Amitriptilina

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma: la amiodarona por su acción principal (ficha técnica de la amiodarona) y la amitriptilina, que con frecuencia prolonga el QT y ensancha el complejo QRS (ficha técnica de la amitriptilina). Juntos aumentan el riesgo de torsades de pointes. Hay un segundo mecanismo: la amiodarona inhibe la enzima CYP2D6 (ficha técnica de la amiodarona), la amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, y los inhibidores de CYP2D6 pueden aumentar de forma marcada sus concentraciones (ficha técnica de la amitriptilina). La amiodarona se elimina muy despacio, así que la interacción es posible varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

La prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) no da síntomas por sí misma. Pueden aparecer palpitaciones, mareo o síncope. La complicación grave son las torsades de pointes y otras arritmias ventriculares, en algunos casos mortales (ficha técnica de la amiodarona). La amiodarona puede causar una bradicardia marcada, sobre todo en personas mayores, y bloqueo auriculoventricular (ficha técnica de la amiodarona). El riesgo de arritmia es mayor con potasio o magnesio bajos, bradicardia relevante, insuficiencia cardiaca descompensada o cardiopatía (fichas técnicas de la amitriptilina y de la amiodarona).

Manejo

La asociación está contraindicada: una de las fichas técnicas españolas de la amiodarona la contraindica con medicamentos que prolongan el intervalo QT y nombra la amitriptilina (ficha técnica de la amiodarona). La ficha del medicamento original (Trangorex) indica que debe evitarse con antidepresivos tricíclicos (ficha técnica de la amiodarona, Trangorex), y la ficha aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), con los fármacos que prolongan el QT, entre los que nombra los antidepresivos tricíclicos (ficha de la amiodarona, FDA). La ficha de la amitriptilina la contraindica en cualquier grado de bloqueo cardiaco o trastorno del ritmo y no recomienda asociarla con fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de la amitriptilina). Antes de iniciar la amiodarona se hace un electrocardiograma (ECG) y se mide el potasio, y el ECG se vigila durante todo el tratamiento (ficha técnica de la amiodarona); el potasio, el magnesio y el calcio bajos se corrigen antes de empezar (ficha de la amiodarona, FDA). La amiodarona tarda meses en eliminarse, por lo que la interacción sigue siendo posible después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico, y los tricíclicos figuran entre los medicamentos que prolongan el QT en ambas fichas de ISRS. Su propia ficha pide precaución con los ISRS por el síndrome serotoninérgico. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones. La parte cinética es aquí más débil que con escitalopram: la ficha llama al citalopram inhibidor débil de CYP2D6 y señala que con sustratos de ese enzima, incluida la amitriptilina, no se observaron cambios clínicamente relevantes. Mandan el QT y la serotonina.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope y, en el extremo, torsade de pointes. El síndrome serotoninérgico se vigila aparte: agitación, confusión, temblor, mioclonías, sudoración, hipertermia. El riesgo de arritmia sube con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. Más allá del QT está la cinética: la amitriptilina pasa por CYP2D6 y CYP2C19, y inhibir cualquiera de esas vías sube sus concentraciones. Para estas asociaciones su ficha describe monitorizar las concentraciones plasmáticas y ajustar la dosis.

Mecanismo

El azul de metileno (cloruro de metiltioninio) inhibe la monoaminooxidasa (MAO). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la amitriptilina incluye el azul de metileno intravenoso entre los IMAO, y la ficha de la FDA del azul de metileno recoge datos de la literatura que lo describen como inhibidor reversible potente de esta enzima. La amitriptilina inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina (ficha de la FDA de la amitriptilina). Juntos pueden causar un síndrome serotoninérgico grave, a veces mortal (fichas del azul de metileno). Todas las notificaciones que indicaban la vía se refieren al azul de metileno intravenoso a 1–8 mg/kg. No hay notificaciones con comprimidos orales, inyección local en tejidos ni dosis más bajas (ficha de la FDA de la amitriptilina).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico. Cambios del estado mental: agitación, alucinaciones, delirio, coma. Signos autonómicos: taquicardia, presión arterial lábil, mareo, sudoración, rubor, fiebre. Signos neuromusculares: temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, descoordinación. Pueden aparecer convulsiones, náuseas, vómitos y diarrea. Algunos casos notificados fueron mortales (ficha de la FDA del azul de metileno). Con antidepresivos tricíclicos e IMAO tomados a la vez, la ficha de la FDA de la amitriptilina recoge crisis hiperpiréticas, convulsiones graves y muertes.

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la amitriptilina indica que no debe administrarse con IMAO ni iniciarse en un paciente que recibe azul de metileno intravenoso. Las fichas del azul de metileno de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y de la FDA piden evitarlo en pacientes tratados con fármacos que estimulan la transmisión serotoninérgica, incluidos los antidepresivos. Si un paciente con amitriptilina necesita azul de metileno, la amitriptilina se suspende antes de administrarlo (ficha de la FDA de la amitriptilina). Cuando el azul de metileno no puede evitarse, se administra la dosis más baja posible y se observa el sistema nervioso durante 4 horas (fichas del azul de metileno). Durante y después de la administración se vigilan el ECG y la presión arterial (ficha del azul de metileno, EMA). Si aparecen signos de síndrome serotoninérgico, se suspenden el azul de metileno y la amitriptilina y se inicia tratamiento de soporte (fichas de la FDA de ambos fármacos). La amitriptilina se reanuda no antes de 14 días después de la última dosis de azul de metileno, con precaución y aumento gradual de la dosis, como exige la ficha de la FDA de la amitriptilina tras un IMAO.

Mecanismo

La amitriptilina (antidepresivo tricíclico) prolonga el QT. La dronedarona también lo prolonga. El efecto se suma y eleva el riesgo de arritmias ventriculares. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Multaq incluye los antidepresivos prolongadores del QT como contraindicación.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. El tricíclico se sustituye por sertralina, que apenas afecta al QT (hasta 100 mg al día), o por agomelatina. Cuando el tricíclico resulta imprescindible, conviene utilizar un antiarrítmico sin efecto sobre el QT, como un betabloqueante.

