Moclobemida

Mecanismo

La moclobemida inhibe la monoaminooxidasa (MAO), sobre todo la de tipo A, y frena la degradación de la noradrenalina, la dopamina y la serotonina (ficha técnica de la moclobemida, sección 5.1). El dextrometorfano, junto con fármacos que afectan al metabolismo de la serotonina, incluidos los inhibidores de la MAO, ha provocado un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal (ficha técnica del dextrometorfano, sección 4.4). Según la ficha técnica del dextrometorfano, las reacciones graves con los inhibidores de la MAO, entre ellos la moclobemida, podrían deberse también a que el hígado metaboliza más despacio el dextrometorfano (sección 4.5). La inhibición de la MAO por la moclobemida es reversible, y la semivida de la moclobemida es de unas 3 horas (ficha técnica de la moclobemida, secciones 5.1 y 5.2). Aun así, las fichas técnicas del dextrometorfano fijan un plazo de 14 días tras suspender cualquier inhibidor de la MAO, también la moclobemida (secciones 4.3 y 4.5).

Síntomas

La asociación de inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), incluida la moclobemida, con dextrometorfano ha producido un síndrome serotoninérgico con agitación, sudoración, rigidez e hipertensión (ficha técnica del dextrometorfano, sección 4.5). La ficha técnica de los comprimidos bucodispersables de dextrometorfano añade náuseas, coma, hipotensión, temblor de piernas, espasmos musculares e hiperpirexia, que pueden llevar a infarto de miocardio y muerte (sección 4.5). El síndrome serotoninérgico puede incluir cambios en el estado mental, inestabilidad autonómica, alteraciones neuromusculares y síntomas gastrointestinales (fichas técnicas del dextrometorfano y de la moclobemida, sección 4.4). La ficha técnica de la moclobemida recoge casos aislados de reacciones adversas graves del sistema nervioso central tras la administración conjunta de moclobemida y dextrometorfano (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5).

Manejo

La asociación está contraindicada (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.3, que incluye el dextrometorfano en la lista; fichas técnicas del dextrometorfano, secciones 4.3 y 4.5, que citan la moclobemida entre los inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]; ficha del dextrometorfano sin receta de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA]). No se toma dextrometorfano hasta que pasen 14 días desde la suspensión de la moclobemida (fichas técnicas del dextrometorfano, secciones 4.3 y 4.5; ficha de la FDA del dextrometorfano). Los antitusivos y antigripales pueden contener dextrometorfano, por lo que se advierte al paciente tratado con moclobemida que no los tome sin consultarlo antes, y la tos se trata con alternativas sin dextrometorfano (ficha técnica de la moclobemida, secciones 4.4 y 4.5). Al paciente que no sabe si alguno de sus medicamentos con receta es un IMAO se le aconseja comprobarlo antes de tomar dextrometorfano (ficha de la FDA del dextrometorfano). Si se sospecha un síndrome serotoninérgico, se suspende el dextrometorfano (fichas técnicas del dextrometorfano, sección 4.4) y, según la gravedad de los síntomas, se reduce la dosis de moclobemida o también se suspende (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.4). Para las convulsiones se pueden usar benzodiacepinas, y para la hipertermia por síndrome serotoninérgico, benzodiacepinas y medidas de enfriamiento externo (fichas técnicas del dextrometorfano, sección 4.9).

Mecanismo

La fluvoxamina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). La moclobemida inhibe de forma reversible la monoaminooxidasa (MAO), sobre todo la de tipo A, y frena la degradación de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina (ficha técnica de la moclobemida, sección 5.1). Los fármacos que alteran el metabolismo de la serotonina, es decir, los inhibidores de la MAO, aumentan el riesgo de un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal con los ISRS (ficha de la fluvoxamina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 5.2). La moclobemida inhibe la enzima CYP2C19 (citocromo P450 2C19) y puede aumentar la concentración plasmática de fluvoxamina (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5). A su vez, la fluvoxamina es un inhibidor potente del CYP2C19, que metaboliza en parte la moclobemida. Según la ficha técnica de la moclobemida, en general estos cambios no tienen importancia terapéutica y no deberían requerir ajustes de dosis (fichas técnicas de la fluvoxamina y de la moclobemida, sección 5.2). La semivida de la fluvoxamina es de 13 a 15 horas tras una dosis única y de 17 a 22 horas con la administración repetida (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 5.2).

Síntomas

El síndrome serotoninérgico asociado a la fluvoxamina, sobre todo junto con otros fármacos serotoninérgicos, puede poner en peligro la vida: hipertermia, rigidez, mioclonías, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de las constantes vitales y cambios del estado mental como confusión, irritabilidad y agitación extrema que progresa hacia el delirio y el coma (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.4). Al asociar la moclobemida con antidepresivos, entre ellos la fluvoxamina, se han observado casos aislados de hipertermia, confusión, hiperreflexia y mioclonías (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5). También pueden aparecer alucinaciones, taquicardia, mareo, sudoración, rubefacción, temblor, descoordinación, convulsiones, náuseas, vómitos y diarrea (ficha de la fluvoxamina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 5.2).

