Selegilina

Mecanismo

La selegilina inhibe de forma selectiva la monoaminooxidasa de tipo B (MAO-B), la enzima responsable principal de la degradación de la dopamina en el cerebro (ficha técnica de la selegilina). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la selegilina para la enfermedad de Parkinson añade que esta inhibición es irreversible, que la selectividad por la MAO-B puede no ser completa ni siquiera a la dosis recomendada y que se pierde por encima de ella (ficha técnica de la selegilina: por encima de 10 mg al día). La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina en las terminaciones nerviosas (ficha técnica de la amitriptilina). Con la degradación frenada y la recaptación bloqueada, la serotonina se acumula en la sinapsis. La ficha técnica de la selegilina describe toxicidad grave del sistema nervioso central, un síndrome serotoninérgico, a veces con hipertensión, hipotensión y diaforesis, en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos y selegilina, y por ello contraindica la asociación. La ficha de la FDA de la amitriptilina recoge crisis hiperpiréticas, convulsiones graves y muertes en pacientes que recibían un antidepresivo tricíclico junto con un inhibidor de la MAO.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, alucinaciones, delirio hasta el coma, temblor, mioclonías, rigidez muscular, hiperreflexia, incoordinación, hipertermia, taquicardia, tensión arterial lábil, diaforesis, náuseas, vómitos, diarrea (fichas técnicas de la amitriptilina y de la selegilina). Con antidepresivos tricíclicos, la ficha técnica de la selegilina describe toxicidad grave del sistema nervioso central con hipertensión o hipotensión y diaforesis. La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la amitriptilina advierte de crisis hiperpiréticas, convulsiones graves y muertes cuando se toman a la vez un antidepresivo tricíclico y un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO).

Manejo

La asociación está contraindicada. La ficha técnica de la selegilina la prohíbe con antidepresivos tricíclicos (secciones 4.3 y 4.5), la ficha técnica de la amitriptilina la prohíbe con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y nombra a la selegilina (secciones 4.3 y 4.5), y la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la amitriptilina prohíbe los inhibidores de la MAO como clase. No se administran juntos a ninguna dosis ni durante ningún periodo. Al pasar de selegilina a amitriptilina se dejan al menos 14 días desde la última dosis de selegilina (ficha de la FDA de la amitriptilina; ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson) y se inicia la amitriptilina con cautela, con aumentos graduales de dosis (ficha de la FDA de la amitriptilina). Al pasar de amitriptilina a selegilina se dejan 14 días desde la suspensión de la amitriptilina (ficha técnica de la amitriptilina). Si el paciente ya toma ambos, se suspenden los dos de inmediato ante los primeros signos de síndrome serotoninérgico y se inicia tratamiento de soporte (ficha de la FDA de la amitriptilina); la ficha técnica de la amitriptilina pide reducir la dosis o interrumpir el tratamiento según la gravedad cuando se sospecha el síndrome. La ficha de la FDA del parche de selegilina solo nombra clomipramina e imipramina entre los tricíclicos, pero las fichas de la selegilina oral y de la amitriptilina prohíben toda la clase.

Mecanismo

La selegilina inhibe de forma selectiva la monoaminooxidasa de tipo B (MAO-B), la enzima responsable principal de la degradación de la dopamina en el cerebro (ficha técnica de la selegilina). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la selegilina para la enfermedad de Parkinson añade que esta inhibición es irreversible, que la selectividad por la MAO-B puede no ser completa ni siquiera a la dosis recomendada y que se pierde por encima de ella (ficha técnica de la selegilina: por encima de 10 mg al día). La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), y tanto ella como su metabolito activo, la norfluoxetina, tienen una semivida de eliminación muy larga (fichas técnicas de la selegilina y de la fluoxetina). Con la degradación de la serotonina frenada y la recaptación bloqueada, la serotonina se acumula en la sinapsis, y la ficha técnica de la selegilina contraindica la asociación con ISRS por el riesgo de síndrome serotoninérgico y nombra a la fluoxetina. La ficha de la FDA del parche de selegilina recoge toxicidad grave, a veces mortal, del sistema nervioso central al combinar IMAO no selectivos con fármacos serotoninérgicos, y la ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson recoge casos mortales y no mortales de síndrome serotoninérgico en pacientes tratados con antidepresivos junto con selegilina. Como la fluoxetina se elimina muy despacio, el riesgo persiste durante semanas tras su suspensión, y por eso los documentos exigen 5 semanas de intervalo antes de iniciar la selegilina.