Mecanismo

La ficha técnica del escitalopram (AEMPS, secciones 4.3 y 4.5) incluye los antidepresivos tricíclicos entre los medicamentos que prolongan el intervalo QT y contraindica su administración conjunta. No hay estudios de esta combinación y no se puede excluir un efecto aditivo sobre la repolarización. Sobre el QT actúan otros dos mecanismos. Serotoninérgico: la ficha técnica de la amitriptilina pide precaución con los ISRS por el riesgo de síndrome serotoninérgico. Cinético: la amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, el escitalopram inhibe CYP2D6 y la concentración del tricíclico sube. La ficha de la amitriptilina no cita al escitalopram entre los inhibidores potentes de CYP2D6, pero la ficha estadounidense de Lexapro recoge un ensayo directo con un tricíclico: escitalopram 20 mg al día elevó la Cmax de desipramina un 40% y el AUC un 100%.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hipertermia, taquicardia. Prolongación del QT en el ECG hasta torsade de pointes. La ficha de la amitriptilina señala como situaciones vulnerables la bradicardia marcada, la insuficiencia cardiaca descompensada y las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia). A medida que sube la concentración de amitriptilina se acentúan sus efectos dosis-dependientes: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión ortostática y confusión en personas mayores.

Manejo

La ficha técnica del escitalopram clasifica la combinación como contraindicada, de modo que no se resuelve con ECG ni con ajuste de dosis, de los dos fármacos queda uno. Cuando el tricíclico ya se administra junto a un inhibidor de CYP2D6, la ficha de la amitriptilina describe monitorizar sus concentraciones plasmáticas y ajustar la dosis. Los dos reguladores no coinciden. La ficha de la FDA se queda en precaución y seguimiento, la ficha técnica de la AEMPS clasifica la asociación como contraindicada, y la gravedad de esta ficha sigue el documento europeo, más estricto. En el dolor neuropático, NICE CG173 sitúa en primera línea cuatro fármacos – amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina –, así que al retirar la amitriptilina quedan tres. La duloxetina también es serotoninérgica.

Mecanismo

La amitriptilina, antidepresivo tricíclico, frena la recaptación de serotonina y noradrenalina. El linezolid actúa como inhibidor reversible de la MAO. Al sumar ambas acciones, las monoaminas sinápticas se acumulan y surge un riesgo elevado de síndrome serotoninérgico y crisis hipertensiva.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico con agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia y midriasis. Se añaden manifestaciones autonómicas: sudoración profusa, taquicardia, hipertensión y fiebre por encima de 38,5 °C. Las formas graves cursan con convulsiones, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y desenlace fatal. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas de iniciar la asociación.

Manejo

No conviene asociar estos fármacos. La amitriptilina se retira entre 1 y 2 semanas antes del linezolid. Cuando el antibiótico no admite demora, el paciente pasa a mianserina o agomelatina, antidepresivos sin perfil serotoninérgico marcado. Como antibioterapia alternativa pueden plantearse vancomicina o daptomicina.

Mecanismo

La selegilina inhibe de forma selectiva la monoaminooxidasa de tipo B (MAO-B), la enzima responsable principal de la degradación de la dopamina en el cerebro (ficha técnica de la selegilina). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la selegilina para la enfermedad de Parkinson añade que esta inhibición es irreversible, que la selectividad por la MAO-B puede no ser completa ni siquiera a la dosis recomendada y que se pierde por encima de ella (ficha técnica de la selegilina: por encima de 10 mg al día). La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina en las terminaciones nerviosas (ficha técnica de la amitriptilina). Con la degradación frenada y la recaptación bloqueada, la serotonina se acumula en la sinapsis. La ficha técnica de la selegilina describe toxicidad grave del sistema nervioso central, un síndrome serotoninérgico, a veces con hipertensión, hipotensión y diaforesis, en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos y selegilina, y por ello contraindica la asociación. La ficha de la FDA de la amitriptilina recoge crisis hiperpiréticas, convulsiones graves y muertes en pacientes que recibían un antidepresivo tricíclico junto con un inhibidor de la MAO.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, alucinaciones, delirio hasta el coma, temblor, mioclonías, rigidez muscular, hiperreflexia, incoordinación, hipertermia, taquicardia, tensión arterial lábil, diaforesis, náuseas, vómitos, diarrea (fichas técnicas de la amitriptilina y de la selegilina). Con antidepresivos tricíclicos, la ficha técnica de la selegilina describe toxicidad grave del sistema nervioso central con hipertensión o hipotensión y diaforesis. La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la amitriptilina advierte de crisis hiperpiréticas, convulsiones graves y muertes cuando se toman a la vez un antidepresivo tricíclico y un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO).

Manejo

La asociación está contraindicada. La ficha técnica de la selegilina la prohíbe con antidepresivos tricíclicos (secciones 4.3 y 4.5), la ficha técnica de la amitriptilina la prohíbe con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y nombra a la selegilina (secciones 4.3 y 4.5), y la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de la amitriptilina prohíbe los inhibidores de la MAO como clase. No se administran juntos a ninguna dosis ni durante ningún periodo. Al pasar de selegilina a amitriptilina se dejan al menos 14 días desde la última dosis de selegilina (ficha de la FDA de la amitriptilina; ficha de la FDA de la selegilina para la enfermedad de Parkinson) y se inicia la amitriptilina con cautela, con aumentos graduales de dosis (ficha de la FDA de la amitriptilina). Al pasar de amitriptilina a selegilina se dejan 14 días desde la suspensión de la amitriptilina (ficha técnica de la amitriptilina). Si el paciente ya toma ambos, se suspenden los dos de inmediato ante los primeros signos de síndrome serotoninérgico y se inicia tratamiento de soporte (ficha de la FDA de la amitriptilina); la ficha técnica de la amitriptilina pide reducir la dosis o interrumpir el tratamiento según la gravedad cuando se sospecha el síndrome. La ficha de la FDA del parche de selegilina solo nombra clomipramina e imipramina entre los tricíclicos, pero las fichas de la selegilina oral y de la amitriptilina prohíben toda la clase.

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC, sedación y efecto anticolinérgico. En personas mayores: riesgo elevado de delirio y caídas.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, ataxia, confusión (sobre todo en personas mayores). Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria (efecto anticolinérgico).

