Amitriptilina × Fluoxetina

La asociación actúa por tres vías. Cinética: la fluoxetina inhibe con potencia la CYP2D6, que metaboliza la amitriptilina, y la concentración de amitriptilina puede aumentar de forma marcada (fichas de ambos). La ficha de la FDA de la fluoxetina aporta datos de imipramina y desipramina: sus concentraciones estables subieron de 2 a 10 veces y el efecto duró 3 semanas o más tras retirar la fluoxetina. Serotonina: ambos potencian su acción y juntos elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico. Corazón y convulsiones: ambos pueden prolongar el intervalo QT, y la asociación puede aumentar el riesgo de convulsiones (fichas de ambos).

Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, midriasis, taquicardia, mareo al ponerse de pie y confusión. Con concentraciones altas pueden aparecer arritmias, prolongación del QT, convulsiones e hipotensión marcada (ficha técnica de la amitriptilina). Síndrome serotoninérgico según la ficha de la FDA de la fluoxetina: agitación, alucinaciones, delirio, temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, fiebre, sudoración, taquicardia, presión arterial lábil, náuseas, vómitos y diarrea.

La asociación solo es aceptable con un ajuste cuidadoso de dosis. Mientras el paciente toma fluoxetina y durante las 5 semanas siguientes a su retirada, la amitriptilina se inicia o se ajusta en el rango terapéutico mínimo (ficha técnica de la fluoxetina). La ficha de la FDA de la fluoxetina advierte que puede ser necesario reducir la dosis del tricíclico y vigilar temporalmente su concentración plasmática, también tras una retirada reciente de la fluoxetina. Si se añade fluoxetina a la amitriptilina, se valora una dosis menor de amitriptilina y el control de su concentración (ficha técnica de la amitriptilina). Se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico al inicio y tras cada aumento de dosis; si aparecen, se suspenden ambos de inmediato y se inicia tratamiento sintomático (fichas de la FDA de ambos). En cardiopatía estable se valora un ECG antes de iniciar la fluoxetina; con factores de riesgo de prolongación del QT se valoran también ECG periódicos; ante signos de arritmia se suspende la fluoxetina (fichas de la fluoxetina). La hipopotasemia o la hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmias y se tienen en cuenta al prescribir (fichas de ambos).