Amitriptilina × Escitalopram

La ficha técnica del escitalopram (AEMPS, secciones 4.3 y 4.5) incluye los antidepresivos tricíclicos entre los medicamentos que prolongan el intervalo QT y contraindica su administración conjunta. No hay estudios de esta combinación y no se puede excluir un efecto aditivo sobre la repolarización. Sobre el QT actúan otros dos mecanismos. Serotoninérgico: la ficha técnica de la amitriptilina pide precaución con los ISRS por el riesgo de síndrome serotoninérgico. Cinético: la amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, el escitalopram inhibe CYP2D6 y la concentración del tricíclico sube. La ficha de la amitriptilina no cita al escitalopram entre los inhibidores potentes de CYP2D6, pero la ficha estadounidense de Lexapro recoge un ensayo directo con un tricíclico: escitalopram 20 mg al día elevó la Cmax de desipramina un 40% y el AUC un 100%.

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hipertermia, taquicardia. Prolongación del QT en el ECG hasta torsade de pointes. La ficha de la amitriptilina señala como situaciones vulnerables la bradicardia marcada, la insuficiencia cardiaca descompensada y las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia). A medida que sube la concentración de amitriptilina se acentúan sus efectos dosis-dependientes: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión ortostática y confusión en personas mayores.

La ficha técnica del escitalopram clasifica la combinación como contraindicada, de modo que no se resuelve con ECG ni con ajuste de dosis, de los dos fármacos queda uno. Cuando el tricíclico ya se administra junto a un inhibidor de CYP2D6, la ficha de la amitriptilina describe monitorizar sus concentraciones plasmáticas y ajustar la dosis. Los dos reguladores no coinciden. La ficha de la FDA se queda en precaución y seguimiento, la ficha técnica de la AEMPS clasifica la asociación como contraindicada, y la gravedad de esta ficha sigue el documento europeo, más estricto. En el dolor neuropático, NICE CG173 sitúa en primera línea cuatro fármacos – amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina –, así que al retirar la amitriptilina quedan tres. La duloxetina también es serotoninérgica.