Síntomas

La ficha técnica de la selegilina enumera, para la asociación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), confusión, hipomanía, alucinaciones y episodios maníacos, agitación, mioclono, hiperreflexia, descoordinación, tiritona, temblor, convulsión, ataxia, diaforesis, diarrea, fiebre e hipertensión, todos ellos posibles manifestaciones del síndrome serotoninérgico. La ficha técnica de la fluoxetina describe la reacción con un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) como hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de los signos vitales y cambios del estado mental, desde confusión e irritabilidad hasta agitación extrema, delirio y coma. La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) del parche de selegilina añade taquicardia, tensión arterial lábil, náuseas y vómitos.

Manejo

La asociación está contraindicada. La ficha técnica de la selegilina nombra a la fluoxetina entre los fármacos con los que no debe usarse (sección 4.3) y la prohíbe con todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (sección 4.5); la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) del parche de selegilina contraindica la fluoxetina (sección 4); la ficha de la FDA de la fluoxetina contraindica los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) destinados a tratar trastornos psiquiátricos (sección 4.1). La propia ficha técnica de la fluoxetina solo pide precaución y un seguimiento más estrecho con la selegilina, pero prevalece el documento más estricto. Al pasar de selegilina a fluoxetina se dejan al menos 14 días desde la suspensión de la selegilina (ficha técnica de la selegilina, sección 4.5; ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson; ficha de la FDA de la fluoxetina). Al pasar de fluoxetina a selegilina se dejan al menos 5 semanas desde la última dosis de fluoxetina, porque la fluoxetina y la norfluoxetina se eliminan muy despacio (ficha técnica de la selegilina, secciones 4.3 y 4.5; ficha de la FDA del parche de selegilina; ficha de la FDA de la fluoxetina), y la ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson admite un intervalo aún mayor tras un tratamiento prolongado o con dosis altas de fluoxetina. Si el paciente ya toma ambos, se suspenden los dos de inmediato ante los primeros signos de síndrome serotoninérgico y se inicia tratamiento de soporte (ficha de la FDA del parche de selegilina; ficha de la FDA de la fluoxetina); la ficha técnica de la fluoxetina admite ciproheptadina o dantroleno en esa reacción. La inhibición del CYP3A4 por la fluoxetina no obliga a reducir la dosis de selegilina: la ficha de la FDA del parche de selegilina no exige ajuste de dosis con inhibidores del CYP3A4, y en la ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson el itraconazol no modificó la farmacocinética de la selegilina.

Mecanismo

La selegilina inhibe de forma irreversible la monoaminooxidasa (MAO), la enzima que degrada las catecolaminas y la serotonina; a las dosis recomendadas actúa principalmente sobre la MAO de tipo B (MAO-B) y por encima de 10 mg al día pierde esa selectividad (ficha técnica de la selegilina; ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA] de la selegilina). En pacientes tratados con inhibidores de la MAO, dosis terapéuticas de petidina han provocado de forma ocasional reacciones imprevisibles, graves y a veces mortales, cuyo mecanismo no está claro (ficha de la FDA de la petidina). El riesgo es una excitación o una depresión aguda del sistema nervioso central, con hipertensión o hipotensión (ficha técnica de la petidina). Como la inhibición de la MAO es irreversible, el riesgo se mantiene tras suspender la selegilina hasta que se sintetiza enzima nueva. La interacción no pasa por las enzimas hepáticas: la selegilina no inhibe el CYP3A4 ni el CYP2B6 (citocromos P450 3A4 y 2B6), que metabolizan la petidina (fichas de la FDA de la selegilina y de la petidina).