Manejo

Conviene evitar la asociación en personas mayores. Si es necesaria, dosis mínima eficaz de ambos en ciclo corto. Como ansiolítico alternativo al combinar un ATC: hidroxizina o gabapentinoides.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La azitromicina, como otros macrólidos, prolonga la repolarización cardiaca y el intervalo QT, lo que supone un riesgo de torsades de pointes (ficha técnica de la azitromicina). Con la amitriptilina se han notificado prolongación del QT y arritmias, y su ficha técnica incluye los fármacos que prolongan el QT entre las combinaciones no recomendadas: con antidepresivos tricíclicos aumentan la probabilidad de arritmias ventriculares (ficha técnica de la amitriptilina).

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La ficha técnica de la amitriptilina incluye los fármacos que prolongan el intervalo QT entre las combinaciones no recomendadas (ficha técnica de la amitriptilina). La azitromicina se usa con precaución en pacientes que toman fármacos que prolongan el QT y en los que tienen prolongación del QT, hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia clínicamente relevante, arritmia, insuficiencia cardiaca grave o edad avanzada (ficha técnica de la azitromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide sopesar en estos pacientes el riesgo de prolongación del QT frente al beneficio de la azitromicina (ficha de la azitromicina de la FDA). La asociación se evita siempre que sea posible. Si es necesaria, se tiene en cuenta que con amitriptilina el riesgo de arritmia es mayor con bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada y alteraciones del potasio o del magnesio (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

La asociación actúa por dos vías. Cinética: el bupropión y su metabolito hidroxibupropión inhiben la CYP2D6 (ficha técnica del bupropión), enzima que metaboliza la amitriptilina. La ficha técnica de la amitriptilina cita el bupropión como inhibidor potente de la CYP2D6 que puede aumentar de forma marcada las concentraciones de los tricíclicos. Con otro tricíclico, la desipramina, el bupropión multiplicó por 2 a 5 la concentración máxima y el AUC, y la inhibición se mantuvo al menos 7 días tras la última dosis (ficha técnica del bupropión). Convulsiones: el riesgo con bupropión depende de la dosis y aumenta con fármacos que bajan el umbral convulsivo, entre ellos los antidepresivos (fichas del bupropión).

Síntomas

Convulsiones: su riesgo aumenta cuando el bupropión se combina con antidepresivos (fichas del bupropión). Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, midriasis, taquicardia y mareo al ponerse de pie. Con concentraciones altas de amitriptilina pueden aparecer arritmias, prolongación del QT e hipotensión marcada (ficha técnica de la amitriptilina). El propio bupropión puede causar insomnio y sequedad de boca (ficha técnica del bupropión).

Manejo

La asociación solo se usa si está clínicamente justificada. La ficha técnica del bupropión para dejar de fumar indica que no debe usarse en pacientes que toman antidepresivos salvo causa clínica justificada, y en ese caso debe valorarse una dosis máxima de 150 mg al día hasta el final del tratamiento. La ficha de la FDA del bupropión pide extrema precaución, dosis iniciales bajas de bupropión y aumentos graduales, sin superar 300 mg al día. Antes de empezar se evalúan en todos los pacientes los factores de riesgo de convulsiones. El bupropión está contraindicado con trastorno convulsivo actual o previo, tumor del sistema nervioso central, bulimia o anorexia nerviosa. Si aparece una convulsión, el bupropión se suspende y no se reinicia (fichas del bupropión). Si se añade bupropión a la amitriptilina, se valora reducir la dosis de amitriptilina según la respuesta y vigilar su concentración plasmática (ficha técnica de la amitriptilina). La inhibición de la enzima persiste al menos 7 días tras retirar el bupropión, lo que se tiene en cuenta al cambiar las dosis (ficha técnica del bupropión).

Mecanismo

La carbamazepina es un potente inductor del CYP3A4 y de otros sistemas enzimáticos hepáticos de fase I y fase II (ficha de la carbamazepina). Acelera el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, sus concentraciones plasmáticas bajan y la respuesta antidepresiva se debilita (ficha de la amitriptilina).

Síntomas

Reaparición de síntomas depresivos o de dolor neuropático. En la depresión: riesgo de recaída.

Manejo

Según la ficha de la carbamazepina, ajuste la dosis de amitriptilina según la respuesta clínica. Tras iniciar la carbamazepina o cambiar su dosis, vigile si reaparecen los síntomas depresivos o el dolor; si reaparecen, aumente la dosis de amitriptilina. La ficha de la FDA contempla también controlar las concentraciones plasmáticas de amitriptilina. Al suspender la carbamazepina la inducción desaparece, por lo que hay que revisar de nuevo la dosis de amitriptilina.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. El ciprofloxacino bloquea además CYP1A2 (vía metabólica de la amitriptilina). La concentración plasmática de amitriptilina aumenta.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos sin efecto QT: cefalosporina o nitrofurantoína. Como alternativa al ATC para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

La claritromicina bloquea CYP3A4 y prolonga el QT por sí misma. La concentración plasmática de amitriptilina aumenta; riesgo QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: azitromicina o doxiciclina (efecto mínimo sobre CYP3A4 y QT). Como alternativa al ATC para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Los antidepresivos tricíclicos, incluida la amitriptilina, pueden contrarrestar el efecto de los antihipertensivos de acción central como la clonidina (ficha técnica de la amitriptilina). La ficha técnica de la clonidina añade que su efecto hipotensor puede reducirse o desaparecer. La asociación también puede provocar o agravar una alteración de la regulación ortostática, con caída de la presión arterial al ponerse de pie (ficha técnica de la clonidina).

Síntomas

La presión arterial deja de estar en objetivo: las cifras en casa y en consulta son más altas que antes, y algunos pacientes presentan cefalea o mareo. Al ponerse de pie, la hipotensión ortostática puede causar mareo y debilidad (fichas técnicas de la clonidina).

