Duloxetina × Tramadol

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). El tramadol también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, así que juntos suman efecto serotoninérgico y elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico. El tramadol baja el umbral convulsivo, y con un IRSN este riesgo aumenta (ficha técnica del tramadol). También hay una parte cinética: la duloxetina es un inhibidor moderado de la CYP2D6 (ficha técnica de la duloxetina), y el tramadol necesita esta enzima para formar el metabolito que aporta la mayor parte de la analgesia. Se forma menos metabolito activo y sube la concentración del propio tramadol (ficha de la FDA del tramadol).

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, tensión arterial lábil y fiebre. Digestivas: náuseas, vómitos y diarrea. Con esta asociación pueden aparecer convulsiones. Si se forma menos metabolito activo del tramadol, la analgesia es más débil de lo esperado.

La asociación se utiliza si está clínicamente justificada (fichas técnicas de ambos). En un paciente con depresión, la ficha de la FDA del tramadol aconseja valorar primero un analgésico no opioide. La dosis diaria de tramadol no supera los 400 mg, porque por encima aumenta el riesgo de convulsiones. Con epilepsia no controlada el tramadol está contraindicado; con epilepsia controlada se usa solo si las circunstancias lo requieren (ficha técnica del tramadol). Al inicio del tratamiento conjunto y tras cada aumento de dosis se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico. Si aparecen, se suspenden de inmediato el tramadol y la duloxetina y se inicia tratamiento sintomático (fichas de la FDA de ambos). La presión arterial se mide antes de iniciar la duloxetina y de forma periódica durante el tratamiento, y con hipertensión no controlada la duloxetina no se inicia (fichas de la duloxetina). Si se retira la duloxetina y se mantiene el tramadol, se forma más metabolito activo: se valora bajar la dosis de tramadol y se vigilan la somnolencia y la respiración (ficha de la FDA del tramadol).