combinación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo (bupropión añadido al ISRS). Limitar citalopram a 20 mg y bupropión a 300 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva (ambos prolongan el QT). El ciprofloxacino bloquea débilmente CYP1A2; el citalopram se metaboliza por CYP2C19, por lo que el efecto farmacocinético es mínimo. El riesgo principal es el QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Antibióticos alternativos: cefalosporina o nitrofurantoína (sin efecto QT). Si el ciprofloxacino es necesario: ECG antes de iniciar, mantener potasio y magnesio, citalopram a 20 mg.

Mecanismo

La claritromicina prolonga el QT y es un inhibidor potente de CYP3A4. El citalopram se metaboliza por CYP3A4 solo de forma menor, por lo que el efecto farmacocinético es pequeño, pero la prolongación del QT se acumula.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: azitromicina (con menor efecto QT) o doxiciclina/cefalosporina. Si la claritromicina es necesaria: no subir el citalopram; ECG antes de iniciar y cada 3 días durante el ciclo.

Mecanismo

La dronedarona prolonga el QT (la ficha FDA Multaq lleva advertencia en recuadro negro). El citalopram también, de forma dependiente de la dosis. Riesgo aditivo de torsades de pointes.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia.

Mecanismo

ISRS + IRSN: la carga serotoninérgica aumenta y crece el riesgo de síndrome serotoninérgico. La duloxetina también prolonga el QT a dosis altas, sumándose al efecto QT del citalopram.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 2 semanas de lavado. Como monoterapia alternativa: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El escitalopram es el enantiómero S del citalopram. El uso conjunto duplica la dosis del mismo fármaco sin objetivo terapéutico. Riesgo aditivo de prolongación del QT y síndrome serotoninérgico.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir uno: el escitalopram (más selectivo y activo) es preferible. Al cambiar, mantener 1 semana de lavado.

Mecanismo

El esomeprazol es el isómero S del omeprazol, el mismo inhibidor de CYP2C19. La concentración plasmática del citalopram aumenta entre un 40 y un 50%. La FDA limita el citalopram a 20 mg/día con inhibidores de CYP2C19.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Al combinarlos, limitar el citalopram a 20 mg al día. Como inhibidores de la bomba alternativos sin efecto sobre CYP2C19: pantoprazol o rabeprazol.

Mecanismo

Riesgo doble. El fluconazol inhibe CYP2C19 (con fuerza) y CYP3A4 (moderadamente) y prolonga el QT por sí mismo. La concentración del citalopram aumenta y la prolongación del QT se acumula.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Al combinarlos, limitar el citalopram a 20 mg al día. ECG antes de iniciar y cada 3 días durante el ciclo. Como antifúngicos alternativos: equinocandinas en micosis sistémicas o terbinafina en dermatofitosis.

Mecanismo

Dos ISRS a la vez. La fluoxetina es un inhibidor potente de CYP2D6 y débil de CYP2C19, por lo que la concentración de citalopram puede aumentar. Riesgo aditivo de síndrome serotoninérgico y de prolongación del QT.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de fluoxetina a citalopram, mantener al menos 5 semanas de lavado (por la norfluoxetina). De citalopram a fluoxetina, 2 semanas bastan.

Mecanismo

Dos ISRS a la vez: síndrome serotoninérgico sin propósito terapéutico. La fluvoxamina además bloquea CYP1A2 (vía menor del citalopram).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de ISRS, mantener 2 semanas de lavado. Como monoterapia alternativa: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. El haloperidol es uno de los prolongadores del QT más potentes entre los antipsicóticos típicos, sobre todo por vía parenteral. El citalopram lo hace de forma dependiente de la dosis.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo el haloperidol intravenoso. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol. Como antidepresivos: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

ISRS + AINE – sangrado digestivo.

Síntomas

Sangrado digestivo.

Manejo

IBP o paracetamol.

Mecanismo

El ketoconazol es un inhibidor potente de CYP3A4. El efecto sobre el citalopram es moderado (CYP3A4 es vía menor), pero el ketoconazol prolonga el QT por sí mismo, por lo que el riesgo aditivo de torsades de pointes persiste.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antifúngicos alternativos: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas. Si el ketoconazol es necesario: ECG antes de iniciar y al tercer día de tratamiento.