Manejo

No se recomienda la asociación: la ficha técnica española de la amitriptilina incluye la clonidina entre las combinaciones no recomendadas y aconseja revisar todo el tratamiento antihipertensivo mientras se usa un antidepresivo tricíclico. Al revisarlo se tiene en cuenta que la clonidina puede dejar de bajar la presión arterial y que la alteración de la regulación ortostática puede agravarse (ficha técnica de la clonidina). La ficha de la FDA de la clonidina indica que con tricíclicos puede ser necesario aumentar la dosis de clonidina. Si se decide retirar la clonidina, no se suspende de forma brusca: la dosis se reduce de forma gradual en 2–4 días, porque la presión puede subir con rapidez. Si el paciente también toma un betabloqueante, primero se retira este de forma gradual y después la clonidina (ficha técnica de la clonidina).

Mecanismo

El fluconazol es un inhibidor moderado del CYP2C9 y del CYP3A4 y un inhibidor potente del CYP2C19 (ficha técnica del fluconazol). La amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, con participación de CYP3A4 y CYP2C9 (ficha técnica de la amitriptilina). El fluconazol aumenta las concentraciones de amitriptilina y de su metabolito nortriptilina y potencia su efecto (fichas de ambos). Los dos fármacos pueden prolongar por sí mismos el intervalo QT. El efecto inhibidor del fluconazol persiste 4 a 5 días tras suspenderlo (ficha técnica del fluconazol).

Síntomas

Aumento de los efectos adversos de la amitriptilina: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, somnolencia, taquicardia. Con esta asociación se han producido síncopes y torsade de pointes (ficha técnica de la amitriptilina). El riesgo de arritmia grave es mayor con hipopotasemia e insuficiencia cardiaca avanzada (ficha técnica del fluconazol).

Manejo

La ficha técnica de la amitriptilina incluye el fluconazol entre las combinaciones no recomendadas: aumenta las concentraciones y la toxicidad de los antidepresivos tricíclicos. Si el fluconazol es imprescindible, se miden los niveles de nortriptilina y amitriptilina al iniciar la administración conjunta y tras la primera semana, y se ajusta la dosis de amitriptilina si hace falta (ficha técnica del fluconazol). El fluconazol se administra con precaución en situaciones que predisponen a arritmias (ficha técnica del fluconazol), y la amitriptilina, en bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada o junto con otros fármacos que prolongan el intervalo QT (ficha técnica de la amitriptilina). El efecto del fluconazol dura 4 a 5 días tras la última dosis, por lo que la vigilancia no se interrumpe al suspenderlo (ficha técnica del fluconazol). La terbinafina no sirve como alternativa: la ficha de la amitriptilina la cita junto al fluconazol, porque también aumenta las concentraciones de los tricíclicos.

Mecanismo

La asociación actúa por tres vías. Cinética: la fluoxetina inhibe con potencia la CYP2D6, que metaboliza la amitriptilina, y la concentración de amitriptilina puede aumentar de forma marcada (fichas de ambos). La ficha de la FDA de la fluoxetina aporta datos de imipramina y desipramina: sus concentraciones estables subieron de 2 a 10 veces y el efecto duró 3 semanas o más tras retirar la fluoxetina. Serotonina: ambos potencian su acción y juntos elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico. Corazón y convulsiones: ambos pueden prolongar el intervalo QT, y la asociación puede aumentar el riesgo de convulsiones (fichas de ambos).

Síntomas

Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, midriasis, taquicardia, mareo al ponerse de pie y confusión. Con concentraciones altas pueden aparecer arritmias, prolongación del QT, convulsiones e hipotensión marcada (ficha técnica de la amitriptilina). Síndrome serotoninérgico según la ficha de la FDA de la fluoxetina: agitación, alucinaciones, delirio, temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, fiebre, sudoración, taquicardia, presión arterial lábil, náuseas, vómitos y diarrea.

Manejo

La asociación solo es aceptable con un ajuste cuidadoso de dosis. Mientras el paciente toma fluoxetina y durante las 5 semanas siguientes a su retirada, la amitriptilina se inicia o se ajusta en el rango terapéutico mínimo (ficha técnica de la fluoxetina). La ficha de la FDA de la fluoxetina advierte que puede ser necesario reducir la dosis del tricíclico y vigilar temporalmente su concentración plasmática, también tras una retirada reciente de la fluoxetina. Si se añade fluoxetina a la amitriptilina, se valora una dosis menor de amitriptilina y el control de su concentración (ficha técnica de la amitriptilina). Se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico al inicio y tras cada aumento de dosis; si aparecen, se suspenden ambos de inmediato y se inicia tratamiento sintomático (fichas de la FDA de ambos). En cardiopatía estable se valora un ECG antes de iniciar la fluoxetina; con factores de riesgo de prolongación del QT se valoran también ECG periódicos; ante signos de arritmia se suspende la fluoxetina (fichas de la fluoxetina). La hipopotasemia o la hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmias y se tienen en cuenta al prescribir (fichas de ambos).

Mecanismo

La amitriptilina se metaboliza en el hígado por varias enzimas, sobre todo CYP2D6 y CYP2C19, y en menor grado CYP1A2 y CYP3A4 (ficha técnica de la amitriptilina). La fluvoxamina inhibe con potencia la CYP1A2 y la CYP2C19 (ficha técnica de la fluvoxamina). La ficha de la amitriptilina indica que la fluvoxamina aumenta sus concentraciones plasmáticas, y la ficha de la FDA de la fluvoxamina describe aumentos significativos de los antidepresivos tricíclicos, entre ellos la amitriptilina. Además, ambos potencian la acción de la serotonina, por lo que la asociación eleva el riesgo de síndrome serotoninérgico (ficha técnica de la amitriptilina, ficha de la FDA de la fluvoxamina).

Síntomas

Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, midriasis, taquicardia, mareo al ponerse de pie y confusión. Con concentraciones altas pueden aparecer arritmias, prolongación del QT, convulsiones e hipotensión marcada (ficha técnica de la amitriptilina). Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, temblor, rigidez muscular, mioclonías, fiebre, sudoración, taquicardia, presión arterial lábil, náuseas, vómitos y diarrea (ficha de la FDA de la fluvoxamina, ficha técnica de la amitriptilina).

