Duloxetina

Mecanismo

El ciprofloxacino es un inhibidor potente de CYP1A2 (principal vía metabólica de la duloxetina). La concentración plasmática se multiplica por 6. Aparecen náuseas, sedación y efectos serotoninérgicos.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La ficha técnica de duloxetina (AEMPS) contraindica la combinación con ciprofloxacino: como inhibidor potente de CYP1A2, eleva mucho la exposición a duloxetina. Antibióticos alternativos sin efecto sobre CYP1A2: cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina.

Mecanismo

Riesgo doble. La fluvoxamina es un inhibidor potente de CYP1A2 (principal vía metabólica de la duloxetina). La concentración plasmática de duloxetina se multiplica por 6. Además: carga serotoninérgica aditiva.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La ficha técnica de duloxetina (AEMPS) contraindica la combinación con fluvoxamina. La asociación no se prescribe. Elegir un solo antidepresivo: duloxetina para síndromes dolorosos, fluvoxamina para el trastorno obsesivo-compulsivo. Para potenciación, añadir mirtazapina.

Mecanismo

El linezolid es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (MAO). La duloxetina (IRSN) eleva la serotonina y la noradrenalina sinápticas. El uso conjunto: síndrome serotoninérgico (alerta de seguridad FDA 2011, casos mortales descritos).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La ficha técnica de duloxetina (AEMPS) indica que linezolid no se debe administrar a pacientes en tratamiento con duloxetina. La asociación no se prescribe. Suspender la duloxetina al menos 5 días antes de iniciar linezolid. Para antibioterapia urgente: vancomicina, daptomicina o ceftarolina según antibiograma.

Mecanismo

Reducción aditiva del umbral convulsivo más elevación de la noradrenalina sináptica (el bupropión es inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina; la duloxetina es IRSN). Pueden aparecer taquicardia e hipertensión.

Síntomas

Taquicardia, hipertensión, temblor, agitación. Pueden aparecer convulsiones, sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Manejo

La asociación es posible para potenciar el efecto antidepresivo con seguimiento estrecho de tensión y pulso. Limitar bupropión a 300 mg y duloxetina a 60 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

ISRS + IRSN: la carga serotoninérgica aumenta y crece el riesgo de síndrome serotoninérgico. La duloxetina también prolonga el QT a dosis altas, sumándose al efecto QT del citalopram.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 2 semanas de lavado. Como monoterapia alternativa: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

ISRS + IRSN: la carga serotoninérgica aumenta y crece el riesgo de síndrome serotoninérgico. La combinación no tiene justificación terapéutica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación, mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La fluoxetina es un inhibidor potente de CYP2D6; la duloxetina se metaboliza de forma menor por CYP2D6. Carga serotoninérgica aditiva con la dosificación doble ISRS/IRSN.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de fluoxetina a duloxetina, mantener 5 semanas de lavado (por la norfluoxetina); de duloxetina a fluoxetina, 1 semana.

Mecanismo

Mirtazapina + IRSN: potenciación en depresión resistente («California rocket fuel»). El síndrome serotoninérgico es raro, pero posible con dosis altas.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: mirtazapina 15–30 mg, duloxetina 30–60 mg al día. Controlar tensión, pulso y estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

ISRS (sertralina) + IRSN (duloxetina): carga serotoninérgica aditiva, riesgo de síndrome serotoninérgico sin justificación terapéutica.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación, mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

IRSN doble: duplicación del mismo efecto farmacológico sin beneficio terapéutico. Riesgo de síndrome serotoninérgico, hipertensión y taquicardia.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Elegir uno: venlafaxina para depresión o trastorno de ansiedad generalizada; duloxetina para síndromes dolorosos (neuropatía diabética, fibromialgia). Al cambiar, mantener 1 semana de lavado.

Mecanismo

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria. Con warfarina, el riesgo de hemorragia digestiva alta se duplica aproximadamente.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La asociación es aceptable con control de la coagulación. El INR se controla con más frecuencia de lo habitual al iniciar y al suspender la duloxetina, hasta que se estabilice. Se explica al paciente que debe consultar si aparecen hematomas sin traumatismo, sangrado de encías, heces negras o sangre en la orina. El riesgo de sangrado aumenta más si se añaden AINE o ácido acetilsalicílico, y la ficha de la duloxetina pide precaución en ese caso.

Mecanismo

La duloxetina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las plaquetas liberan serotonina cuando detienen un sangrado, por lo que estos antidepresivos aumentan el riesgo de hemorragia, también digestiva alta. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Según la ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), el AAS puede potenciar el riesgo de hemorragia durante el tratamiento con duloxetina.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La asociación se admite con precaución: las fichas técnicas de la duloxetina, la española y la europea, piden precaución en pacientes que toman medicamentos que afectan la función plaquetaria y nombran el ácido acetilsalicílico (AAS). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide informar al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando la duloxetina se combina con AAS (ficha de la duloxetina de la FDA). Se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: hematomas sin traumatismo, epistaxis, heces negras y vómitos con sangre. Ante heces negras, vómitos con sangre u otro signo de hemorragia gástrica, se interrumpe el AAS y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg).

