Duloxetina × Metronidazol

Las fichas del metronidazol y de la duloxetina no se mencionan entre sí, ni las fichas técnicas españolas ni las de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA). No se describe ninguna vía cinética: la duloxetina se elimina por el CYP1A2 y el CYP2D6 (ficha técnica de la duloxetina) y no inhibe el CYP2C9 ni el CYP3A (ficha de la FDA de la duloxetina), mientras que la ficha técnica del metronidazol recoge interacciones con warfarina, litio, ciclosporina, fenitoína, 5-fluorouracilo y busulfán, pero ninguna con antidepresivos. La eliminación del propio metronidazol se enlentece con inhibidores de las enzimas microsomales hepáticas como la cimetidina (ficha de la FDA del metronidazol), y la duloxetina no es uno de ellos. Los documentos no atribuyen al metronidazol actividad serotoninérgica, y la advertencia de la ficha del metronidazol sobre la prolongación del QT con fármacos que prolongan el QT no se aplica a la duloxetina. En la ficha técnica de la duloxetina aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), el intervalo QT corregido de los pacientes tratados con duloxetina no difirió del de placebo, y en la ficha de la FDA de la duloxetina no se detectó prolongación del QT ni siquiera con dosis superiores a la máxima. El único punto en común es el hígado: la duloxetina ha causado elevaciones graves de las enzimas hepáticas, hepatitis e ictericia, y su ficha pide precaución con otros medicamentos que se asocien con daño hepático (ficha técnica de la duloxetina, EMA). La ficha técnica del metronidazol recoge entre sus reacciones adversas aumento de enzimas hepáticas, hepatitis colestásica o mixta, daño hepatocelular y casos de fallo hepático, y describe una hepatotoxicidad rápida, a veces mortal, en el síndrome de Cockayne.

Los documentos no describen síntomas propios de la interacción. Se vigilan los signos de daño hepático que cada ficha recoge para su propio fármaco: dolor abdominal, hepatomegalia, elevación de transaminasas, ictericia (ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA, y ficha técnica de la duloxetina de la Agencia Europea de Medicamentos, EMA), aumento de enzimas hepáticas y hepatitis con ictericia (ficha técnica del metronidazol, sección 4.8). En el síndrome de Cockayne, el fallo hepático con metronidazol ha aparecido ya a los 2 días del inicio del tratamiento (ficha de la FDA del metronidazol).

Según los documentos, ninguno de los dos fármacos necesita ajuste de dosis por el otro: las fichas del metronidazol y de la duloxetina no mencionan la pareja ni describen interacción cinética. La única precaución se refiere al hígado: la duloxetina se emplea con precaución en pacientes tratados con otros medicamentos que se asocien con daño hepático (ficha técnica de la duloxetina aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos, EMA), y la propia ficha técnica del metronidazol lo sitúa entre esos medicamentos (sección 4.8). Por eso, durante el tratamiento conjunto se vigilan los signos de daño hepático y, si aparece ictericia u otros signos de disfunción hepática clínicamente significativa, se suspende la duloxetina y no se reanuda salvo que se establezca otra causa (ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). En el síndrome de Cockayne el metronidazol está contraindicado (ficha de la FDA del metronidazol); la ficha técnica española del metronidazol solo lo admite cuando el beneficio supera al riesgo y no hay alternativa, con pruebas de función hepática antes, durante y después del tratamiento y retirada si los valores se elevan de forma marcada. La duloxetina está contraindicada en la enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática (ficha técnica de la duloxetina, EMA), y esa restricción se aplica con independencia del metronidazol. No se necesita electrocardiograma por la asociación: según sus propias fichas, la duloxetina no prolonga el intervalo QT.