Manejo

Se evita la asociación: la ficha técnica española de la amitriptilina lo indica de forma expresa. Si aun así se usan ambos, la ficha técnica de la fluvoxamina pide valorar una reducción de la dosis de amitriptilina al iniciar la fluvoxamina, y la ficha de la FDA de la fluvoxamina, vigilar las concentraciones plasmáticas del tricíclico y reducir su dosis si es necesario. Se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico al inicio y tras cada aumento de dosis. Si aparecen, se suspenden de inmediato la amitriptilina y los demás serotoninérgicos y se inicia tratamiento sintomático (ficha de la FDA de la amitriptilina). La amitriptilina se usa con precaución en bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada y con fármacos que prolongan el QT; las alteraciones del potasio y del magnesio aumentan el riesgo de arritmias (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva y efecto anticolinérgico. Ambos fármacos son sedantes. En personas mayores con demencia se han descrito delirio grave y arritmias.

Síntomas

Somnolencia, sedación, confusión, delirio (sobre todo en mayores). Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria. Prolongación del QT en ECG con riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Conviene evitar la asociación, en especial en personas mayores. Como antipsicóticos alternativos con efecto QT mínimo: olanzapina o aripiprazol. Como antidepresivos alternativos sin efecto QT: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La amitriptilina potencia el efecto sedante de otros depresores del sistema nervioso central (ficha técnica de la amitriptilina), y la morfina con estos fármacos puede causar depresión respiratoria, hipotensión, sedación profunda o coma (ficha técnica de la morfina). El segundo mecanismo es el efecto anticolinérgico de la amitriptilina: con morfina aumenta el riesgo de estreñimiento grave, íleo paralítico y retención urinaria (ficha técnica de la morfina). El tercero es serotoninérgico: la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) advierte del síndrome serotoninérgico al combinar opioides con antidepresivos tricíclicos (ficha de la morfina de la FDA).

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, confusión, respiración lenta o superficial, hipotensión. Estreñimiento grave, distensión y dolor abdominal, retención urinaria. En personas mayores: confusión, delirio, caídas. En el síndrome serotoninérgico: cambios del estado mental, oscilaciones de la presión arterial y del pulso, sudoración, fiebre, temblor y sacudidas musculares, náuseas y diarrea.

Manejo

Las fichas técnicas de la morfina exigen administrarla en dosis reducidas y con la mayor precaución en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos (fichas técnicas de la morfina). La ficha de la morfina oral incluye los antidepresivos entre los depresores del sistema nervioso central y pide limitar la dosis y la duración del uso concomitante (ficha técnica de la morfina oral). No se recomienda la morfina con fármacos de acción anticolinérgica salvo que sea estrictamente necesario; si se asocian, se reduce la dosis del otro fármaco y se controla estrictamente al paciente (ficha técnica de la morfina inyectable). Se vigilan los signos de depresión respiratoria y sedación excesiva, retención urinaria y enlentecimiento del tránsito intestinal (fichas técnicas de la morfina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide evaluar al paciente con frecuencia, sobre todo al inicio y tras cambios de dosis, y suspender la morfina si se sospecha un síndrome serotoninérgico (ficha de la morfina de la FDA).

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La ficha técnica de la amitriptilina incluye los fármacos que prolongan el QT, entre ellos algunos antipsicóticos, entre las combinaciones no recomendadas por el riesgo de arritmias ventriculares (ficha técnica de la amitriptilina), y con la quetiapina a dosis terapéuticas se ha notificado prolongación del QT (ficha técnica de la quetiapina). El segundo mecanismo es el efecto anticolinérgico sumado: en la quetiapina lo produce su metabolito norquetiapina (ficha técnica de la quetiapina) y la amitriptilina tiene el suyo propio (ficha de la amitriptilina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos inhiben mutuamente su metabolismo, lo que puede bajar el umbral convulsivo (ficha técnica de la amitriptilina). La ficha de la quetiapina advierte también del síndrome serotoninérgico con antidepresivos tricíclicos.

Síntomas

Palpitaciones, mareo, síncope; prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) y, en casos graves, torsades de pointes. Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, taquicardia; en personas mayores, confusión, enlentecimiento psicomotor, delirio y caídas. Somnolencia y mareo al ponerse de pie. Se ha notificado hiperpirexia al combinar amitriptilina con anticolinérgicos o neurolépticos, sobre todo con calor.

Manejo

La ficha técnica de la amitriptilina incluye los fármacos que prolongan el intervalo QT entre las combinaciones no recomendadas (ficha técnica de la amitriptilina), y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica evitar la quetiapina con otros fármacos que prolongan el QT (ficha de la quetiapina de la FDA). La asociación se evita siempre que sea posible. Si es necesaria, se tienen en cuenta las situaciones en las que la ficha de la quetiapina pide especial precaución: edad avanzada, QT largo congénito, insuficiencia cardiaca, hipertrofia cardiaca, hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha técnica de la quetiapina). En personas mayores la amitriptilina se inicia a dosis bajas y se vigila de cerca (ficha de la amitriptilina de la FDA). Por el efecto anticolinérgico sumado, la quetiapina se usa con precaución en caso de retención urinaria, hipertrofia prostática, obstrucción intestinal, presión intraocular elevada o glaucoma de ángulo estrecho (ficha técnica de la quetiapina). Puede ser necesario ajustar la dosis de ambos fármacos por la inhibición mutua de su metabolismo (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

Riesgo doble. La sertralina bloquea CYP2D6 (vía metabólica de la amitriptilina) y la concentración de amitriptilina sube entre 2 y 4 veces. Además, ambos fármacos son serotoninérgicos.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico (agitación, temblor, taquicardia). Efectos anticolinérgicos de la amitriptilina (sequedad bucal, estreñimiento, confusión en mayores). Prolongación del QT.

Manejo

Si se combinan para potenciación, reducir la amitriptilina a la mitad y vigilar el ECG a las 2 semanas. Como alternativa: mirtazapina o agomelatina (sin dependencia de CYP2D6).