Síntomas

La reacción adopta dos formas. Una se parece a la sobredosis aguda de opioides, con coma, depresión respiratoria grave, cianosis e hipotensión; la otra cursa con hiperexcitabilidad, convulsiones, taquicardia, hiperpirexia e hipertensión, a veces como síndrome serotoninérgico con agitación, hipertermia, diarrea, sudoración, temblor y alteración de la conciencia (ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA] de la petidina). En pacientes que recibieron selegilina con petidina se han descrito estupor, rigidez muscular, agitación intensa, alucinaciones y aumento de la temperatura, y también muertes; al retirar la asociación los síntomas suelen ceder en unos días (ficha de la FDA de la selegilina). El síndrome serotoninérgico suele empezar entre unas horas y unos días después de iniciar la asociación, aunque puede aparecer más tarde (ficha de la FDA de la petidina).

Manejo

La asociación está contraindicada (ficha técnica de la selegilina, secciones 4.3 y 4.5; ficha técnica de la petidina, secciones 4.3 y 4.5; fichas de la selegilina y de la petidina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 4). La petidina se inicia como mínimo 14 días después de la última dosis de selegilina (ficha técnica de la petidina, sección 4.3; fichas de la FDA de la selegilina y de la petidina, sección 4). Sustituir la petidina por otro opioide no evita la contraindicación: la selegilina está contraindicada con los opioides como grupo (ficha técnica de la selegilina, sección 4.3), y entre los ejemplos figuran el tramadol y la metadona (ficha de la FDA de la selegilina). Durante la anestesia general en un paciente que toma selegilina se procede con precaución, porque los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), incluida la selegilina, pueden potenciar los depresores del sistema nervioso central usados en anestesia, y se han notificado depresión respiratoria y cardiovascular transitoria, hipotensión y coma (ficha técnica de la selegilina, sección 4.4). Si se sospecha un síndrome serotoninérgico, se suspende la petidina (ficha de la FDA de la petidina); al retirar la asociación los síntomas suelen ceder en unos días (ficha de la FDA de la selegilina). En reacciones graves se han usado hidrocortisona o prednisolona por vía intravenosa, y en los casos con hipertensión e hiperpirexia se ha añadido clorpromazina intravenosa; se desconocen la utilidad y la seguridad de los fármacos que revierten la sobredosis de opioides en esta reacción (ficha de la FDA de la petidina).

Mecanismo

La selegilina inhibe de forma irreversible la monoaminooxidasa B (MAO-B), y la actividad de la enzima solo se recupera con la síntesis de enzima nueva (ficha técnica de la selegilina, sección 5.2). Tras una dosis única de 10 mg, la actividad de la MAO-B plaquetaria vuelve a la normalidad en unas 2 semanas (ficha técnica de la selegilina, sección 5.2). La pseudoefedrina contrae los vasos a través de los receptores adrenérgicos alfa-1 y, además, penetra en las fibras simpáticas y desplaza la noradrenalina de sus vesículas (ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 5.1). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), entre ellos la selegilina, aumentan la liberación de catecolaminas y pueden prolongar e intensificar los efectos vasopresores y estimulantes cardíacos de la pseudoefedrina (ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 4.5). La selegilina no se asocia con simpaticomiméticos por el riesgo de hipertensión (ficha técnica de la selegilina, sección 4.5), y por encima de la dosis recomendada de 10 mg puede perder su selectividad por la MAO-B, lo que aumenta el riesgo de hipertensión (ficha técnica de la selegilina, sección 4.4).