Mecanismo

Efecto serotoninérgico aditivo de los ISRS y el litio (el litio potencia la transmisión serotoninérgica sináptica). Se han descrito aumentos del litio asociados a ISRS.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación es posible con seguimiento estrecho. Controlar el litio a las 2 y 4 semanas tras iniciar el citalopram. Si aparecen agitación, temblor o diarrea, revaluar el litio y el estado serotoninérgico.

Mecanismo

La mirtazapina aumenta la transmisión serotoninérgica por bloqueo α2 y bloquea 5-HT2A/2C. El síndrome serotoninérgico es raro con citalopram pero posible a dosis altas. El citalopram prolonga el QT por sí mismo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar el efecto antidepresivo. Limitar citalopram a 20 mg y mirtazapina a 30 mg al día. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

Ambos prolongan el QT (moxifloxacino 10-20 ms, citalopram dependiente de dosis). La FDA limito citalopram a 20 mg/dia en mayores desde 2011 por el QT.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, sincope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Preferir levofloxacino (menos QT) o no quinolona. Control ECG si hace falta la combinacion.

Mecanismo

El omeprazol es un inhibidor potente de CYP2C19 (principal vía metabólica del citalopram). La concentración plasmática aumenta entre un 40 y un 50%. La FDA limitó en 2012 el citalopram a 20 mg/día con inhibidores de CYP2C19 por el riesgo QT dependiente de la dosis.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Al combinarlos, limitar el citalopram a 20 mg al día. Como inhibidores de la bomba alternativos sin efecto sobre CYP2C19: pantoprazol o rabeprazol.

Mecanismo

Ambos farmacos prolongan el QT por bloqueo de los canales de potasio hERG. El efecto es aditivo con riesgo de torsade de pointes y fibrilacion ventricular. En 2011 la FDA limito el citalopram a 20 mg/dia en mayores de 60 anos por prolongacion del QT.

Síntomas

Palpitaciones, mareo, sincope; ECG con QTc por encima de 500 ms. Alto riesgo de muerte subita con factores anadidos: hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia.

Manejo

Cuando sea posible usar otros antiemeticos (metoclopramida, domperidona en curso corto). Si hace falta ondansetron, dosis IV unica no superior a 16 mg, ECG antes y despues, corregir potasio y magnesio. Contraindicado en sindrome de QT largo congenito.

Mecanismo

La quetiapina prolonga el QT a dosis altas. El citalopram también, de forma dependiente de la dosis. La quetiapina depende de CYP3A4 y el citalopram de CYP2C19 y CYP3A4, por lo que no hay interacción farmacocinética directa. El riesgo principal es el QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el ECG. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación se admite con dosis bajas de ambos (citalopram ≤20 mg, quetiapina ≤300 mg). ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol.

Mecanismo

Dos ISRS a la vez: síndrome serotoninérgico sin justificación terapéutica. El citalopram prolonga el QT por sí mismo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de ISRS, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación: mirtazapina o agomelatina (clase distinta).

Mecanismo

Sotalol + citalopram – prolongacion aditiva del QT.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, sincope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Limitar citalopram a 20 mg/dia en mayores. Control ECG.

Mecanismo

El tacrolimus prolonga el QT, sobre todo con hipomagnesemia (frecuente con los inhibidores de la calcineurina). El citalopram también prolonga el QT de forma dependiente de la dosis (la FDA limita a 40 mg al día). Los efectos se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en ECG, mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves cursan con taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo en trasplantados: mirtazapina, agomelatina, sertralina (hasta 100 mg al día). ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio.

Mecanismo

Riesgo doble. El citalopram (ISRS) eleva la serotonina sináptica y prolonga el QT. El tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina y reduce el umbral convulsivo. Los efectos se suman.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con citalopram, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

ISRS + IRSN: síndrome serotoninérgico y riesgo aditivo de prolongación del QT con dosis altas de venlafaxina.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación, mirtazapina o agomelatina.