Mecanismo

La amitriptilina tiene marcadas propiedades anticolinérgicas (ficha técnica de amitriptilina) y la solifenacina bloquea los receptores muscarínicos y también produce efectos adversos anticolinérgicos (ficha técnica de solifenacina). Estos efectos se suman: según la ficha de amitriptilina, los antidepresivos tricíclicos pueden intensificar la acción de los anticolinérgicos sobre el ojo, el sistema nervioso central, el intestino y la vejiga, con más riesgo de íleo paralítico e hiperpirexia. La segunda vía es cardiaca: la prolongación del intervalo QT es una reacción adversa frecuente de la amitriptilina (ficha de amitriptilina) y con solifenacina se han observado prolongación del QT y torsade de pointes en pacientes con factores de riesgo (ficha de solifenacina). Las fichas no describen interacción farmacocinética: la solifenacina no inhibe las enzimas del citocromo P450 (CYP) que metabolizan la amitriptilina y es improbable que altere su aclaramiento, y ninguna ficha trata el efecto de la amitriptilina sobre la solifenacina.

Síntomas

Los efectos anticolinérgicos periféricos son sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, taquicardia y, en personas con ángulo estrecho de la cámara anterior, una crisis de glaucoma de ángulo cerrado (fichas de ambos). Las complicaciones más graves son el íleo paralítico y la hiperpirexia, sobre todo con calor, porque se suda menos (fichas de amitriptilina y de solifenacina). En el sistema nervioso central aparecen confusión, alucinaciones, somnolencia y delirio (fichas de ambos), y en personas mayores aumenta el riesgo de caídas (información de prescripción de amitriptilina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Una arritmia por prolongación del QT se manifiesta con palpitaciones o síncope, y el electrocardiograma muestra un QT alargado.

Manejo

No se recomienda la combinación: la ficha de amitriptilina indica evitar su uso con anticolinérgicos por el riesgo de íleo paralítico e hiperpirexia (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, sección 4.5). La información de prescripción de solifenacina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) no la recomienda en pacientes que toman medicamentos que prolongan el intervalo QT, y la amitriptilina es uno de ellos (ficha de amitriptilina, 4.4 y 4.8). En la enuresis nocturna infantil no se combina la amitriptilina con ningún anticolinérgico (ficha de amitriptilina, 4.4), y los comprimidos de solifenacina no se usan en niños (ficha de solifenacina, 4.2). Si aun así se prescriben ambos, se requieren supervisión estrecha y ajuste cuidadoso de las dosis, y en personas mayores la amitriptilina se inicia con dosis bajas (información de prescripción de amitriptilina, FDA). Antes de empezar se descartan las contraindicaciones de la solifenacina: retención urinaria, trastornos gastrointestinales graves, glaucoma de ángulo estrecho o riesgo de estas patologías (ficha de solifenacina, 4.3). Para el riesgo cardiaco se valoran los factores que citan ambas fichas: bradicardia marcada, insuficiencia cardiaca descompensada, potasio bajo o alto, magnesio bajo y QT largo conocido. Si aparecen confusión, alucinaciones o somnolencia, se valora reducir la dosis de solifenacina o suspenderla (información de prescripción de solifenacina, FDA). Se pide al paciente que avise si tiene estreñimiento de 3 días o más o dolor abdominal y que evite el exceso de calor (información de prescripción de solifenacina, FDA; ficha de amitriptilina). Si se suspende la solifenacina para pasar a otro fármaco con acción anticolinérgica, se deja un intervalo de aproximadamente una semana (ficha de solifenacina, 4.5).

Mecanismo

Riesgo doble. El tramadol bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina y reduce el umbral convulsivo. La amitriptilina (ATC) también bloquea ambas recaptaciones y provoca convulsiones en sobredosis. La acción conjunta supone síndrome serotoninérgico y riesgo convulsivo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico (agitación, temblor, taquicardia, hipertermia) y riesgo de convulsiones. Prolongación del QT: ambos fármacos contribuyen. En personas mayores: ataxia y riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para el dolor neuropático en pacientes con ATC, gabapentina o pregabalina. Para analgesia en pacientes con amitriptilina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona.

Mecanismo

La venlafaxina (IRSN) tiene actividad serotoninérgica y noradrenérgica; la amitriptilina (ATC) actúa igual. El uso conjunto supone riesgo aditivo de síndrome serotoninérgico, hipertensión y cardiotoxicidad.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para dolor neuropático, elegir uno: venlafaxina (IRSN) o gabapentina/pregabalina. Como alternativa para la depresión: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

El valproato bloquea débilmente el metabolismo hepático de la amitriptilina; las concentraciones del ATC pueden subir. Además: sedación aditiva.

Síntomas

Aumento de los síntomas anticolinérgicos, somnolencia, sedación. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

Si hace falta, reducir la amitriptilina un 25% al combinarlas. En personas mayores, controlar la cognición y el riesgo de caídas. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

La amitriptilina (ATC) causa hipotensión ortostática por bloqueo α1. Junto al bisoprolol: mareo al ponerse de pie. El efecto anticolinérgico puede agravar la bradicardia.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).

Manejo

La asociación se admite con dosis bajas de amitriptilina (25–50 mg). Para dolor neuropático, preferible gabapentina o pregabalina (sin bloqueo α1). Controlar la tensión de pie y sentado a la semana del inicio.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva por mecanismos distintos. El captopril (IECA) dilata los vasos; la amitriptilina bloquea los receptores α1 y reduce la respuesta compensatoria.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El ATC bloquea los receptores α1: hipotensión ortostática aditiva con carvedilol (bloqueante α/β). Además, la bradicardia aditiva y el efecto QT del amitriptilina se intensifican al bajar la FC con carvedilol.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores, no superar 25 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado, frecuencia cardíaca y ECG a las 2 semanas. Alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina. En depresión: sertralina o escitalopram (efecto cardiovascular mínimo).

Mecanismo

Efecto anticolinérgico aditivo (amitriptilina marcado, celecoxib leve). En personas mayores, la intensidad de los efectos adversos aumenta.

Síntomas

Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la acomodación, taquicardia. En personas mayores: riesgo de delirio y confusión.

Manejo

Con la asociación, revaluar la utilidad del celecoxib: en artrosis, alternativas: AINE tópicos o paracetamol hasta 2 g/día. En personas mayores se evita. Si es inevitable, limitar amitriptilina a 25 mg/día. Para el estreñimiento: fibra y aporte hídrico adecuado (1,5 L/día).