Manejo

La asociación está contraindicada (ficha técnica de la fluvoxamina, secciones 4.3 y 4.5; ficha de la fluvoxamina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 4). La ficha técnica de la moclobemida es menos estricta e incluye la fluvoxamina entre los antidepresivos que se administran con precaución junto a la moclobemida (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5), pero prevalece el documento más estricto. Los plazos para cambiar de un fármaco a otro difieren entre documentos. La ficha técnica española de la fluvoxamina cita la moclobemida como inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (IMAO) y permite iniciar la fluvoxamina al día siguiente de suspender la moclobemida (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.3), y la ficha técnica de la moclobemida dice lo mismo de cualquier antidepresivo (sección 4.5). La ficha de la FDA exige esperar al menos 14 días tras suspender un IMAO indicado para trastornos psiquiátricos (ficha de la FDA de la fluvoxamina, secciones 2.4 y 4). En el cambio inverso, entre la última dosis de fluvoxamina y la primera de un IMAO debe pasar al menos una semana (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.3) o al menos 14 días (ficha de la FDA de la fluvoxamina, secciones 2.4 y 4). La ficha técnica de la moclobemida pide considerar la semivida del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) previo (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5). La fluvoxamina no se retira de golpe: la dosis se reduce poco a poco durante al menos una o dos semanas (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.2). Ante signos de síndrome serotoninérgico se suspenden de inmediato la fluvoxamina y los demás serotoninérgicos y se inicia tratamiento sintomático (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.4; ficha de la FDA de la fluvoxamina, sección 5.2), con vigilancia médica y hospitalización si es necesario (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5).

Mecanismo

La moclobemida inhibe de forma reversible la monoaminooxidasa (MAO), sobre todo el subtipo A, y frena la degradación de serotonina, noradrenalina y dopamina (ficha técnica de la moclobemida). El tramadol es un opioide que inhibe la recaptación de noradrenalina y potencia la liberación de serotonina (ficha técnica del tramadol). Juntos pueden causar un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal. La ficha técnica del tramadol advierte de un segundo riesgo: en pacientes tratados con IMAO antes del opioide petidina se observaron interacciones con peligro para la vida que afectaban al sistema nervioso central y a la función respiratoria y cardiovascular, y no se pueden descartar con el tramadol. La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) del tramadol añade que los IMAO aumentan el riesgo de convulsiones con el tramadol.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, confusión, fiebre, taquicardia, presión arterial lábil, hiperreflexia, mioclonías, rigidez muscular, descoordinación, náuseas, vómitos, diarrea (fichas de la moclobemida y del tramadol). Pueden aparecer convulsiones. La interacción de los IMAO con los opioides también puede manifestarse como toxicidad por opioides: depresión respiratoria hasta el coma (ficha de la FDA del tramadol).

Manejo

La asociación está contraindicada. La ficha técnica de la moclobemida la prohíbe con el tramadol de forma expresa. La ficha técnica del tramadol lo contraindica en pacientes tratados con IMAO o que los hayan tomado en los últimos 14 días, y la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) del tramadol recoge la misma prohibición de 14 días. Por eso el tramadol se inicia no antes de 14 días después de la última dosis de moclobemida (fichas del tramadol). La ficha de la FDA del tramadol tampoco permite iniciar un IMAO durante el tratamiento con tramadol. Si el paciente ha recibido ambos fármacos, se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico y, ante la sospecha, se suspende de inmediato el tramadol (ficha de la FDA del tramadol). La retirada de los medicamentos serotoninérgicos suele traer una mejoría rápida (ficha técnica del tramadol).

Mecanismo

La moclobemida inhibe de forma reversible la monoaminooxidasa A (MAO-A), la enzima que degrada la serotonina y participa en el metabolismo del zolmitriptán y de su metabolito activo N-desmetilado. Con moclobemida, el área bajo la curva (AUC) del zolmitriptán aumentó un 26% y el del metabolito activo se triplicó (ficha técnica de zolmitriptán, AEMPS, sección 4.5). El zolmitriptán es un agonista de los receptores 5-HT1B/1D y la moclobemida eleva los niveles de serotonina, por lo que se suman los efectos serotoninérgicos de ambos. La ficha técnica de moclobemida incluye los triptanes entre las combinaciones contraindicadas y la FDA contraindica el zolmitriptán con cualquier inhibidor de la MAO-A.

Síntomas

El riesgo principal es el síndrome serotoninérgico: clonus espontáneo o inducible, agitación y diaforesis, temblor e hiperreflexia, hipertonía con temperatura superior a 38 °C, confusión, oscilaciones del pulso y de la presión arterial, náuseas, vómitos y diarrea (fichas técnicas de zolmitriptán de AEMPS y FDA). Los síntomas suelen aparecer en los primeros minutos u horas tras una dosis nueva o más alta de un fármaco serotoninérgico (ficha de zolmitriptán, FDA). La mayor exposición al zolmitriptán también intensifica sus propios efectos: pesadez, presión u opresión en el pecho, la garganta y el cuello, y aumento de la presión arterial.

Manejo

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de moclobemida incluye los triptanes entre los medicamentos contraindicados y nombra el zolmitriptán de forma expresa (ficha de moclobemida, AEMPS, secciones 4.3 y 4.5), y la FDA contraindica el zolmitriptán en pacientes que toman un inhibidor de la monoaminooxidasa A (MAO-A) o que lo han tomado en las 2 semanas previas (ficha de zolmitriptán, FDA, secciones 4 y 7.2). La ficha española del zolmitriptán es más laxa: con un inhibidor de la MAO-A limita la dosis a 5 mg en 24 horas y solo prohíbe la combinación si la moclobemida supera 150 mg dos veces al día (ficha de zolmitriptán, AEMPS, secciones 4.2 y 4.5). Prevalece el documento más estricto, por lo que no se prescribe zolmitriptán a un paciente en tratamiento con moclobemida. Tras suspender la moclobemida se esperan como mínimo 2 semanas antes de administrar zolmitriptán (ficha de zolmitriptán, FDA, sección 4). Si ambos fármacos se han tomado juntos y aparecen signos de síndrome serotoninérgico, se retiran los dos medicamentos serotoninérgicos: la retirada produce una mejoría rápida y el tratamiento posterior depende de la gravedad de los síntomas (ficha de zolmitriptán, AEMPS, sección 4.4; ficha de zolmitriptán, FDA, sección 5.7).