Mecanismo

Depresión central aditiva. La duloxetina es inhibidor débil de CYP2D6 sin efecto sobre CYP3A4: no hay interacción farmacocinética con alprazolam.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima. En pacientes con ansiedad y dolor crónico (neuropatía, fibromialgia), la combinación es razonable, pero en tratamiento prolongado evaluar la posibilidad de retirar la benzodiazepina con TCC. En personas mayores se evita: riesgo de caídas.

Mecanismo

La duloxetina se metaboliza por las enzimas CYP1A2 y CYP2D6 (ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La amiodarona y su metabolito desetilamiodarona inhiben ambas enzimas (ficha técnica de la amiodarona), así que la concentración de duloxetina puede subir. La amiodarona no figura como inhibidor potente de CYP1A2: la contraindicación de la duloxetina se limita a fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino (ficha técnica de la duloxetina). La duloxetina no prolonga el intervalo QT, ni siquiera a dosis 2,7–3,3 veces superiores a la máxima (ficha de la duloxetina, FDA).

Síntomas

La asociación puede intensificar los efectos adversos habituales de la duloxetina: náuseas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia y mareo (ficha técnica de la duloxetina). La duloxetina puede elevar la tensión arterial, hasta crisis hipertensivas en pacientes con hipertensión previa (ficha técnica de la duloxetina). En sobredosis de duloxetina se han descrito somnolencia, convulsiones, vómitos, taquicardia, síndrome serotoninérgico y coma (ficha técnica de la duloxetina).

Manejo

La asociación es aceptable con vigilancia: la ficha técnica de la duloxetina pide precaución cuando se usa con medicamentos que pueden alterar su metabolismo (ficha técnica de la duloxetina). En pacientes con trastornos cardiacos se controla la tensión arterial, sobre todo durante el primer mes de tratamiento con duloxetina, y ante un aumento sostenido se reduce la dosis de duloxetina o se retira de forma gradual (ficha técnica de la duloxetina). Las interacciones de la amiodarona pueden persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La asociación actúa por dos vías. Cinética: la duloxetina es un inhibidor moderado de la CYP2D6, enzima que metaboliza la amitriptilina (fichas de ambos). Con otro tricíclico, la desipramina, la duloxetina triplicó el AUC (ficha técnica de la duloxetina). Serotonina: ambos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, y la asociación eleva el riesgo de síndrome serotoninérgico (fichas de ambos).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, coma, taquicardia, presión arterial lábil, fiebre, hiperreflexia, incoordinación, náuseas, vómitos y diarrea. En su forma más grave se parece al síndrome neuroléptico maligno, con fiebre y rigidez muscular (ficha técnica de la duloxetina). Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, mareo al ponerse de pie y, con concentraciones altas, arritmias y prolongación del QT (ficha técnica de la amitriptilina).

Manejo

La asociación se usa con precaución (fichas de ambos). Se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico al inicio y tras cada aumento de dosis. Las fichas de la FDA de ambos exigen, si aparece, suspender de inmediato los dos fármacos e iniciar tratamiento sintomático. Puede ser necesario vigilar la concentración plasmática de amitriptilina y reducir su dosis (ficha de la FDA de la duloxetina). La presión arterial se mide antes de iniciar la duloxetina y de forma periódica durante el tratamiento, y con hipertensión no controlada la duloxetina no se inicia (fichas de la duloxetina). La amitriptilina se usa con precaución en bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada y con fármacos que prolongan el QT; las alteraciones del potasio y del magnesio aumentan el riesgo de arritmias (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

La duloxetina (IRSN) altera de forma moderada la hemostasia primaria al inhibir la recaptación plaquetaria de serotonina. Aditiva con apixabán, eleva el riesgo de sangrado digestivo.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas, hematuria. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y enfermedad renal crónica.

Manejo

La asociación se admite. En mayores de 65 años o con antecedente de úlcera péptica: pantoprazol 20 mg/día. En tratamiento prolongado, alternativas antidepresivas sin efecto plaquetario: mirtazapina, agomelatina.