Mecanismo

Efecto anticolinérgico y sedación aditivos. La cetirizina es un antihistamínico de segunda generación con actividad central mínima, pero el efecto se suma con la amitriptilina. En personas mayores: riesgo elevado de delirio.

Síntomas

Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria (efecto anticolinérgico). Somnolencia, ataxia. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

En personas mayores, antihistamínicos alternativos con carga anticolinérgica mínima: fexofenadina o bilastina. Tomar la cetirizina durante el día, no antes de dormir. Controlar la cognición en tratamiento prolongado.

Mecanismo

Depresión aditiva del SNC y sedación. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, ataxia, confusión. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación en personas mayores. Si se necesita ansiolítico: dosis mínima eficaz de lorazepam u oxazepam (acción corta). Para dolor neuropático, alternativa a la amitriptilina: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El diltiazem es inhibidor débil de CYP2D6 y CYP3A4; el amitriptilino se metaboliza por ambos. Los niveles del ATC pueden subir y amplificar los efectos anticolinérgico, sedante y QT. La bradicardia es aditiva.

Síntomas

Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la acomodación, taquicardia. En personas mayores: riesgo de delirio y confusión. Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Con la asociación, empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores se evita: riesgo de hipotensión ortostática y arritmias. Alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina. Alternativas antihipertensivas: amlodipino o un betabloqueante sin efecto sobre CYP.

Mecanismo

La asociación actúa por dos vías. Cinética: la duloxetina es un inhibidor moderado de la CYP2D6, enzima que metaboliza la amitriptilina (fichas de ambos). Con otro tricíclico, la desipramina, la duloxetina triplicó el AUC (ficha técnica de la duloxetina). Serotonina: ambos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, y la asociación eleva el riesgo de síndrome serotoninérgico (fichas de ambos).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, coma, taquicardia, presión arterial lábil, fiebre, hiperreflexia, incoordinación, náuseas, vómitos y diarrea. En su forma más grave se parece al síndrome neuroléptico maligno, con fiebre y rigidez muscular (ficha técnica de la duloxetina). Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, mareo al ponerse de pie y, con concentraciones altas, arritmias y prolongación del QT (ficha técnica de la amitriptilina).

Manejo

La asociación se usa con precaución (fichas de ambos). Se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico al inicio y tras cada aumento de dosis. Las fichas de la FDA de ambos exigen, si aparece, suspender de inmediato los dos fármacos e iniciar tratamiento sintomático. Puede ser necesario vigilar la concentración plasmática de amitriptilina y reducir su dosis (ficha de la FDA de la duloxetina). La presión arterial se mide antes de iniciar la duloxetina y de forma periódica durante el tratamiento, y con hipertensión no controlada la duloxetina no se inicia (fichas de la duloxetina). La amitriptilina se usa con precaución en bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada y con fármacos que prolongan el QT; las alteraciones del potasio y del magnesio aumentan el riesgo de arritmias (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. El enalapril (IECA) dilata los vasos; la amitriptilina bloquea los receptores α1 y reduce la respuesta compensatoria. En personas mayores: riesgo de caídas y delirio.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina (sin bloqueo α1).

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. La amitriptilina bloquea los receptores α1 y reduce la respuesta vascular compensatoria a la hipovolemia (por el diurético).

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Aconsejar levantarse despacio. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina (sin bloqueo α1).

Mecanismo

Depresión central aditiva por mecanismos distintos. Se amplifican sedación, mareo y riesgo de caídas, sobre todo en personas mayores.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Para dolor neuropático (neuropatía diabética, neuralgia postherpética), iniciar ambos a dosis mínimas: amitriptilina 10 mg por la noche, gabapentina 100 mg tres veces al día. Titular cada 1 a 2 semanas según tolerancia. En personas mayores se evita: riesgo de caídas. Alternativas: duloxetina con tópicos (capsaicina, parche de lidocaína).

Mecanismo

Los ATC pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia (temblor, taquicardia) por su efecto anticolinérgico. Sin interacción farmacocinética directa.

Síntomas

Confusión súbita, debilidad, ataxia sin taquicardia ni sudoración previas. En personas mayores: riesgo de hipoglucemia grave sin síntomas de aviso.

Manejo

Advertir al paciente de que el ATC enmascara las señales de hipoglucemia. Controlar la glucemia con más frecuencia (4 veces al día la primera semana y después según autocontrol). En personas mayores, preferible cambiar el glibenclamida por gliclazida (menos hipoglucemias) o metformina/inhibidor de DPP-4.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. En personas mayores: riesgo de caídas y delirio con hipovolemia por el tiazídico.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado y valorar el equilibrio hidroelectrolítico. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Hipotensión ortostática y riesgo de hipopotasemia aditivos. En personas mayores: riesgo de delirio con hipovolemia por el diurético tipo tiazídico.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado, valorar potasio y sodio. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El ketoconazol bloquea CYP3A4 (una de las vías metabólicas de la amitriptilina). Las concentraciones del ATC pueden subir.

Síntomas

Aumento de los síntomas anticolinérgicos, somnolencia, taquicardia. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

En ciclos cortos de ketoconazol, reducir la amitriptilina un 25% de forma temporal. Antifúngicos alternativos sin efecto sobre CYP3A4: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. El losartán (ARA-II) dilata los vasos; la amitriptilina bloquea los receptores α1. En personas mayores: riesgo de caídas.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

La amitriptilina es sustrato de CYP2D6, igual que el metoprolol. La competencia enzimática aumenta los niveles de ambos. Además: efecto anticolinérgico aditivo cardíaco (bradicardia, prolongación del PR).

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: prolongación del PR. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y ECG a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Como betabloqueante alternativo sin dependencia de CYP2D6: bisoprolol o carvedilol. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Sedación aditiva, efecto anticolinérgico y aumento de peso. El efecto serotoninérgico de la mirtazapina (por bloqueo α2) no destaca sobre un ATC.