Síntomas

Según la ficha técnica de la pseudoefedrina, su asociación con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) puede producir hipertensión grave, hiperpirexia y cefalea (sección 4.5). Con la dosis habitual de selegilina junto con efedrina, de la que la pseudoefedrina es un estereoisómero, se ha descrito hipertensión no controlada, incluida la crisis hipertensiva (fichas de la selegilina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA]; ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 5.1). La pseudoefedrina sola, a la dosis recomendada, puede subir la presión arterial, causar taquicardia y estimular el sistema nervioso central (ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 4.4). Los signos de alarma ante los que se suspende la pseudoefedrina son hipertensión, taquicardia, palpitaciones, arritmias, náuseas y cefalea nueva o que empeora (ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 4.4).

Manejo

La asociación está contraindicada (ficha técnica de la selegilina, secciones 4.3 y 4.5; ficha técnica de la pseudoefedrina, secciones 4.3 y 4.5, que cita la selegilina entre los inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]; ficha de la pseudoefedrina sin receta de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA]). La selegilina no se asocia con ningún simpaticomimético, incluidos los descongestionantes nasales (ficha técnica de la selegilina, secciones 4.3 y 4.5). No se toma pseudoefedrina hasta que pasen 2 semanas desde la suspensión de la selegilina (ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 4.3; ficha de la FDA de la pseudoefedrina); la sección 4.5 de la ficha técnica de la pseudoefedrina da un plazo de 15 días. Se pide al paciente que informe de todos los medicamentos con y sin receta que toma o va a tomar, sobre todo de los antigripales (ficha de la FDA de la selegilina en comprimidos bucodispersables, sección 17). Al paciente que no sabe si alguno de sus medicamentos con receta es un IMAO se le aconseja comprobarlo antes de tomar pseudoefedrina (ficha de la FDA de la pseudoefedrina). Si aparecen hipertensión, taquicardia, palpitaciones, arritmias, náuseas o cefalea, se suspende la pseudoefedrina (ficha técnica de la pseudoefedrina, sección 4.4). El paciente comunica de inmediato al médico una cefalea intensa, síntomas nuevos o inusuales o una presión arterial muy alta (ficha de la FDA de la selegilina en comprimidos bucodispersables, sección 17). La dosis de selegilina en comprimidos o cápsulas no supera los 10 mg al día (ficha técnica de la selegilina, secciones 4.2 y 4.4; ficha de la FDA de la selegilina en cápsulas).

Mecanismo

La selegilina inhibe de forma irreversible la monoaminooxidasa (MAO), la enzima que degrada las catecolaminas y la serotonina; a las dosis recomendadas actúa principalmente sobre la MAO de tipo B (MAO-B) y por encima de 10 mg al día pierde esa selectividad (ficha técnica de la selegilina; ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA] de la selegilina). La sertralina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS): impide que las terminaciones nerviosas recapten la serotonina mientras la selegilina frena su degradación, de modo que la serotonina se acumula y puede aparecer un síndrome serotoninérgico (ficha técnica de la sertralina, sección 4.3; ficha de la FDA de la sertralina). Se han descrito reacciones graves incluso con la dosis habitual de selegilina de 10 mg al día junto con sertralina, fluoxetina o paroxetina, y su mecanismo no se conoce del todo (ficha de la FDA de la selegilina). En la ficha técnica de la sertralina, la selegilina figura entre los inhibidores irreversibles de la MAO, y de ello dependen los plazos para pasar de un fármaco al otro (ficha técnica de la sertralina, sección 4.5).