Mecanismo

Las fichas del metronidazol y de la duloxetina no se mencionan entre sí, ni las fichas técnicas españolas ni las de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA). No se describe ninguna vía cinética: la duloxetina se elimina por el CYP1A2 y el CYP2D6 (ficha técnica de la duloxetina) y no inhibe el CYP2C9 ni el CYP3A (ficha de la FDA de la duloxetina), mientras que la ficha técnica del metronidazol recoge interacciones con warfarina, litio, ciclosporina, fenitoína, 5-fluorouracilo y busulfán, pero ninguna con antidepresivos. La eliminación del propio metronidazol se enlentece con inhibidores de las enzimas microsomales hepáticas como la cimetidina (ficha de la FDA del metronidazol), y la duloxetina no es uno de ellos. Los documentos no atribuyen al metronidazol actividad serotoninérgica, y la advertencia de la ficha del metronidazol sobre la prolongación del QT con fármacos que prolongan el QT no se aplica a la duloxetina. En la ficha técnica de la duloxetina aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), el intervalo QT corregido de los pacientes tratados con duloxetina no difirió del de placebo, y en la ficha de la FDA de la duloxetina no se detectó prolongación del QT ni siquiera con dosis superiores a la máxima. El único punto en común es el hígado: la duloxetina ha causado elevaciones graves de las enzimas hepáticas, hepatitis e ictericia, y su ficha pide precaución con otros medicamentos que se asocien con daño hepático (ficha técnica de la duloxetina, EMA). La ficha técnica del metronidazol recoge entre sus reacciones adversas aumento de enzimas hepáticas, hepatitis colestásica o mixta, daño hepatocelular y casos de fallo hepático, y describe una hepatotoxicidad rápida, a veces mortal, en el síndrome de Cockayne.

Síntomas

Los documentos no describen síntomas propios de la interacción. Se vigilan los signos de daño hepático que cada ficha recoge para su propio fármaco: dolor abdominal, hepatomegalia, elevación de transaminasas, ictericia (ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA, y ficha técnica de la duloxetina de la Agencia Europea de Medicamentos, EMA), aumento de enzimas hepáticas y hepatitis con ictericia (ficha técnica del metronidazol, sección 4.8). En el síndrome de Cockayne, el fallo hepático con metronidazol ha aparecido ya a los 2 días del inicio del tratamiento (ficha de la FDA del metronidazol).

Manejo

Según los documentos, ninguno de los dos fármacos necesita ajuste de dosis por el otro: las fichas del metronidazol y de la duloxetina no mencionan la pareja ni describen interacción cinética. La única precaución se refiere al hígado: la duloxetina se emplea con precaución en pacientes tratados con otros medicamentos que se asocien con daño hepático (ficha técnica de la duloxetina aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos, EMA), y la propia ficha técnica del metronidazol lo sitúa entre esos medicamentos (sección 4.8). Por eso, durante el tratamiento conjunto se vigilan los signos de daño hepático y, si aparece ictericia u otros signos de disfunción hepática clínicamente significativa, se suspende la duloxetina y no se reanuda salvo que se establezca otra causa (ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). En el síndrome de Cockayne el metronidazol está contraindicado (ficha de la FDA del metronidazol); la ficha técnica española del metronidazol solo lo admite cuando el beneficio supera al riesgo y no hay alternativa, con pruebas de función hepática antes, durante y después del tratamiento y retirada si los valores se elevan de forma marcada. La duloxetina está contraindicada en la enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática (ficha técnica de la duloxetina, EMA), y esa restricción se aplica con independencia del metronidazol. No se necesita electrocardiograma por la asociación: según sus propias fichas, la duloxetina no prolonga el intervalo QT.

Mecanismo

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). El tramadol también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, así que juntos suman efecto serotoninérgico y elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico. El tramadol baja el umbral convulsivo, y con un IRSN este riesgo aumenta (ficha técnica del tramadol). También hay una parte cinética: la duloxetina es un inhibidor moderado de la CYP2D6 (ficha técnica de la duloxetina), y el tramadol necesita esta enzima para formar el metabolito que aporta la mayor parte de la analgesia. Se forma menos metabolito activo y sube la concentración del propio tramadol (ficha de la FDA del tramadol).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, tensión arterial lábil y fiebre. Digestivas: náuseas, vómitos y diarrea. Con esta asociación pueden aparecer convulsiones. Si se forma menos metabolito activo del tramadol, la analgesia es más débil de lo esperado.

Manejo

La asociación se utiliza si está clínicamente justificada (fichas técnicas de ambos). En un paciente con depresión, la ficha de la FDA del tramadol aconseja valorar primero un analgésico no opioide. La dosis diaria de tramadol no supera los 400 mg, porque por encima aumenta el riesgo de convulsiones. Con epilepsia no controlada el tramadol está contraindicado; con epilepsia controlada se usa solo si las circunstancias lo requieren (ficha técnica del tramadol). Al inicio del tratamiento conjunto y tras cada aumento de dosis se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico. Si aparecen, se suspenden de inmediato el tramadol y la duloxetina y se inicia tratamiento sintomático (fichas de la FDA de ambos). La presión arterial se mide antes de iniciar la duloxetina y de forma periódica durante el tratamiento, y con hipertensión no controlada la duloxetina no se inicia (fichas de la duloxetina). Si se retira la duloxetina y se mantiene el tramadol, se forma más metabolito activo: se valora bajar la dosis de tramadol y se vigilan la somnolencia y la respiración (ficha de la FDA del tramadol).