Síntomas

Sedación profunda, somnolencia, sequedad bucal, estreñimiento, ganancia ponderal. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación, sobre todo en personas mayores. Para potenciar en depresión resistente: mirtazapina + ISRS (sertralina, escitalopram) en lugar de un ATC. Para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva con nitroglicerina sublingual. La amitriptilina bloquea los receptores α1 y reduce la respuesta compensatoria.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

La primera dosis de nitroglicerina se toma sentado o acostado. En personas mayores: mayor vigilancia de caídas. Como antidepresivos alternativos sin bloqueo α1: sertralina o agomelatina.

Mecanismo

Similar a amitriptilino con gabapentina: depresión central aditiva. La combinación se usa ampliamente en dolor neuropático, sobre todo cuando la monoterapia es insuficiente.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.

Manejo

Para dolor neuropático, iniciar ambos a dosis mínimas: amitriptilina 10 mg por la noche, pregabalina 75 mg dos veces al día. Titular cada 1 a 2 semanas según tolerancia. En personas mayores se evita: riesgo de caídas. Alternativas: duloxetina con tópicos.

Mecanismo

Bradicardia e hipotensión ortostática aditivas. El propranolol es no selectivo (bloquea β1 y β2); el riesgo de bradicardia es mayor que con bisoprolol. Además: efecto anticolinérgico cardíaco aditivo.

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En asma o EPOC: riesgo de broncoespasmo. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y tensión a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. En asma o EPOC, preferible un betabloqueante selectivo (bisoprolol, metoprolol).

Mecanismo

El ritonavir inhibe con fuerza el CYP3A4 y, a dosis antirretrovirales plenas, probablemente también el CYP2D6 (ficha técnica del ritonavir). La amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, y en menor grado por CYP3A4 (ficha técnica de la amitriptilina). La ficha del ritonavir prevé un aumento de las concentraciones de amitriptilina, y la de la amitriptilina, una interacción clínicamente relevante con los inhibidores potentes del CYP3A4, entre los que cita el ritonavir. Ninguna de las dos indica la magnitud del aumento.

Síntomas

Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la acomodación, taquicardia. En personas mayores: riesgo de delirio y confusión. Prolongación del QT con riesgo de torsades.

Manejo

La asociación no está prohibida, pero exige vigilancia. Con ritonavir a dosis antirretrovirales plenas se vigilan de cerca los efectos terapéuticos y adversos de la amitriptilina (ficha técnica del ritonavir). Puede ser necesario reducir la dosis de amitriptilina (ficha del ritonavir de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Cuando un antidepresivo tricíclico se combina con un inhibidor potente del CYP2D6, la ficha de la amitriptilina aconseja valorar la monitorización de sus concentraciones plasmáticas y ajustar la dosis si hace falta. En bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada o tratamiento con otros fármacos que prolongan el intervalo QT, la amitriptilina se usa con precaución (ficha técnica de la amitriptilina). Al retirar el ritonavir, las concentraciones de amitriptilina pueden bajar y puede hacer falta una dosis mayor del antidepresivo (ficha de la amitriptilina de la FDA).

Mecanismo

El tacrólimus prolonga el QT; el ATC también lo hace por sí solo por un efecto tipo quinidina sobre los canales Na/K de los cardiomiocitos. Riesgo aditivo de arritmias ventriculares.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Riesgo máximo en pacientes trasplantados mayores con alteraciones electrolíticas.

Manejo

Se evita en QT previo prolongado o alteraciones electrolíticas. Para dolor neuropático, alternativas: gabapentina o pregabalina (efecto QT mínimo). En depresión: sertralina (efecto QT mínimo). Si es inevitable: ECG antes de iniciar amitriptilina y a la semana y a las 4 semanas. Mantener potasio y magnesio en la mitad superior del rango normal.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. Ambos bloquean los receptores α1: tamsulosina de forma selectiva (próstata) y amitriptilino sistémicamente. Los efectos se suman.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Con la asociación, empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores, no superar 25 mg/día. Tomar tamsulosina por la noche. Controlar tensión de pie y sentado a la semana o a las 2 semanas. Alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Hipotensión aditiva, sobre todo ortostática. El amitriptilino bloquea los receptores α1; el telmisartán es un ARA-II. Los efectos se suman.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores, no superar 25 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado a la semana o a las 2 semanas. Alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El verapamilo bloquea CYP3A4 (una de las vías metabólicas de la amitriptilina). Las concentraciones del ATC pueden subir ligeramente. Además: bradicardia y prolongación del PR aditivas.

Síntomas

Bradicardia, mareo al ponerse de pie, síncope. En el ECG: prolongación del PR. En personas mayores: riesgo de delirio.

Manejo

En personas mayores, controlar pulso y ECG a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Como antagonista del calcio alternativo sin efecto sobre el CYP: amlodipino (con el bloqueo α1 de la amitriptilina – ver pareja relacionada). Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

La amitriptilina se metaboliza por CYP2C9 (vía menor): es posible una competición débil con la warfarina. Se han descrito ascensos leves del INR al añadir un ATC.

Síntomas

Habitualmente sin cambios. En algunos pacientes: subida del INR del 10–15% a las 2 o 4 semanas tras iniciar la amitriptilina.

Manejo

Tras iniciar la amitriptilina, controlar el INR a las 2 y 4 semanas y después según pauta habitual. Si el INR supera el rango objetivo, reducir la warfarina un 5–10%. Como antidepresivos alternativos sin dependencia de CYP2C9: sertralina o agomelatina.

Mecanismo

No hay interacción directa. Hipotensión ortostática aditiva posible en personas mayores con hipovolemia: la espironolactona por diuresis y el amitriptilino por bloqueo α1.

Síntomas

Posible mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores, no superar 25 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado a la semana o a las 2 semanas. Si la hipotensión ortostática es marcada, valorar alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El levetiracetam no se metaboliza por el sistema CYP; no hay interacción farmacocinética con amitriptilino. Es posible una depresión central leve aditiva.

Síntomas

Posible sedación leve y fatiga al inicio; suelen resolverse en 1 a 2 semanas.

Manejo

No se ajustan las dosis. En epilepsia con depresión o dolor neuropático, la asociación es razonable. El amitriptilino baja el umbral convulsivo a dosis altas, por eso empezar a dosis mínimas (10 mg por la noche) y vigilar la frecuencia de crisis.