Síntomas

La asociación de selegilina con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, grupo al que pertenece la sertralina, puede causar confusión, hipomanía, alucinaciones y episodios maníacos, agitación, mioclono, hiperreflexia, descoordinación, tiritona, temblor, convulsión, ataxia, diaforesis, diarrea, fiebre e hipertensión, que pueden formar parte del síndrome serotoninérgico (ficha técnica de la selegilina, sección 4.5). En pacientes que empezaron sertralina poco después de suspender un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO), o a la inversa, se han notificado temblor, mioclono, diaforesis, náuseas, vómitos, rubefacción, mareos, hipertermia con rasgos de síndrome neuroléptico maligno, convulsiones y muerte (ficha técnica de la sertralina, sección 4.5). También pueden aparecer taquicardia, tensión arterial lábil, rigidez muscular, delirio y coma (ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA] de la sertralina).

Manejo

La asociación está contraindicada (ficha técnica de la selegilina, secciones 4.3 y 4.5; ficha técnica de la sertralina, secciones 4.3 y 4.5, que cita la selegilina como ejemplo; ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA] de la sertralina, sección 4 y tabla de la sección 7.1). La sertralina se inicia como mínimo 14 días después de suspender la selegilina (ficha técnica de la sertralina, sección 4.3; fichas de la FDA de la sertralina y de la selegilina). En el cambio inverso, la sertralina se suspende al menos 7 días antes de la primera dosis de selegilina (ficha técnica de la sertralina, sección 4.3). Si el paciente ya toma ambos, ante los primeros signos de síndrome serotoninérgico se suspenden de inmediato la sertralina y la selegilina y se inicia tratamiento sintomático de soporte (ficha de la FDA de la sertralina, sección 5.2).

Mecanismo

Selegilina a dosis altas pierde selectividad MAO-B e inhibe MAO-A. Riesgo de síndrome serotoninérgico con triptanes.

Síntomas

Agitación, taquicardia, hipertensión.

Manejo

La ficha técnica de selegilina (AEMPS) contraindica la combinación con triptanes por el riesgo de síndrome serotoninérgico. Para la crisis de migraña con selegilina, paracetamol o un AINE.

Mecanismo

La selegilina inhibe la monoaminooxidasa de tipo B (MAO-B) (ficha técnica de la selegilina). La ficha técnica de la selegilina advierte que por encima de la dosis recomendada de 10 mg al día puede perder su selectividad por la MAO-B, y la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la selegilina indica que la selectividad puede no ser completa ni siquiera a la dosis recomendada. El tramadol es un opioide que inhibe la recaptación de noradrenalina y potencia la liberación de serotonina (ficha técnica del tramadol). La ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson recoge reacciones graves, a veces mortales, al asociar opioides, incluido el tramadol, con IMAO, también con los inhibidores selectivos de la MAO-B. La ficha de la FDA del tramadol precisa que esta interacción se manifiesta como síndrome serotoninérgico o como toxicidad por opioides, y que los IMAO aumentan el riesgo de convulsiones con el tramadol.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, confusión, fiebre, taquicardia, presión arterial lábil, hiperreflexia, rigidez muscular, descoordinación, náuseas, vómitos, diarrea (ficha de la FDA del tramadol). Pueden aparecer convulsiones. La interacción de los IMAO con los opioides también puede manifestarse como toxicidad por opioides: depresión respiratoria hasta el coma (ficha de la FDA del tramadol).

Manejo

La asociación está contraindicada. La ficha técnica de la selegilina la prohíbe con opioides, y las fichas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la selegilina nombran el tramadol de forma expresa. Las fichas del tramadol, la española y la de la FDA, lo contraindican en pacientes tratados con IMAO o que los hayan tomado en los últimos 14 días, y la selegilina es un inhibidor de la MAO-B (ficha técnica de la selegilina). Por eso el tramadol se inicia no antes de 14 días después de retirar la selegilina (fichas del tramadol; ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson). En el cambio inverso, la ficha de la FDA de la selegilina transdérmica exige esperar tras la última dosis de tramadol un plazo de 4 a 5 semividas del fármaco y de sus metabolitos activos, aproximadamente una semana. Si el paciente ha recibido ambos fármacos, se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico y, ante la sospecha, se suspende de inmediato el tramadol (ficha de la FDA del tramadol).